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本文的目的是从外科手术的角度探讨常见的食管、胃和减肥手术后的重要的放射学特征。了解中空内脏的影像学表现，对于任何级别的放射科医师都是必不可少的。快速识别术后解剖结构的改变的能力，对准确有效地解释常规影像学研究和诊断术后并发症至关重要。 在临床工作中，消化道手术的患者，是最常见的；对于影像学医生，了解这些手术的术后解剖很重要，因为影像学诊断结果，可能会影响患者的护理和病程。许多患者在手术后的生命周期中会经历多个体检，使得对每个程序的理解至关重要。 对经历过手术的患者的评估可以用各种成像方式完成。由于可获得性和易于解释，最常用CT进行紧急评估。虽然紧急术后评估通常不与其他胃肠成像方式进行--例如透视检查，但这些研究的非必要迹象要求放射科医师对先前进行的胃肠手术有透彻的了解，因为放射学解释可以改变。本文的目的是按顺序探索食道，胃和减肥手术的常用程序。通过图表和相应的成像来探讨良性和恶性疾病的过程。 食道和胃部手术 食管内翻拔脱术transhiatalesophagectomy 需要左颈和上中线切口进行经食管切除术。腹部上中线切口用于剥离胃和食道，通过盲手动操作[1]，加宽食道裂孔，使管状胃通过后纵隔，并进行颈部食管胃吻合术，胃在锁骨水平与颈部食管吻合[2]。如果发生术后吻合口漏，使用通过经鼻方法制作的颈部吻合术会导致较少的并发症。避免胸廓切口可降低肺部并发症的风险，尤其是肺炎。尽管有这些优点，经食管切除术的术后狭窄率高于胸腔入路，同时大血管损伤的风险增加（由于盲解剖），并且不能完全淋巴结清扫[1]。 三切术TriincisionalTechnique Triincisional技术，也称为改良McKeown，包括右胸廓切开术，腹部上中线切口和左颈切口。首先通过右胸廓切开术剥离食道和区域淋巴结。左颈和上中腹部切口允许进一步剥离食道和胃[1]。以与食管内翻拔脱术transhiatalesophagectomy相同的方式完成颈部食管胃吻合术[2]。虽然位置相同，但是该术式的吻合术后的吻合口漏更严重。由于右侧胸膜开放，严重程度增加，可以引起右侧胸膜腔的气胸和感染。Triincisional技术适用于食管肿瘤，允许彻底的淋巴结清扫和良好的术后胃排空。 经胸食管切除术TransthoracicEsophagectomy 经胸食管切除术（图1），也称为Ivor-Lewis食管切除术，适用于中，远端食管肿瘤。主要切除食道的远端、胃小弯及胃底[3]。在残留胃和剩余胸部食管之间进行吻合术。这个过程有两个阶段：腹部操作用于剥离胃，胸部操作用于食管切除术和吻合术。该术式还可以进行幽门肌切开术或优选幽门成形术。为了获得足够的肿瘤清除率并降低胃食管反流的风险，胸腔内吻合术总是在奇静脉水平或以上进行，因为它向前弯曲进入上腔静脉。由于放置吻合口的中胃的血液供应比较好，经胸入路与吻合口漏的发生率最低。不幸的是，如果确实发生泄漏，由于胸内位置可能难以控制，并且可能导致胸腔内感染。采用这种方法也有很高的并发症，如肺炎，乳糜胸和胃排空受损。 图1经胸，或Ivor-Lewis，食管切除术。在IV和口腔造影剂和上胃肠系列（C）的额照片后获得的A，F，冠状（A，D和E），矢状（B）和轴（F）CT图像显示远端食管切除术的图像。近端胃切除术，残留胃剥离，胃与食管残余吻合术。吻合术处于隆突水平。C显示胃上拉。 左胸腹食管胃切除术LeftThoracoabdominalEsophagogastrectomy 通过左胸腹部切口完成左胸腹部食管胃切除术。该过程通常针对位于胃食管连接处远端的食管中的肿瘤进行。胸腹部切口允许进入胸部和腹部进行食管和胃切除[2]。胃底部被充分分离，足以达到更远的边界，切除病灶组织后，胃食道吻合部位可以通过食管裂孔收回胸腔。由此产生的食管胃吻合术可以在胸腔内或颈部。该手术的缺点包括胸腹切口引起的疼痛和与胸内吻合较低相关的较高频率的严重反流。 在食管切除术后，通常残留胃体和肠道的连续性尚存在[4]，易于活动和血管供应。或者，也可以使用空肠或结肠代替食道。结肠介入涉及三种吻合：结肠造口术，结肠空肠吻合术和结肠造口术，由于吻合口漏的风险，可导致严重的发病率（图2）。 图2结肠、胃肠吻合的食管切除术。A，I，IV和口服对比剂给药后获得的CT扫描（A、H）和单对比钡剂吞咽X线片（I）显示大肠从左颈延伸到左侧前内侧纵隔胸腔并进入左上部腹部象限。在上（食管）和下（胃）吻合（箭头，A，E，F和G）时，外科钉明显可见。 