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病史简介： 患者男性，56岁，医院行钡餐检查。钡剂造影后患者出现腹痛、呕吐等严重肠梗阻表现，持续观察一周，钡剂仍滞留于肠腔无法排出(图1)，且梗阻症状持续加重。迫切需要尽快解除肠梗阻症状，并进一步明确梗阻原因。然而，患者因钡剂的存在无法行肠道准备及肠镜检查。因此，如何清除钡剂是缓解梗阻并尽快行肠镜检查的关键！ 患者有明确的肠梗阻，无法口服泻药清肠；且因钡剂潴留于回肠和部分结肠，也无法灌肠清除。因此，经反复讨论后，我们决定采用经鼻型肠梗阻导管处理，让导管随肠蠕动漂移至梗阻部位口侧，通过持续负压引流缓解梗阻症状，同时间歇性灌注石蜡油以润滑肠腔促进钡剂排空，以此尽快清除肠道内滞留钡剂。图1.肠梗阻导管置入前的腹部立位平片：小肠扩张，肠腔内积气积液，肠腔内见大量造影剂存留 该患者治疗过程如下：首先，内镜下置入肠梗阻导管：使用内镜进至十二指肠降段，确认上消化道通畅。随后于患者一侧鼻腔内置入肠梗阻导管，待其头端进入胃腔，在内镜直视下使用异物钳将导管头端送至十二指肠降部，将15ml蒸馏水注入肠梗阻导管球囊内，缓慢将导丝拔出(图2)。其次，插入导管后，保持持续的负压吸引，见较多的钡剂被引流至体外。同时，反复灌注石蜡油润滑肠道，促进钡剂排空，患者梗阻症状逐渐减轻。术后3天复查腹部平片，导管头端已漂移至回肠末端。然后经导管缓慢多次灌入泻药（恒康正清），见有粪水从肛门排出，其中含有钡剂成分。按照以上方法治疗5天后复查X线，见钡剂已完全清除干净(图3)。再经灌肠处理后行肠镜检查提示结肠肿瘤，转至普外科行手术治疗。 图2.肠梗阻导管先端部经鼻插至胃腔(A)，在内镜直视下使用异物钳夹持导管先端部通过幽门(B)，然后进入十二指肠降部(C)。 图3.肠梗阻导管置入两周后腹部立位片，未见明显气液平，基本无钡剂残留 讨论 急性肠梗阻是临床常见病，目前临床上治疗单纯性肠梗阻常使用普通胃肠减压管。但是，普通胃肠减压管长度较短，质地软，减压管只能插入胃腔内，仅能吸引胃内积存液体和胃液，不能直接吸引小肠内潴留的液体和气体，无法进行有效地肠内减压。此外，使用普通胃肠减压管无法判断肠梗阻的部位以及是否存在完全性梗阻，治疗起效的周期也较长，因此治疗效果十分有限。传统开放性手术虽然能解除消化道梗阻，但创伤较大，且易损害小肠浆膜面，引发术后更加无序、广泛的粘连，导致并发症发生率高[1]。近年来，经鼻型肠梗阻导管在治疗肠梗阻方面的应用越来越多，疗效显著[2-4]。放置经鼻型肠梗阻导管，通过前气囊内液体重力和小肠蠕动作用，主动将肠梗阻导管先端部推送至梗阻部位，对梗阻近端肠管进行充分减压，将积存在肠道中的肠内容物抽出，可快速改善肠梗阻症状，并减轻小肠黏膜水肿，恢复小肠黏膜吸收功能。此外，通过肠梗阻导管注入中药、生植物油等，直接作用于梗阻肠管的上部，也有利于梗阻的解除[5,6]。在该病例中，患者行上消化道造影检查后出现腹痛等肠梗阻症状，合并肠道钡剂残留。大量钡剂滞留于肠腔，使用普通胃肠减压管显然难以清除，若钡剂不及时清除，会导致粪便干结，进一步加重肠梗阻，且无法行肠镜检查明确病因。为尽快清除钡剂并解除梗阻，我们在内镜引导下将肠梗阻导管置入十二指肠降部，通过负压引流并辅以石蜡油灌注等方法促进肠腔内液体及滞留钡剂排出体外。经以上治疗，患者症状迅速得到缓解，避免了病情继续恶化，成功为患者找到梗阻原因。使用内镜引导置入肠梗阻导管可有效避免单纯于X线下置管引起的出血、穿孔等风险，该方法创伤性小，治疗效果理想，对治疗肠梗阻有重要的推广价值。经鼻型肠梗阻导管适应症： 粘连性肠梗阻(特别是术后早期的肠梗阻) 大肠癌梗阻（右半结肠） 需手术的粘连性肠梗阻术前术中肠管减压 小肠造影检查 术后注意事项： 导管主要凭借肠蠕动运送到梗阻部位，肠管不蠕动则引流效果不佳。促进肠管蠕动的方法可有：腹部热敷法、灌肠直肠导管排气法、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法(2.5至3.5个大气压的高压氧气环境下60至90分钟，可压缩肠管内气体，改善循环动态，引起脱氮作用使肠梗阻得以改善)。 