多发性硬化影像学诊断标准

多发性硬化影像学诊断标准

多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病的最常见类型，中青年人多见，致残率高，全球患者总数超过万。MRI可以客观反映MS病灶和表现正常灰、白质的微观病理改变，协助鉴别诊断、评价治疗效果和判断预后。年国际MS专家委员会正式将MRI纳入MS诊断标准（McDonald标准版）。MS的MRI诊断标准突出中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS）白质病灶的空间和时间多发性的诊断核心地位。MRI能支持和补充临床信息，为MS的临床早期准确诊断和治疗提供帮助在MRI新技术发展和临床实践的基础上，MS的MRI诊断标准自年起经历数次修订，大大简化了其空间和时间多发的证据。近年来伴随脊髓成像技术改进、皮层病灶的显示等加深了临床医师对MS的认识，为此，年欧洲MS磁共振协作组（MAGNIMS）依据最新研究成果更新了MS的MRI诊断标准。伴随学术界对MS认知度不断提高及MRI设备逐渐普及，我国MS诊断率逐年递增，关于MS的研究也不断升温，但至今尚无中国MS的MRI诊断共识。年6月，国内专长MS诊断和治疗的神经影像和神经内科专家基于文献总结和个人临床经验，确定了MS的MRI扫描规范、诊断标准，对儿童MS、高场MRI、皮层病灶等热点问题进行探讨，形成MS影像诊断的中国专家共识如下。

一、MS的常规MRI扫描序列以国际文献和国内临床实践为基础，专家组推荐诊断MS的常规MRI扫描序列如下。

1.头颅MRI：横断面或三维（各向同性）T1WI；横断面质子密度（protondensity，PD）-T2WI；矢状面或三维液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR）序列；注射对比剂至少5min后进行横断面或三维T1WI扫描（图1～4）。头颅MRI图像应具有良好信噪比，推荐首选三维图像采集，若不能实施三维图像采集，可以二维采集替代，推荐层面内分辨率应≥1mm×1mm，层厚≤3mm。推荐使用1.5或3.0TMR，以提高MS病灶检出率。图像采集范围应覆盖全脑，应用二维图像采集时，建议横断面沿胼胝体下缘连线采集（图5）。2.脊髓MRI：应采集矢状面T1WI，T2WI、PD-T2WI或短时反转恢复（shorttimeinversionrecovery,STIR）序列T2WI；横断面T2WI（层厚≤3mm）；建议注射对比剂至少5min后进行横断面、矢状面或三维T1WI扫描（图6～10）。脊髓成像推荐应用心电和呼吸门控。脊髓扫描至少应包括颈髓，在条件允许或神经定位体征提示病变位于其内的情况下，再进行胸腰段扫描，在条件允许时，推荐全脊髓扫描。

3.视神经MRI：应获取平行和垂直于视神经的抑脂T1WI和T2WI（层厚≤3mm）；注射对比剂至少5min后行与平扫位置一致的T1WI扫描（图11～14）。在完成以上基本序列基础上，各医院还可选择性应用双反转恢复（doubleinversionrecovery,DIR）或相位敏感反转恢复（phase-sensitiveinversion-recovery,PSIR）序列以显示皮层病灶，DWI和扩散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）序列评价水分子扩散和白质纤维束完整性，用fMRI评价脑功能改变，磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging,SWI）和磁化率定量成像（quantitativesusceptibilitymapping,QSM）评价脑内铁含量变化，磁化传递成像（magnetictransferimaging,MTI）评价髓鞘完整性。

二、空间多发的诊断标准根据MS诊断McDonald标准修订版，空间多发的定义是在4个特征部位（近皮质、脑室旁、幕下和脊髓）中至少累及2个部位，且每个受累部位出现至少1个病灶。年诊断标准提高了诊断的敏感度，但特异度显著下降。年MAGNIMS标准改进了年的标准，将脑室旁病灶数目从1个增加至3个及以上，并且增加1个关键部位即视神经，将空间多发的病灶部位从4个增加为5个，满足5个部位（皮层/近皮层、脑室旁、幕下、脊髓和视神经）中的2个及以上即满足空间多发标准。专家组建议应用年MAGNIMS标准诊断MS的MRI空间多发（图15～19）：空间多发性标准需满足CNS以下5个区域中的2个区域：（1）3个以上脑室旁病灶；（2）1个以上幕下病灶；（3）1个以上脊髓病灶；（4）1个以上视神经病灶；（5）1个以上皮层/近皮层病灶。1.脑室旁病灶：单一的脑室旁病灶不能作为脑室旁区域受累的特异性病灶，而且单个脑室旁病灶作为空间多发的证据也并未得到验证。健康人或其他神经系统疾病的患者如偏头痛患者也会偶发脑室旁病灶。依据经典的Barkhof标准以及对于临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS）大规模的随访结果，发现至少3个脑室旁病灶对患者进展为MS有很高的预测价值。因此，3个以上脑室旁病灶被推荐作为空间多发标准的条件之一。

