主题：胰腺癌多学科研讨会

时间：年1月12日

主持人开场孙敏主任致辞：尊敬的王昆华院长以及傅德良主任，以及各位在座的远道而来的专家、本省的各位专家；同事们、朋友们：大家早上好！按照外科分会的要求，胰腺每年两次的会议都要进行，今天我们有幸的请到大家来参加这次多学科研讨会，非常高兴！今天医院胰腺外科的主任、傅德良教授；医院的郭世伟教授；医院的李昂教授，欢迎两位远道而来的外省专家参加云南省的外科学会。当然还要隆重介绍云南省外科分会主任委员、昆明医院王昆华院长，还有来自各地的热爱胰腺学的朋友们。

胰腺学组前年成立以来，去年我们参加了外科年会，今年才开始，我们觉得还是要开个头，请示了王昆华主任委员，同意了办这次会，也得到了百济神州的大力支持。还是要请我们医学会外可分会的主任委员王昆华院长致辞，大家欢迎！

王昆华院长致辞：尊敬的傅德良主任、郭世伟主任、李昂主任；各位专家、各位来宾，早上好！今天我们欢聚一堂，迎来了云南省医学会外科分会胰腺学组的会议，这个会议的主题就是胰腺多学科讨论。在座的都是胰腺知名的专家，省内的也是省内知名的专家，因为胰腺癌是三大最难治癌之首，它的位置特殊，毗邻重要、结构复杂、功能多样、组织脆弱，所以导致了它的诊断比较困难，一旦发现都到了肿瘤的中晚期，所以治疗效果不理想，对放疗不敏感、化疗药物也很少，手术治疗难度大，五年存活率仅仅目前到1%。中晚期的肿瘤存活率就是平均3个月，很少超过半年。所以这就对我们每个胰腺外科医生是个挑战，胰腺的医院的水平，特别是现在腔镜的胰腺手术，医院普外科的水平。我们医学会从云南省医学会外科分会和医师协会外科分会，每年都是集中起来开会，去年成立了十七个学组，孙敏主任在前年就成立了这个学组，并且胰腺学组的活动也是在我们协会比较活跃的，所以每年都是两次以上。特别是这次，都是多学科的综合治疗，还有新辅助的治疗，还有病例的讨论，医院、医院还有医院的几位知名专家对一些前沿的知识进行讲授，对大家关心的热点和难点问题进行分析和讨论，对他们丰富的经验进行分享，我相信这次会议一定能够促进我们云南省胰腺外科诊治水平的提高。最后预祝本次会议圆满成功，祝大家平安、健康、春节快乐！

傅德良教授致辞：大家早上好！非常高兴受孙敏教授的邀请参加昆明胰腺学组的研讨会，很高兴和大家一起来商讨和学习有关胰腺癌治疗的知识和技能。因为在上海或者我们在华西、在北京，也有相对对胰腺癌诊治的数量可能高一些，我们积累了一些经验。在云南，以王院长为首的外科学会，在胰腺诊治方面都有很好的造诣。我也希望大家在来年里，大家保重身体，家庭幸福和睦！谢谢大家！

合影留念

下面会议开始，我们有两段学术讨论，第一段是进展讨论，第二段是实践交流，第一市段主持人是查勇教授和李昂教授。

李昂：各位专家：非常感谢大会主席王昆华院长及孙敏主任的邀请，我负责主持第一阶段的会议。

首先很荣幸的我们邀请到医院的傅德良教授为我们做第一阶段的介绍，他的题目是局部进展期胰腺癌的综合治疗。

傅德良：大家早上好！

局部进展的胰腺癌在整个胰腺癌中占的比例将近40%左右，对于大部分的患者来说都是在局部进展期这个地方，真正有机会外科一上来的患者只有15%—20%，有些地区可能还更低。我们外科从治疗的角度来讲，局部进展期如果新的治疗策略得好，会有一部分人获得了手术的机会。

首先来讲，局部进展期胰腺癌的诊断还是有很多的差异，目前来讲，主要是依赖于影像学，尤其是增强磁共振来诊断，主要是依赖血管侵犯的程度来诊断。包括我们做过有血脉静脉重建的，也有不可以重建的。对于动脉来讲，可以通过增强磁共振，MRI或者DSA，对血管有很好的判断。

光靠这样的解剖学的诊断往往对临床还是不够的，因为诊断可能是一个局部进展期，但是起步于临床的指导。包括对于肿瘤指标在诊断的时候已经超过以上，局部的淋巴点非常多。我们看看影像学是可以手术的，在大的中心做得比较多的，但是患者的体力状况不能耐受巨创的手术，所以这部分患者也归类到局部晚期的患者来讲。