食管手术的并发症ComplicationsofEsophagealProcedures 食管胃切除术最常见的并发症是在肺和吻合口[2]。肺部并发症可包括肺不张，肺炎和胸腔积液。这些并发症通常较少发生肿瘤转移。由于胸导管损伤，乳糜胸是另外一种并发症。术后第3天或第4天，乳糜胸变得明显。如果没有胸管，患者可能出现呼吸困难和胸腔积液。如果已经插入胸管并且已经恢复肠内喂养，则将发现特征性乳状液。 吻合口漏的后果取决于泄漏的位置和严重程度。早期吻合口漏通常是由于吻合处的张力，并且晚期渗漏（术后7天）通常是胃内缺血性变化的结果。如果临床怀疑有吻合口漏，应该进行对比增强成像[2]。胸腔内吻合术的泄漏可以是积液或对比剂自由流入胸膜空间而变得明显。治疗的范围包括观察小漏（如果由术中放置的胸管控制），经皮引流管放置或开放引流术。任何形式的泄漏都会增加晚期狭窄和吞咽困难的风险。 胃切除术Gastrectomy 胃切除术涉及切部分除或全部胃。如果已进行全胃切除术，则通常进行食管空肠造口术。食管和空肠之间的这种吻合可以通过端对端重新连接或J构型进行（图3A，3B和3C）。术语胃大部切除术是指去除约75％的胃，包括幽门[5]。在目前的实践中，胃切除术最常见的适应症是胃癌[6]。此外，可以对良性溃疡或胃肠道间质肿瘤进行楔形切除，其中仅去除胃的一小部分[7]。由于H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的引入，很少进行消化性溃疡病的选择性胃手术[6]。一旦胃的适当部分被移除，肠道连续性可以通过以下三种方式之一恢复：BillrothI，BillrothII和Roux-en-Y重建[5,6]。 图3A：全胃切除术线图。A，切除边缘。 图3B：全胃切除术线图。B，残端吻合术。 图3C：全胃切除术线图。C，J型食管空肠吻合术。 BillrothI：BillrothI重建（图4）涉及将十二指肠附着到剩余胃的远端[6]。这种重建通常仅在切除术后进行。截断迷走神经术是消化性溃疡病的常用方法，现在很少进行[7]。 图4-BillrothI重建。A，线图显示了十二指肠吻合至残胃远端的切除术后的外观。B，上消化道透视图像显示吻合。 BillrothII：在BillrothII重建中（图5），一个空肠环连接到剩余胃的远端[5]。十二指肠可见盲端。传入肢体由从十二指肠（十二指肠残端）的盲端延伸到胃的小肠组成。该肢体含有胆汁和胰腺分泌物。从胃部吻合部位移动的空肠被认为是传出肢体。 图5-BillrothII重建。a=传入肢体，e=传出肢体。A，图表显示远端胃切除术后的外观，其中空肠环吻合至残胃。B，上消化道透视图像显示吻合。 Roux-en-Y：与BillrothI和BillrothII的方法不同，Roux-en-Y重建（图6）需要在小肠中进行额外的吻合术。十二指肠留有盲端，但空肠与Treitz韧带分开约40厘米[5]。空肠的远端连接到剩余的胃，并且该肢体被称为Roux肢体。空肠的分开的末端连接到距离胃空肠吻合约40cm的Roux肢体，并且被认为是胆管肢体。 图6-Roux-en-Y重建。b=胆管，r=Roux肢体。A，图表显示Roux-en-Y重建。 B、D，冠状对比增强CT图像显示胆管吻合到空肠（箭头）（B），Roux肢体吻合术（箭头）到残胃（C），胆管肢体（箭头）穿过中线（D））。 胃切除术重建GastrectomyReconstruction 历史上，BillrothI和II重建术在胃切除术后用于治疗消化性溃疡病。然而，在目前的外科手术中，几乎从未对消化性溃疡病进行胃切除术。治疗伴有出血的良性胃溃疡可以进行手术治疗，但这种手术通常仅涉及胃的有限（楔形）切除。对于出血或十二指肠溃疡穿孔也不进行大切除术，通常因为出血而进行血管的逆向切割，穿孔由网膜补片。 十二指肠溃疡很少需要手术治疗顽固性溃疡或溃疡引起的狭窄。在消化性溃疡病的切除术后，BillrothI重建很常见。由于现在的胃切除术的适应症，现在很少进行BillrothI重建。对于胃肿瘤的胃大部分胃切除术需要去除更大量的胃以用于治疗肿瘤。这种切除范围不允许BillrothI重建。在胃大部切除术后，常见的重建是BillrothII[6]。 Roux-en-Y重建在胃大部分切除术后进行，当残留少量（20％）残胃时[7]。如果先前的BillrothII重建导致传入环综合征，则可以完成对Roux-en-Y重建的修订[6]。如果在BillrothI或II重建后发生严重的胆汁反流，对Roux-en-Y的修订也可能是有益的[9]。 