2.幕下病灶：MS的幕下病灶主要指脑干和小脑病灶，最常见的位置在桥臂，幕下病灶和MS患者残疾程度尤其运动障碍显著相关。3.脊髓病灶：随着MRI技术的发展，检测脊髓病灶更加敏感和准确，脊髓病灶是MS的特征性病灶之一，在健康人或其他疾病如脑血管病等患者罕有脊髓病灶。年McDonald标准中正式将脊髓病灶作为MS影像诊断的重要部分。MS脊髓病灶的特点包括病灶3mm且2个椎体节段，横断面上1/2脊髓面积，水肿一般较轻。亚洲和拉丁美洲MS患者的脊髓病灶长度可能≥2个椎体节段，而水通道蛋白4（AQP4）抗体的检测有助于鉴别视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）。4.视神经病灶：20%~31%的CIS患者表现为急性视神经炎（opticalneuritis,ON），对例CIS患者的研究显示，与其他部位的急性脱髓鞘发作症状相比，成年ON患者更有可能呈现单时相病程，但ON患者如果合并脑脊液寡克隆带（OB）阳性或脑MRI无症状病灶则高度提示发展为MS的可能（1～3个病灶风险比为5.1，≥10个病灶的风险比为11.3）。CIS患者视神经受累的依据包括视神经炎的临床表现（视力下降、视野缺损、红绿色觉障碍和眼痛）和视神经炎的MRI证据（T2WI信号增高、钆对比增强和视神经增粗）。支持MS的视神经病灶特点包括范围较短，一般不累及视交叉，视神经萎缩（或既往视神经炎病史）或无症状的视神经炎性特征性影像（MRI病灶或视神经纤维层变薄）。以上MRI表现均可作为空间多发的条件之一。5.皮层/近皮层病灶：病理学研究结果显示MS大脑皮层广泛受累，根据病灶在皮层位置不同，可分为软脑膜下、皮层内、灰-白质交界处的混合病灶。常规MRI的序列很难显示皮层病变。DIR、PSIR及磁化准备快速采集梯度回波（magnetization-preparedrapidacquisitionwithgradientecho，MPRAGE）序列等新序列可显示皮层病灶。但是应该指出：即使应用这些新技术，病理上的皮层病灶多数还是不能显示。DIR成像发现超过30%的CIS患者有皮层病灶。对一组80例CIS患者随访4年的研究显示，初始MRI扫描中发现1个以上皮层病灶，使MS诊断准确性增加。皮层病变可能有助于MS与其他相似疾病的鉴别诊断，例如有脑白质病灶的偏头痛或NMO患者，后二者一般无皮层病灶，此外健康对照组也罕见皮层病灶。由于在临床中常规MRI不能准确区分皮层内与近皮层病灶，而这些病灶均代表皮层受累，共识小组推荐将之统一描述为皮层/近皮层病灶，并作为诊断病灶空间多发性的标准之一。

三、时间多发的诊断标准专家组推荐应用年的McDonald标准中的时间多发标准：（1）与基线MRI比较，在随访中出现1个以上新的T2或增强病灶，对随访时间无特殊要求；（2）在任何时间同时存在强化和非强化病灶（图20～23）。依据时间多发标准单次强化的MRI可提示时间多发，而对随访时间并无特殊要求，但中国MS影像诊断专家协作组推荐在1～3个月对CIS患者进行首次随访，以显示新增病灶并证实时间多发。