对于这类患者的治疗，当下的策略治疗已经从单纯的手术过渡到多学科，以及到现在开展了个体化的治疗。尽管在临床里可以预看到治疗策略，有可能在在ISGPS学会里面，如果单纯的只有静脉的患者，还是主张来做VAlone手术。

新辅助治疗能够拿到肿瘤的诊断非常重要，尤其是确诊是恶性肿瘤，还有一些快性的诊疗都会在这里，所以希望在新辅助治疗之前，在化疗治疗之前能够确切的拿到对病理的诊断。目前没有很好的方案，我们这些方案取决于化类选择取决于以往的辅助治疗和晚期治疗的率先。

新辅助治疗的作用不言而喻，新辅助治疗可以明显的延长患者生存期，因此，对于新辅助治疗这样一个概念从全国以及国际上来讲，已经逐步在植入到我们从事胰腺外科或者从事胰腺诊疗的专家和同事当中。

新辅助治疗的时间，比如说我们是做两个月还是三个月，尽管目前来讲大部分能够选择两个月到三个月开展评估，选择有效的病例进行手术。但是真正在评估的时候，尽管我们的MDT在讲，这个化疗如果是有效的，肿瘤复合物降到一半以上，都可以考虑手术治疗。对我们来说，如果化疗有效的话，这样的辅助治疗时间尽可能的长，我是建议患者能够接受治疗一直到平和，肿瘤不再下降或者维持一段时间，我再重新评估肿瘤的影像学来选择有效的患者进行手术，这样的患者手术以后，再复发的几率相对来说可以缓一些。

有什么经验呢？就是化疗超过6个周期以上，对患者生存期的判断有何帮助？第二、如果做了这些治疗之后，患者的效果是比较好的。第二个，在适当的选择判断标准后，这些患者有可能是影像学的判断，肿瘤大小没有改变，也没有出现大家所判断的肿瘤明显缩小，手术的机会很大了。即使影像学是稳定的，如果体力状况，疼痛、体重在增加，胃口也很好的情况下，我们还是建议做一个NAT，如果有影像学，即使是PI、AI非常少，再一个在手术前PET—CT，看看有没有肿瘤，第二看看术后有没有下降。这个指标我们在术前可以筛选，但是在手术以后，这个指标的改善是不是可以做一个预测的判断指标呢？目前还不明显，因为指标的判断跟个体差异还是有危险，因为个人的超声微镜，压得紧一点，还是有改变。

在很早以前，我们尝试了动脉灌注的方法对患者进行干预。当时年的时候，大家都对它非常反感，疗效是可以看到的，肿瘤周围间歇是可以增加的，当时我们倪教授也说了，我们就不需要更多的患者来联合切除，对于治疗的疗效当时我们还是比较模糊，包括现在线下的治疗时间和次数是多少，到目前来讲，我们对于这些患者，如果只判断有效，我们会让它做下去，有可能是三次或者四次的治疗。

策略改变以后，对于局部进展期的影响，新辅助治疗效果很好的情况下，我们还是要做一个手术，因为大部分患者还是希望在新辅助以后，能够获得一个更多的切除，这样的手术对于外科的专家，从事外科治疗的医生来说还是挑战，因为这些患者讲讲是可以取出，但是手术后的并发症、出血都是影响安全手术治疗的。手术的安全性、多数患者可能有血管的影响，因此，在这个里面影响比较大的。第一个，对于这些患者处于进展期的，处于淋巴结减少，有两个好处，可能出血会少，但是分离的程度会增加的，对于淋巴结减少，大众的RCT实验，如果扩大基础，没有获得临床的获益，在早期的几个临床实验里面没有提到，后期也是做了，从整个五年生存期和三年生存期，扩大切除对于患者没有获益，对于这一期来讲，很有可能在第16组淋巴结转移的患者，我们还是建议如果在手术可控的情况下，没有带来特别大的手术干扰，比如说出血很多，这种情况下不容易去除，如果可以，我们还是建议把淋巴结减少。你要想把它通过药物来好好的控制，确实是非常难的，因为血管全部都拿掉了，药物的到达浓度就很低。如果去做放疗，手术以后的放疗副作用往往对患者影响非常大。

对于这些淋巴结可以存在的高度的16组淋巴结转移，达到了20%的患者我们建议手术，尤其是在后腹膜淋巴结，在下腔淋巴结里面，希望把这些组织都拿掉，因为这些往往是局部高发的区域。

