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结肠镜治疗所致出血，如何预防？如何处理？ 来源：医学界消化频道 作者：张渊博北京医院肛肠科 指导：张书信北京医院肛肠科 审稿：赵洪礼 在门诊上经常遇到这样一些患者，有的因发作性下腹痛；有的因为家族中有大肠癌病史；有的因为曾检出过息肉，有的因便血或排便习惯异常；有的因近期不明原因体重减轻，前来预约肠镜检查。这些人都是大肠息肉、大肠癌发病率较高的人群。 普遍认为大肠息肉存在“腺瘤一腺癌”的演变规律，临床上对于体积大于5mm的息肉一般都予以切除并做病理检查。随着内镜技术的进步，内镜下治疗成为大肠息肉的首选治疗方法，但同时也存在一些并发症，其中最常见是出血。 什么是治疗性出血：结肠镜治疗所致出血可分为急性出血和迟发性出血；急性出血即术后1h内出血，迟发性出血又可分为早期迟发性出血和晚期迟发性出血；早期迟发性出血是指手术后1~24h内并发的出血，而晚期迟发出血是指手术结束24h以后到切除术后3周内的息肉残端出血[1-2]。 出血多见于息肉切除治疗，而不是诊断性结肠镜检查中，绝大多数息肉切除出血发生在息肉切除时。 镜检前评估： 镜检前患者应常规行心电图、血常规、免疫四项、生化全项、凝血功能检查，以评估患者身体条件是否耐受，其中应重视血小板计数及凝血功能结果。 血小板数量及凝血功能需要结合病史、体格检查及用药史综合评估，单纯依靠血常规及凝血功能检查并不是一个聪明的方法。 1.病史的采集是出血风险评估最重要一项。大多数有临床意义的出血倾向都可在病史采集中发现，例如要询问有无出血史，出血的时间和频率，出血和外伤有无关系、有无肝脏疾病史，有无出血性疾病家族史，有无近期体重减轻，有无胃肠道、泌尿道、鼻咽部出血，有无黑便及血尿，有无长期服用抗凝药及某些中药…… 2.体格检查也是出血风险评估重要的一项。应着重检查皮肤、黏膜有无出血，观察皮肤有无淤点、淤斑、血肿或伤口愈合缺陷，注意血压、脉搏、尿量的变化。 3.肠镜检查前血常规及凝血功能检查是必需的。如患者有异常出血史，血小板减少或凝血功能异常，需对因治疗后待各项指标相对安全后，再行结肠镜检查及治疗。 通过全方位的评估，在最大程度上规避患者自身原因引起的出血风险。 息肉及切除操作的相关因素： 息肉切除必须考虑三个基本方面：息肉形态学、电灼机制、电灼息肉的方法。 息肉的形态学构型在息肉出血倾向中起主要作用。 对于有蒂息肉来说，当蒂与头都很窄时，蒂的充分电凝一般没问题，此时主要的问题是在应用电流之前将蒂机械切割引起的出血，主要与助手配合有很大关系，只要血供不是太丰富，凝血功能正常者可自行止血，血供丰富者，可及时给予对症治疗。 如果蒂的直径大于1.2cm，在其中有往往有大血管，过早切断这一血管可导致难以控制的大出血，应谨慎操作。 带蒂息肉切除时，常将电凝电流和电切电流配合使用，套住息肉蒂部后，先进行电凝并同时收紧套丝，在充分凝固后再应用电切电流予以切除。应注意在充分电凝之前不应将套丝收拉过紧，以防机械地切断。 切除较大的无蒂息肉时，必须分次切除，不可力求一次性套住息肉电切。 出血的常见处理： 一旦发现息肉切除后活动性出血者，应密切监护患者心跳、呼吸、脉氧、血压，静脉输液补充血容量，若出血量较大者须做好输血准备。 1.若发现是局部渗血，一般可自行停止，但检查者不可大意，应密切观察，直至出血停止。大量出血会导致视野不清，控制出血的机会转瞬即逝，因此内镜检查者应冷静，反应敏捷，快速寻找到出血的残余蒂部，必要时及时给予钛夹闭合。 2.喷射样出血均为较大血管出血，可采用金属夹止血，内镜下金属夹止血类似于外科的血管缝扎，即时止血效果好，主要适用于血管直径2-3mm的病灶出血[3]。Liaquat等进行了一项个病例的回顾性研究;结果表明，内镜下息肉切除后，金属夹闭合组迟发性出血的发生率明显低于不用夹子闭合组［4］。预防性止血夹夹闭息肉蒂部再行内镜下切除术能够降低出血的风险。当急性出血导致视野不清时，应及时冲洗，对可疑部位（血凝块处），放置钛夹，冲洗后视野转清，说明部分或完全夹住血管，然后做针对性补放。 此外，还可通过使用热活检钳钳除较小息肉，一边切割，一边凝固，多次摘除，降低出血风险。 若经过以上处理，出血仍不能停止者，则需要手术治疗。 术后医嘱要重视： 结肠息肉摘除术为微创手术，术后医生及患者容易轻视，如果患者饮食及活动不按遵医嘱，则易发生并发症。 1.密切观察观察患者大便性质、颜色、量，注意生命体征变化。 2.卧床休息直径1cm息肉切除后，患者回病房后卧床休息6h，凝固范围较大者，适当延长休息时间，2周内避免重体力活动。 3.饮食注意饮食从无渣半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，2周内避免进食生硬、粗糙食品。 4.保持大便通畅养成良好的排便习惯（具体见鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庝粈涔堝尰闄?鍖椾含鍝湁娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄㈢殑鍦板潃
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