四、关于热点问题的共识1.症状性病灶：在现有MS国际诊断标准中，对CIS患者而言，导致神经功能障碍的症状性病灶不能作为MS诊断时间和空间多发的病灶。但近年来研究显示将症状性病灶作为MS空间多发标准的一部分能够增加诊断的敏感度，而不影响其特异度。近期研究对时间多发的诊断作用进行分析，在时间多发标准中包含症状病灶可使MS的诊断率提高3%。在临床实际工作中，除脑干和脊髓病灶引起症状外，确定病灶是否为责任病灶是非常困难的。因此专家协作组建议在空间和时间多发标准中，无需区分症状和无症状的MRI病灶。2.脊髓成像：年McDonald诊断标准中无症状的脊髓病变有助于评估空间和时间的多发性，专家组建议使用脊髓MRI确定空间多发性。在症状发作时，在下列情况推荐使用脊髓MRI：（1）临床表现提示脊髓受累但需排除其他脊髓病变（如脊髓肿瘤、NMO或血管炎）者；（2）脑内病灶不满足空间和时间多发MRI标准者。在无脊髓症状的CIS患者中，MRI发现脊髓病灶，高度提示MS。全脊髓成像至少包含2个MRI序列（例如T2和短T1反转恢复序列、T2和PD序列、T2和增强后T1序列）可更好地确认脊髓病变，特别注意：因为约40%的脊髓病变位于胸腰段[20]，不能仅行颈髓扫描。3.原发进展型MS（primaryprogressiveMS,PPMS）：在所有的诊断标准中，已将PPMS的诊断和常见的复发缓解型MS（relapsingremittingMS,RRMS）区分开。PPMS空间的多发性要具备以下3个标准中的2条：（1）脑内空间多发，至少1个脑区发现1个以上MS特异性病灶（脑室旁、近皮层或者幕下）；（2）脊髓的空间多发，表现为脊髓内至少2个病变；（3）脑脊液OB阳性。注意诊断PPMS需要密切结合临床表现和实验室检查。

4.儿童MS：儿童MS首次发作可类似急性播散性脑脊髓炎（ADEM），诊断主要依赖于临床及MRI检查，若出现非ADEM的发作或者出现不伴有临床症状的病灶有助于MS的诊断。对非ADEM表现的儿童患者以及11岁的儿童，McDonald诊断标准要优于或类似于之前提出的儿童MS的标准，但对于11岁的儿童要谨慎使用McDonald诊断标准，临床和系列MRI检查对这些患儿更为重要专家组推荐MRI对于成人时间和空间的多发性的标准同样适用于非ADEM表现的11岁及以上的儿童，患儿11岁时，应用要慎重。

5.放射学孤立综合征（radiologicallyisolatedsyndrome,RIS）：对没有临床症状的患者，MRI可偶然发现与MS表现一致的病灶，为其优势所在。诊断RIS的影像标准是：至少满足Barkhof标准4条中的3条，McDonald标准规定：“基于MRI偶然发现的病灶做出MS诊断，即使有其他的检查结果支持（如诱发电位或典型CSF改变），如果没有MS相关临床症状，诊断也要非常慎重。”专家组建议MRI空间和时间多发的标准同样适用于评估RIS，当RIS患者出现临床发作（时间多发证据）时，才能做出MS诊断。仅有MRI病灶不能诊断MS，至少1次符合急性脱髓鞘事件的临床发作仍然是诊断MS的基本条件。目前RIS的诊断和治疗尚无定论，RIS需要进一步分类，并对其发展成MS的风险进行评估。

6.鉴别诊断：当我们应用共识标准诊断MS时，要排除与MS类似的其他疾病（包括非典型脱髓鞘和视神经脊髓炎）。从影像学角度讲，许多遗传和获得性疾病可出现时间和空间多发证据，这些疾病均需与MS进行鉴别。及时发现警示标志（redflags）可以提醒临床医师重新考虑诊断，并做进一步检查。注意当MRI显示不典型MS影像学征象时，应该考虑其他疾病的诊断。我国鉴别诊断的焦点集中在MS与NMO，尤其是在疾病早期没有实验室检查（如AQP4抗体）支持时。超过70%的NMO患者在首发时即存在脑、视神经和脊髓的典型表现。国际NMO委员会依据AQP4抗体检测提出NMOSD标准。依据修改后的NMOSD标准，AQP4抗体阳性者，至少1个核心临床表现是NMOSD诊断的必要条件，这些特征包括涉及视神经、脊髓、极后区、脑干、中脑或大脑的临床综合征或MRI表现。对AQP4抗体阴性者，则需要更加严格的临床表现和额外MRI发现。对急性视神经炎诊断，脑MRI需要满足以下条件：未见异常或出现非特异性白质病变；或T2WI上或T1WI强化病灶超过1/2视神经长度或累及视交叉。而对于急性脊髓炎的诊断则需要3个节段髓内异常信号或3个节段的脊髓萎缩。

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