从大众的病例来回顾，联合动脉的切除以后还是比较安全的，随着外科手术的技巧，联合动脉的切除是非常好的。有60%—70%的患者会有减半，会有30%左右的患者会存在R1的状态，包括在上动脉，当然也可能会存在阳性的情况，但是联合静脉的切除，到目前为止还是比较好，尽管我们增加了出血量，甚至手术以后需要采用胰体的循环来进行重建，给我们手术增加了难度。但是从总体来讲，为了大家R的目的，减少术后复发，可以看到我们没有换血管，手术后差不多，而且手术后五年生存期有明显差异，所以我们还是建议做一个联合血管的切除。这是我们总结了从年分科以后的分析，手术的时间、手术出血量都达到了比较多的实践，在手术组和对照组来讲，住院的天数有可能有明显的延长，但是对效果来说，尤其强调脾结膜重建，这是不同组，可以用不同的静脉血管和动脉血管来替代。从疗效来看，如果没有联合门静脉的切除，还是有很大的影响。联合血管切除以后，和对照组的比较，如果没有淋巴结侵犯的患者来讲，生存期还是可以达到10P的。我们建议还是要做手术，只要患者没有转移。

对于这些患者来讲，目前没有一个RCT，对于单纯的静脉动脉，建议先做手术，因为这些患者新辅助治疗的有效性还是在考量之中；第二、手术安全性得到很好的提高以后，这样的手术在比较多的手术里面还是可以；第三、有关于动脉切除，很多的国内专家，对于选择性的患者进行局部进展计划的联合静脉的切除，无疑是这些患者要高度选择，另外要平衡以后，联合手术血管切除以后，必然会带来器官的再损伤，如果要做这样的手术，尤其在们动脉和静脉系统同时要切除的时候，这两个要平衡一下。如果这两个都同时经营的话，手术并发症和死亡率会明显增加，这里可以看到，没有死亡的已经为0了，但是对手术的提高仍然有帮助的。这些患者我们总结了一下，联合动脉的切除，我们做的还是高度警惕的，做得相对比较少。可以看到肝的，对于手术后的恢复还是有一定的影响，这里可以把血管切除了再重建。

对于动脉的切除仍然不能作为一个常规，对于动脉还是要大家讨论一下，尤其是希望再进行新辅助治疗，尽可能的不要去联合切除它的动脉。第二，如果要做的话，必须要做高度选择，病人因为长时间的缺血，脏器一段时间如果没有重建的话，会出现肝脏的出血的严重再损伤，最好是对动脉壳外的，壳往往是纤维化的，我们通过壳外的技术，就可以把动脉剥离出来，这些是我们连续做的工作，包括压缩血管的技术，可以看到切除的量也在增加。

对于胰头顶肿瘤，有可能到左侧到胰体的，我们还是做一个方法，可能能够保一部分胰尾的时候，今年我们也尝试保留脾脏和一部分胰尾的方法，这样的方法还是可以。我们杨峰医生把工作总结了以后，在Oncol发表，由于保脾了以后，相对的清扫比较简单一些。第二个是把脾脏留下来，也有一些需要器官的切除，这是我们今年的患者选择了患者在做的，更多的是做这样的工作，对于又又侵犯了门静脉系统，又不能做两端的，我们选择在这个地方保留一部分胰尾，这个原来是够长，去做一个重建，但是往往是不够，只有2—3公分，我们看这个保留了一些，对于患者有良好的生活质量的控制。留一部分胰腺以后，对于胰岛素的用量会降低，胰岛素控制得非常好，这个我们也在逐步的推荐。如果从左往右做的时候，把它翻过来，从左往有做的时候，上动脉和解剖门静脉侵犯这个地方有很大的帮助。

另外，对于这些患者在手术以后，我们还是要进行综合治疗，包括我们当下的有没有靶向的药物和免疫治疗，因此对于局部进展期的胰腺癌来讲，我们线下治疗的策略仍然建议是做新辅助治疗，对于患者如果进行肯定，应该给一个机会去做一个探查，如果有机会还是去做一个更进一步的切除。尽管这样的手术有一定的创伤、并发症和死亡率，选择在体能状态比较小，新辅助治疗效果比较好的患者去尝试一下，将来可能会这些患者有一定的帮助。再有，我们还是要开展多学科治疗的策略，对于很少量的患者我们还是有一些提高生存期的药物！

非常感谢大家！

李昂教授发言：傅教授对于新辅助治疗疗效评价、手术时机的评价，包括涉及到联合血管切除等特殊类型的手术治疗策略都做了详尽的讲解4和指导性的介绍，受益匪浅。

查勇教授发言：下一位讲者是来自医院的郭世伟教授，他的题目是胰腺癌新辅助治疗策略与手术。

郭世伟：很高兴有机会来到七彩云南，跟大家分享一下我们在胰腺癌新辅助治疗的策略与探索。

我今天更愿意分享的是我们在新辅助治疗过程中的一些坎坷或者是自己的真实经验和体会。为什么这么说呢？因为胰腺癌都要做新辅助，大家都知道新辅助好，但是做了以后，这里面有很多问题，还有很多值得思考的东西，而且这些有问题不会写到文章里，反而这些东西是值得我们更应该思考和探讨的东西，所以我跟大家探讨一下在这个过程中遇到的坎坷。