术后早期的肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比适合长时间的(3周至4周)肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。 定期交换气囊内的蒸馏水。插入肠阻导管后，需定期(约每周一次)定量交换气囊内的灭菌蒸馏水。交换时，将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽岀，按指定量再次注入扩张气囊。且留置过程中注意管理气囊的状态。 气囊内注入灭菌蒸馏水即可，切勿注入有结晶化的液体，以免气囊腔内产生结晶而闭塞，导致拔管时无法收缩气囊。如果发生上述情况，可用1毫升注射器注入蒸馏水，反复冲洗气囊腔后即可排液。不可勉强拔管，勉强拔管可能会引起肠套叠及肠管破损。也不可注入过量液体强制使气囊破裂，容易导致肠壁损伤。 对于单纯粘连性肠梗阻，多在术后3天内即可起效，梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，即使腹部立位平片提示积气积液消失也不立即拔管。建议先夹闭导管，症状及影像学检查没有恶化的情况下，开始饮水，复查腹部平片，如果病情没有恶化，即可拔管。一般24小时引流量在至毫升以下时可以考虑拔管。拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物液体，切勿在较强负压下拔管，以免吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑黏膜被吸附到侧孔上，可反向注入少量空气解除吸附。 参考文献 [1]TerrahJPaulOlson,CarolynPinkerton,KarenJBrasel,MargaretLSchwarze,Palliativesurgeryformalignantbowelobstructionfromcarcinomatosis:asystematicreview,JAMASurgery,,(4):-92. [2]AkihikoKitahara,SeijiroSato,TerumotoKoike,MasanoriTsuchida,FatalRespiratoryFailureDevelopedduringChemotherapyforDiffuseLargeBCellLymphomathatOccurredLateafterLungTransplantation,KyobuGeka,(11):-. [3]刘映辉,孙雷,徐冬冬,杨震,牟正华,经鼻肠梗阻导管小肠内排列术与传统手术治疗急性肠梗阻的临床疗效,《中国保健营养》,,31(3):3. [4]李红霞,经鼻肠梗阻导管小肠内排列术与传统手术治疗急性小肠梗阻临床对比分析,《系统医学》,,2(10):74-76. [5]杨士民,项琦,常艳,马跃申,复方大承气汤联合肠梗阻导管治疗恶性肠梗阻的临床研究,《中国中西医结合外科杂志》,,27(1):14-19. [6]李澜,黄湘俊,王永恒,小柴胡汤加味联合经鼻肠梗阻导管对粘连性肠梗阻治疗效果,《中医药临床杂志》,,32(4):- 作者简介 石岩 上海交通医院消化内镜中心主治医师，擅长消化道早期肿瘤的内镜下诊断及微创治疗，胃肠息肉内镜下切除术等；擅长消化系统疾病，包括急慢性胃炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、炎症性肠病及肝脏、胆胰疾病的诊治。 近年来主持国家级科研项目一项，省部级科研项目一项，以第一作者身份发表英文专业论文5篇，中文论文3篇。 宛新建教授 医学博士、主任医师、教授、博士生导医院消化内镜中心主任、消化内科副主任长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。 欢迎转载请注明原文网址：http://www.tkjmb.com/mbyfl/11384.html |