减肥手术BariatricSurgery 随着全世界肥胖症发病率的不断增加，减肥手术正成为手术实践中越来越重要一个环节。减重手术可通过两种方法致使体重减轻：限制摄入和吸收减少[10]。限制性手术包括腹腔镜可调节胃束带和袖状胃切除术。吸收不良的程序包括胆胰分流和空肠旁路术。这些方法的组合包括Roux-en-Y胃旁路术和具有十二指肠开关的胆胰转流术。本文描述了限制性手术和Roux-en-Y胃旁路术。 腹腔镜可调节胃带LaparoscopicAdjustableGastricBand 可调节胃束带程序（图7）通过腹腔镜进行。可膨胀的硅胶带放置在近端胃周围。该带连接到皮下端口调节器。调节器系统允许调节硅胶带的松紧度。调节器填充可以在门诊手术，但有时需要透视放射辅助来进入端口以评估带功能[10]。 图7--腹腔镜可调节胃带。A，图表显示可调节的胃束带和皮下端口。B，双对比上上消化道造影图像显示胃食管连接区域中的不透射线环状结构，其对应于水平胃带（箭头）。同时可见胃右上区域的胆囊切除术夹。 部分胃切除手术SleeveGastrectomy 部分胃切除手术（图8）的目的是通过改变胃的大小和形状来限制食物摄入。在术中，根据小弯侧的情况，用探针（32French）或内窥镜（30French）[10]，在沿大弯侧切断血管后，胃平行于幽门近端3至3cm的小弯侧方向His角度分开，产生管状残留胃。部分胃切除手术可以作为十二指肠开关手术的第一步或作为独立手术进行。有时在术后第1天进行泛影葡胺和泛影酸钠吞咽检查以确保在患者出院前足够的胃排空[10]。上消化道造影术和腹部CT可用于评估部分胃切除手术的并发症，如窦道、脓肿和狭窄[11]。 图8-部分胃切除手术。图表显示了手术后胃的外观。 Roux-en-Y胃旁路术Roux-en-YGastricBypass Roux-en-Y胃旁路术（图9）类似于Roux-en-Y胃切除术。通过分开近端胃制成小胃袋。与胃切除术不同，在胃旁路手术中，远端胃残留物保留在原位[10]。将空肠在Treitz韧带远端40cm处分开，以构建Roux和胆管肢体。在Roux肢体（空肠的远端）和胃囊之间进行吻合。然后在胃空肠吻合远端cm处的胆管和Roux肢体之间进行左右吻合。 Roux肢体可以是antecolic（在横结肠前面）或retrocolic（在横结肠后面和通过横结肠系膜）[9]。报道，一种后转子方法可以减少胃空肠吻合的紧张度。在术后图像上，传出的肢体在通过横结肠的肠系膜时可能会略微变窄。传出肢的完全阻塞是罕见的。肠系膜血肿可在术后早期引起部分梗阻[12]。 图9：Roux-en-Y胃旁路术。GP=胃袋，BL=胆管，GR=胃残余，RL=Roux肢体，CC=共同通道。A，图表显示胃旁路。B-E，冠状位CT图像显示胃袋和胃残余物（B），Roux肢体（C），胆管肢体（D）和共同通道（E）。 吻合术Anastomoses 吻合术是让两个不同的断端之间建立连接[13]。在空腔脏器的手术中，这些连接通常在两段肠之间结合。 端到端EndtoEnd 相似的肠直径、大致相同的生理功能的消化道器官连接[14]。 端到侧EndtoSide 当管腔具有不同尺寸（例如，回肠造口术）或用于旁路时，通常使用端侧吻合术。避免诊断混乱很重要，因为端侧吻合可能被误认为是泄漏。 一边到另一边SidetoSide 当肠以平行的并排方式重新连接时，进行侧对侧吻合[14]。从一侧到另一侧是最不利的生理吻合，但也是最不容易泄漏的。其余的开口都关闭了。即使弯曲，新连接也可作为端对端吻合。术语???左右侧功能性端端吻合术???是常用的。如在端侧吻合术中，由侧向吻合引起的管腔尺寸可导致更宽容的肠段（图10）。不应将这种情况与腹内积液混淆。 图10左右吻合（星号）。A，上消化道透视图像显示由侧向吻合引起的肠的宽大部分。B，冠状位CT图像显示吻合。C，轴向CT图像显示了侧对侧吻合和腹腔积液的相似性。 结论 从食管到胃的空腔脏器进行外科手术知识的学习，可以让放射科医生了解手术前后的解剖关系的改变，这些知识应有助于准确及时的放射诊断。 参考文献： 1.MaishM.Esophagus.In:,TownsendCM,ed.Sabistontextbookofsurgery:thebiologicalbasisofmodernsurgicalpractice,18thed.Philadelphia,PA:SaundersElsevier,[GoogleScholar] 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