既然讲胰腺，以前我们胰腺外科医生是很荣耀的事，医院如果是胰腺外科医生，那你的手术基础一定是没有问题的，当一个外科主任一点问题没有。不管什么肿瘤，来到外科就是一把刀，就像胡佛大坝一样，前面再多的水无所谓，来了以后只要堵住就没有问题了。

但是现实是，我们开了这么多刀，不管是国内还是国外，五年生存率永远超不过20%的。很多人发现你要做新辅助治疗，其实我们术后做新辅助治疗是可以延长胰腺癌的生存期的。

我们把辅助治疗往前提，这个时候也能提高生存率，而且最近的RCT都证明用新辅助治疗是可以提高生存率的。先开刀再做新辅助治疗是54.4个月，先做辅助治疗再开到还不到54.4个月，这个就有一个问题，可要从另外的特征来回答这个问题。

后面我们发现，先做新辅助，然后再开刀，最后变成了我们只推荐做一个新辅助。现在我们进入了另外一个时代，我们都是向往左走，现在很多病人来了就做新辅助治疗。

面对这种情况，带给我们的并不是很多病人就是做完了很多病人都是好的，我们发现，做完了以后有很多的问题，第一、是不是都要做。这是CT平扫动脉，这是核磁的情况，这个肿瘤很明确，这个应该就是一个可切除的病例，但是当时检查指标大于1，CEA是18.53，我们选择是新辅助，就是用的方案，用了以后，病人症状减轻得非常好，我们觉得跟常规都是一样。用了以后什么结果？6月17日，感觉肿瘤小一点点，再往后看，7月1日，核磁大概也是这样几个月。但是从7月2日以后，每次化疗后患者出现腹痛，而且淀粉酶升高。这个是拍的片子情况，这个时候我们做了增强，这个时候肿瘤似乎已经增大了，我们没有办法知道到底是什么增大了。这种情况下，这个病人其实还是蛮坚强的，还是坚持化疗，但是到8月6日反复多次发作，病人吃不进去东西，体重下降非常明显。从这个片子上来看，仿佛肿瘤也是增大的，8月6日的片子。这个时候他提示肿瘤指标仍大于1U/ml，本来是一个可切除的病人，我们折腾了几个月，最后发现肿瘤没有减小，最后我们还是要开刀。我们不怕静脉切断，我们就怕病人发过炎症，这个过程比切动脉、静脉难很多，你当时做了化疗，就要承担这个后果，这个时候我们硬着头皮还得开，所以这个病人还是很幸运的，我们花了5个小时切下来。我们当时查了很多文献，我们发现跟我们一样的病例也有，日本人发的文章，位置一样、发作的情况跟我们一样，胰腺炎不是很重，但是每次都反反复复。最后这个病人术后一个月就发现有肝转移了。

通过这个病例我们就发现，胰腺癌的新辅助治疗没有那么好。有些病人效果确实比较好，但确实有些病人可能会导致丧失手术机会，这部分病人应不应该开？如果发了胰腺炎，出了并发症或者出了很多问题，这个病人最后怎么去解决这个问题，这个是更值得我们思考的问题。对于NCCN指南，对我们来说还是以前的五个指标，包括影像学CA水平、区域淋巴结肿大、体重明显减轻、剧烈疼痛。另外我们很多的研究都是用新辅助治疗后的病例去总结，如果用到ITT的分析或倾向性匹配平分减少选择性偏倚，如果算下来以后，可能结果就没有那么好。

什么时间开刀？

这是一个胰体尾的腹腔，这个病人我们做了一个静脉有点侵犯，这个当时我们认为也是属于走新辅助治疗转化的病例，我们穿刺以后用了吉西他滨，到6月26日CA已经下降到，我们考虑到因为肿瘤指标明显下降，肿瘤明显缩小了，我们准备开刀了，我们要排除一下有没有转移，我们做了PET，发现这个病人确实没有转移，而且代谢明显降低了。最后开刀医院的排CT，这个会扫得非常细，每个层面都可以扫到，每个血管都可以看得很清楚，然后有几支分支，所以在术前做了这样一个CT发现这个病人确实没有感染，确实是局部晚期，这个时候就开刀。开刀以后发现转移了，满腹腔的转移。我们做了新辅助治疗，这个病人指标下降了，开刀以后发现转移了。这个时候，怎么去判断这个呢？可能这个病人我们术前应该做一个腔镜探一探，没做，术后就给我们这样一个结果，就是已经转移了，这个病人很快也就过世了。其实也有很多原因，我也发过一个文章，我们很多病人是不管你用换方案还是移植这个方案，这个病人你会怎么处理，如果就是徘徊到—你会怎么处理。还有化疗多久，会不会增加手术难度，这是一个73岁的男性，大于1，这个病人肝动脉有侵犯，腹腔干侵犯、肠系膜上动脉侵犯、门静脉侵犯，毫无疑问，要做转化治疗，我们一共有三个月，这三个月没有明显的变化，六个疗程以后也没有明显的变化。八个月以后，感觉到好象这个纸力没有那么高的，但是从片子上来看还是晚期。这个时候的肿瘤指标水平从大于1，用了七个疗程以后已经正常了。从影像学上来说这个病人仍是肿瘤晚期，但是指标水平正常了，这个病人我们还是开了，做了动脉先行，动脉桥内分离、部分SMV重建，目前来看，很多肿瘤虽然说还有一些残存的从影像学的灰色组织在动脉周围，但是这些东西有的时候说不清楚到底是残存的还是间质。这个病人术后很顺利，而且现在这个病人现在也很好，复查了几次都没有问题。而且这个病人我们当时做了SBRT，是现在比较新的技术，在五天给到一个剂量，用下来发现这个还是蛮好的，但目前来讲，还有很强的争议。

新辅助治疗的病人术后切除的手术难度肯定要比以前要高，这种病人的手术难度肯定是增加的，所以对我们来讲，我们要对手术技术要比以前复杂很多，所以我们提高了动脉先行是怎么做的，从左侧入还是右侧入，有很多的点。

看一个我们之前做的手术的例子，这是一个肿瘤，这个病人我们做了全域切除，我们都会清扫，然后找到上面的根部，这个时候我们可以做阻断，做完了以后，我们再把这个地方做到左肾静脉的层次，这个时候再打开横结肠系末游离胰下缘，这个时候做完了以后，只把上动脉和上静脉这个地方留住，这个时候把钩突断掉，做完了只有，再把胰体尾断掉，再做胰腺上缘。我们一般把动静脉都给它保留下来。

现在我们还有很多在新辅助治疗上值得我们探索的问题，以前认为放疗在胰腺癌中没有什么作用，包括很多研究发现，做了放疗比不做放疗还差，但是现在我们觉得SBRT出了以后，到底SBRT起不起作用我们不知道，我们也设计了一个临床试验，第一组是标准组，第二是SBRT、第三组S1+SBRT，我们想用这个试验来解决现在指南上的争议问题，现在有50多例病人。其实还有很多的问题和思考，包括我们怎么去判断到底这个病人用什么样的治疗方案。

我们认为，胰腺癌是高恶性度肿瘤，想通过化疗完全缓解有可能，但是非常小的一部分，但是通过围手术期的综合治疗，达到根治是有可能的。零部进展进展期和交界可切除接受新辅助治疗后，约60不80%可获得。放射学影象不能准确反映新辅助治疗后可切除性。这是我们的胰腺癌的团队，穿刺都是他们来做，去年我们统计了一下，截至10月份，我们做了54例，现在基本上是以胰腺为主。

查勇：谢谢郭教授，给我们带来很好的题目。疗效判断还有手术时机都介绍了。下面有请昆明医院的孙敏主任，他也是西南地区胰腺癌治疗的专家、翘楚，有请孙主任，为我们带来的题目是腹腔镜胰腺手术的体会。

孙敏：前面的两位都讲了胰腺癌化疗或者转化手术，最后还要落实在能不能手术。大家都是外科以后，大家都希望能够通过转化治疗之后，可以进行手术。到现在为止，外科手术还是治疗胰腺癌的最重要的手段。

胰腺疾病很多，手术的方法有很多，特别是局部引流、局部切除、全切除、胰体尾切除，中段切除等等，最后通过化疗以及其他的治疗后，综合治疗以后，能够做手术最好。

现在流行腔镜手术，我讲一下胰腺癌、重症胰腺炎、慢性胰腺炎，这些都是很难搞的。我把胰腺疾病的三座大山，OS时间还是非常短，尽管放疗、化疗、综合治疗生存率还是那么低，刚才说以能达到20%已经很不错了，这些资料上都是在8%左右。

这三座大山还是离不开胰腺外科的要求，比如说重症胰腺炎现在能否手术？所以现在我们是责任重大，特别是胰腺学组，在这三座大山的压力下真的是很难。这些名单的盘点都是因为胰腺癌死的，乔布斯、帕瓦罗蒂等等很多名人都是死于胰腺癌。为什么会那么难呢？它就是一个特殊部位的地方，是腹膜后的。另外血管也比较复杂。胰腺疾病首先结果复杂，等你发现的时候就很晚了，所以诊断就很难，一般的人就是打个B超、常规的体检。要做磁共振或者CT的时候很特殊，我们在常规体检的时候不可能把胰腺搞得很清楚，所以很多人来了之后，也是中晚期，有三分之一的胰腺癌都是晚期的，有三分之一的手术的评估，但是现在评估的条件以后，过去打开了以后都是做不了，疗效很差，你辛苦了半天，最后能存活一年、两年就不行了。不要随便把两边都断了，如果这样的话，病人有个特点，不管你做了什么事情，多累，他就看病人活了多长时间。特别是手术以后并发症出现，经常来找你，然后很多管子，如果出现并发症遗漏的情况，都是天天来找你，这怎么办，吃不下去又吐、又漏，怎么办？病人家属意见大，我们自己意见也大。

胰腺手术是我们的珠穆朗玛峰，过去在我们老师那一代，如果你不会做胰腺十二指肠，你是当不了主任，现在就不是一个坎。现在好多人的制高点不是开刀，开刀还是要到腔镜的。现在如果要达到这个高点，肯定是需要腔镜。比如说张辉教授还做了很累的手术，大理也做了，我也见到了他们腔镜下的十二指肠。云南到现在为止还不是很普及的，所以就要把这个问题讲一下，最后花费得很大，手术消耗得大，体力消耗得大，钱也花得多，最后还是不行。所以现在其实是我们胰腺学组的大难题的

3D成像能够指导我们外科医生可以做多大的手术，不管做转化治疗以前还是转化治疗以后，做个3D应该是评估我们能否做得很好，我觉得胰腺要靠片子来评估，好多片子评估开始评估都是可以做的，进去以后是不可以做的。通过3D以后，插上了手术的翅膀。胰腺的腔镜手术最难的就是胰十二指肠切除，中段切除术和胰尾切除已经是大家常规可以做的了。根治性手术，富强经下胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术做了很多。现在的这个高峰还是要像这样做，党人腔镜下可以做胆肠吻合、胃肠吻合来做姑息的治疗。这个手术大家都知道，耗时费力，不管用什么入路，但是重要的是清淋巴，然后切除病灶，再次吻合等等，手术的方法都是一样的。我们把GDI做了以后，又捆扎，腔镜手术确实不是难上加难的问题，只要你手术基本操作过得去，比如说肝脏手术就要比胰十二指肠手术后，腔镜的胰十二指肠手术最困难的是手术的并发症，其实手术并不是很难的，我的感觉就是，如果这个病人是评估可以做的，基本上可以用腔镜做，胰管也是用剪刀来保留，用超声刀对胰管有损伤，断了以后再做吻合，三个吻合就出来了。这个手术大家在座的可以去尝试尝试。

胰体尾手术也是用几种方式，保脾的和不保脾的，其实我们还是要记住这些设备和机械，这个是把脾脏切除做的胰体尾手术。不保脾容易得很多，当然一般来断胰腺的时候，通过各种的方式都试过，但是遗漏率很高。像我们把胃吊起来以后，顺着胰腺下沿走。我感觉良性的胰体尾切除腔镜是很方便很好的，但是恶性的就很难了，因为清扫的面积很大，所以腔镜下还是挺难的，胰体尾的肿瘤手术还是很难的，但是大部分良性的还是可以用腔镜来做的。这个是吊胰腺，把胰体尾切了以后，这个病人是在胰颈部这里我们就给它断了，我经常说，保动脉保不住或者是静脉保不住，但是我试过，把动脉断了以后，胰体为切除以后，脾脏也可以保的，动静脉断了也可以保的，我都试过，当然不是各个都像这样做，如果你要做保留脾脏的手术，单独动脉因为太脏了，有一次不小心，就把动脉断了，有时候把静脉断了以后保留动脉。有一次是把动静脉给断了，再看看脾脏还是好的，如果你觉得不行，还是不保留脾脏。中段手术因为还要做一个胰肠吻合，也可以这样做下去。胰腺囊肿可以做内流的手术。年的时候，我们有38例PD，做了十几例，到了年以后，我们又重新捡起来，我们总共做了台，今年统计做了台手术。我们其中做的胰十二指肠手术可能就有五十多台，因为我们有四个科，我们科又是喜欢做腔镜的，其他科就不知道，有的也做了一些，但是我们没有统计出来，但是我们占了总数的3.5%，胰腺手术、胰体尾有台，肝脏是台，胆道是台，这个我们今年在做的。我去开会，我跟秦主任说，他们要采用多中心的手术，我们能不能参加？他就问了我一句话，你每年的胰腺的腔镜手术能不能达到台？我说达不到，我不敢说达到。如果我们把多个联合起来，看看台，如果增加的话，我们云南作为一个中心来结合，所以就没有把我加入进去，我很难过，我们有胰十二指肠，但是普及不了，所以到现在为止，我也是做了50多台。年很少，十几台，今天我们做的，手术时间还是平均4—8小时，都要到ICU去住，住院8—25天，并发症胰漏、胆漏，现在我经常在做胰十二指肠的时候放个T管，为什么要放T管，我觉得胰腺可以减轻胰肠吻合的压力，放了以后，遗漏的并发症就要少得多。我还做了一批把胰管引出来的，也做了一些置放支架的，当然我的吻合方式有很多种，陈院士手把手教过我他的陈氏吻合，但是在腔镜下，我们不是做套入式的，我们做的是粘膜对粘膜的。胃瘫也是有5例，前几天还做了1例到大出血的，肝肿出血，我补了一针，那边又出，没有办法我就把肝肿动脉给扎了，如果不这样做，这个病人肯定活不过来。这个病人我一查，肝功能只是下来一天，现在这个病人已经恢复了，有时候还是要大胆一些做。有的人说把腹腔干断了都可以。

过去的争议就是说这个胰腺的手术到底是探索性手术、是常规手术还是应该抛弃的手术。其实按现在，我觉得，以后有可能慢慢的在胰腺学组的同道可以尝试最好达到能够首先考虑的手术，就像做胆囊炎一样，慢慢的大胆都熟悉了以后，应该从一个探索性的手术变为常规的手术，而不是应该抛弃的手术。多中心的这些人，我觉得他们做得很好，并发症也很少，值得学习一下。

腔镜的胰腺手术应该还是常规的在做，我们下面好多的医生他们都经常把自己的手术展示了一下，不管你做了多长时间，我觉得能够尝试也是进步，我也希望在座的各位专家能够继续的再把这个手术，把云南的腔镜的胰腺手术做好，以后我们可以联合起来，再做一下。我觉得它应该是我们以后要走的很长的路，希望大家能够支持，哪怕是年轻人也好，希望大家支持他们的工作！

李昂：谢谢孙敏主任的介绍，胰腺外科人确实在外科中做得最艰苦、压力最大的工作，而且吃力不讨好。孙敏教授对腹腔镜下、胰十二指肠、胰体尾的切除重要的环节和小的技巧给我们做了介绍。同时介绍了他们所在的科室，这一年来的胰腺手术的例数，成绩斐然，做得都非常好，感谢孙敏教授！

下面的环节就是提问讨论环节！我先来问一个问题，我向请教一下傅德良教授，医院的胰腺中心开展新辅助比较晚，所以有很多需要向您请教的地方，特别是在肿瘤的局部进展期胰腺癌的手术时机这方面，我们常规是两周以后会做一次再分期，我们自己经手的病人，我这一年的体会真的做到了部分缓解，大部分病人还是在SD，像这种情况下，我们的经验是在SD的情况下，我在哪个周期去开这个刀呢？

傅德良：这是我们胰腺外科经常碰到的问题，尤其是在集体讨论的时候。真正的新辅助治疗法，能够达到PR的是20%—30%人，尤其是PR，肿瘤一般指标下降就可以选择手术。影像学多种情况下，不管你用的是1.0还是2.0的，大概在影像学看到明显的改善了，有一些患者获得明显的缩小也比较少。这个时间点也是比较难煎熬的，我是大概觉得有一点原因，病人放，包括前一个月的时候可能没有问题，药物的副作用、神经麻木或者体力不好，这种情况就看个体差异，原则上，我是建议尽量再坚持，哪怕再坚持一个月，因为从后续的地方来看，是稳定的，从肿瘤指标来看，看完了以后，肝脏都是纤维化了，找不到癌细胞，这个就变成术后的再复发几率，相对会长一点。往往刚刚下降了一两个周期，有点眉目的，后续开刀要快一点，否则的话很快会发生转移。从我个人的建议，从我们化疗最长的大概是一年多，当然后面还是给到他方案的，最起码判断下来是有效的才继续，如果没效果的，评判一下。我年前就有，我根本看不到肿瘤缩小的希望，肿瘤指标有希望，但是症状改善并不明显，这些人如果不开，可能后面就没有机会了，这样对于患者来讲，是不是有影响，现在还不知道。我是主张能够坚持的就坚持。

李昂：如果对化疗疗效评估指标向好的时候，我们继续往前走。指标掉头了，我们再稳定，这个是一个节点？

傅德良：对的。

查勇：我觉得胰腺外科还是有很大的进展，因为从可切除的到临界可切除的，再到局部进展期的，临界可切除的概念我们知道的就有三个，HCN指南，还有胰腺外科学组等等，我们国内的跟HCN指南比较一致，后来又出现了几个普通的，但是我今天看您的讲课还是临界可切除和局部进展期的，您有什么看法？我们有没有什么值得探讨的？

傅德良：诊断上还是有争议的，指南上是动脉小于，静脉切除、静脉口重建，这个是比较经典的局部可切除的。我觉得动脉如果超过，但是动脉的内腔没有局部的狭窄的这些患者，在临床里面按我们现在来讲还是应该去努力一下，只要没有狭窄，没有供血的影响的话，我建议做新辅助治疗，因为这样做好了以后，动脉壳外切除了下来并没有真正看到，我现在做了一个沿着壳外剪，剪刀剪完了以后，完整性很好，不会存在内损伤。总体来说，局部性超过就是局晚，你统计的时候或者就算了，这个上不去的，我都是把它归到里面，只要局部里面没有远处转移，我都会按照这个方法去进行操作。

查勇：局部进展其胰腺癌也好，在新辅助治疗方面，每个胰腺医生都有自己的一套做法，不知道你们中心做不做新辅助放疗？

傅德良：医院就是脑肿瘤很厉害，我们也有放疗，我们的放疗跟美国人合作，所以现在做放疗的不多。也有一些在外面做放疗，再过来做手术的。总体来讲，短时的是这样，我们觉得需问题，但是如果做SBRT，单支剂量比较高，一天做1.5的，连续做三周的，时间上有两个问题，第一，局部纤维化肯定会有，第二局部会脆，血管容易出血，容易破裂，比较困难。这些病人相对来说比较少，但是选择要去做，肯定是要有选择的。总体来讲，做了放疗，原来动脉度这么大的患者，如果有一侧死掉了以后，另外一侧补不起来。也有人做了放疗以后，过了两三个月再来做，那种手术真得非常难做，真的是剪不动了，因为我们没有放疗科很好的合作，这方面的建议也不是太多。

赖敬业：傅教授，您在做胰腺癌的时候，主要是倾向于壳内解剖还是动脉壳外解剖来做；第二、我们做完以后，还是有部分病人出现了淋巴漏，怎么预防？第三、14组淋巴结我们清扫了以后，患者出现的严重的腹泻和营养不良，生存期有待考量；最后一个，我们两年前的做了腹部肿瘤，不到1公分，最近一复查，整个肝脏、肺、骨头到处都在转，上班以后红光满面，最近两个月来告诉我，把我吓了一跳，觉得那个手术做得那么彻底，效果还那么差，就是没有信心，怎么办？

傅德良：第一个问题，如果没有往外侵犯的外壳，基本上还是壳外，建议如果没有动脉壳侵犯，还是壳外解剖比较按照。

第二、14组淋巴组清扫的时候，由于胰腺钩突的，根部有的，建议还是清掉。有两个大的要点，第一个是动脉外壳，把血管完整性留下，包括无损伤的都应该去夹，因为还可能会存在断裂，因为不同层次的内膜可能还是会损伤，内膜的完整性尽量要保存；第三、腔外的全部缝扎；再有，我现在手术当中还有一个做法，一水双结，如果做完了以后，做了结扎，可以减少淋巴漏，能扎就扎，双结，这样弄了以后，如果去查还有可能是阳性的。当然这是外科医生尽可能的去减少；第三、肝腹泻，整个的度清扫以后一定是腹泻的，这个第一是平衡生活质量，这个肯定是外科医生优先考虑，做完以后，我会在静脉里，因为回来以后一吃饭马上就腹泻，我们就会用一些药，减缓，手术以后，常规会吃一些止泻的药，哪个有效就给他来，还是早点预防，尽量让患者大便保持在一天两到三次，这个是吃药能够解决的就吃药，还有长效的药，打一支要1万多，这个不是首选。还有，我们会适当的给一点静脉营养，拉得多，补的时间找一些药治好。有的人大概是两到三个月的时间，稍微会好一点，不知道是会再生长进来，还是适应过来。而且确实是，尤其是做过全域的时候，这些病人做全域的时候，这个病人觉得往往不能替代，一病至少四例到五例。

最后这个问题，是肿瘤的生命特性问题，一般的五年生存率50%以上，但是有的开完一年就转移了，这个是肿瘤本身的特性，是不是早点化疗，还是更长时间的维持治疗我不知道有没有效。因为我看到有的患者一停药一两个月就出来了，有的病人愿意口服药就口服药，尽可能时间长一点可能会更好。

（茶歇）

金焰：非常感谢孙主任给我们提供了那么好的交流机会，同时也感谢百济神州给我们提供了这么好的平台，请到了全国知名的教授给我们传经送宝，今天听到了很多我们平时都很

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