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AlminoCRamos,EduardoL.S.Bastos 在过去的30年中，超重和肥胖症在世界范围内广泛流行，患病人数已达30年前的2倍以上，与此同时带来了肥胖相关并发症的高发病率、高死亡率和高昂的治疗费用等问题[1-2]。与其他临床治疗措施相比，减肥手术是能够长期维持减重效果、改善或缓解合并症的最有效手段[3-6]。在过去几十年中，先后出现多种用于治疗肥胖症的减肥手术方案，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）是一种经受住了时间考验的术式，被公认为是目前治疗肥胖症的首选术式。 RYGB的优点主要有以下几个方面：整体安全性较高，手术相关并发症和死亡率较低，在术后较长的时间内能保持令人满意的减肥效果，能有效控制包括2型糖尿病和高血压病在内的代谢并发症，在不同中心具有可比较的研究结果，在长期随访过程中能保持患者良好的生活质量和最小的副作用，具有胃肠道功能的可逆性。 虽然RYGB有以上诸多优点，但世界范围内袖状胃切除术（sleevegastrectomy，SG）的使用率仍在逐渐增加。因此，本文旨在讨论代谢外科医师考虑将RYGB作为治疗病态肥胖症患者首要推荐方法的原因。 一、RYGB作为减肥术式的50年 20世纪50年代初期，限制吸收型手术如空肠空肠旁路术和空肠回肠旁路术首次作为减肥手术应用于病态肥胖症的治疗[7-8]。虽然限制吸收型术式能够有效减轻体质量和控制合并症，但手术本身也带来了诸多问题，如营养并发症、腹泻、肝肾功能损伤和生活质量下降等。面对这些困难，胃肠外科医师不得不通过探索新的技术方法来治疗病态肥胖症。 由于观察到接受了部分胃切除术后行毕Ⅱ式肠道重建的患者可以获得长期的体质量下降，故胃旁路术开始应用于治疗超级肥胖症患者[9-10]。该术的第1步是制作1个~ml的胃小囊，绕过远端胃和十二指肠与1个短的空肠环相连接，好比经典的毕Ⅱ式肠道重建。这种联合限制胃容积和肠道短路的术式在50多年前便已应用于临床，被认为是第一代胃旁路手术。 在过去几十年中，为了提高此术式的安全性、有效性和可接受性，代谢外科医师进行了几次重要的技术革新。其中最重要的是Roux-en-Y手术方式的形成[11]和腹腔镜技术的建立[12]，由此创造了现代腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。 二、最常用的减肥术式 尽管SG的使用在逐渐增加，尤其在美国[13-14]，但RYGB仍是世界范围内应用最广泛的减肥手术方式[15]，是治疗病态肥胖症的首选术式，并且是使病态肥胖症患者获得长期有效减重效果的金标准术式。 将来，SG可能超越RYGB在减肥手术中的顶级地位，但RYGB显著改善代谢性疾病的特性也许使其能够继续作为治疗肥胖相关合并症（如2型糖尿病和高脂血症）的首选术式。目前，鉴于大部分患者选择行SG，故RYGB将作为修正手术的首选术式，主要用于治疗SG失败后的体质量反弹和难治性胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）。 三、长期随访 在所有减肥术式中，RYGB是具有最长减重曲线的术式。通过正确使用维生素补充剂，手术引发的维生素和矿物质吸收不良能够被有效解决。 四、体质量反弹后的术式选择 目前，减肥手术后的体质量复升是外科医师面临的难题。患者无论接受哪一种减肥术式，当体质量减轻到一定程度后，一般会出现生理性的体质量反弹。虽然关于生理性体质量反弹的定义尚没有达成共识，但一些患者确实恢复了一些已经减去的多余体质量和导致生活质量严重下降的肥胖相关合并症。 由于RYGB普及的时间较长，故过去接受该手术治疗的患者已经接受了很长时间的术后随访，并像其他减肥术式一样，有一部分患者对手术不敏感，术后表现出生理性体质量反弹[16-17]。尽管如此，RYGB也有优点，能够通过多种治疗措施达到治疗效果，如在胃囊内放置环或束带[18-20]、重塑胃囊[21]、在内镜下修复胃空肠吻合口[22]、胆胰袢的延长和通过转化为远端胃旁路术（类似于胆胰分流术）来增加限制吸收的特性等[23-25]。 五、胃漏更容易被治疗 目前，随着时间的推移，减肥手术后胃漏的发生率逐渐降低，现在估计少于1%[26-28]，但一旦发生，将引起住院时间、治疗总费用和死亡风险的增加。因此，为了避免胃漏的发生，代谢外科医师需要具备丰富的技术资源和综合技能。尽管如此，吻合口漏和切割线漏仍是减肥手术后发病和死亡的主要原因。 尽管RYGB和SG的胃漏发生率相似[29]，但RYGB患者的胃切口闭合时间和总体发病率均相对较低，这可能与进入胃囊的压力较低有关。RYGB中胃漏的修复时间一般在30d以内，而对于SG来说预计需要超过3个月的时间[30-34]。 六、GRED的首选术式 目前，已有越来越多的研究表明GERD与病态肥胖症有关[35-36]。对于病态肥胖症患者而言，治疗GERD的传统手术方法效果可能会不理想，最好的选择是进行一台手术能同时解决肥胖症和GERD两个问题。 可调节胃束带术和SG与胃内高压密切相关，但RYGB与它们不同，能同时治疗病态肥胖症和GERD，且GERD的改善或治愈率较高[37-38]。由于胃空肠吻合口的直径较大，胃囊内的压力通常非常低，同时胃小囊内的胃酸分泌量也相当少。因此，合并有GERD的肥胖症患者应该首先接受RYGB治疗，因为RYGB不仅能够有效减轻体质量，还能改善GERD的症状，同时能够预防与食管反流相关的可能并发症。 七、更强的代谢效应 目前，控制肥胖相关合并症如高血压病、高脂血症和2型糖尿病与减轻体质量同样重要，这迎来了减重外科的新领域。国际肥胖外科联合会（InternationalFederationfortheSurgeryofObesity，IFSO）已明确将“代谢紊乱”加入其名字，世界各地的肥胖学会也相继加上“代谢”这个词。 具有较好的长期改善代谢的手术一般都具有限制吸收的特性，如胆胰分流和十二指肠转位术[39]。但是，此类手术通常会带来一些副作用，如终身的营养缺乏、频繁的腹泻和胃肠胀气，严重地影响患者的生活质量[40]。此外，虽然SG在手术后的长时期内副作用较小，能提高患者的生活质量，但对改善代谢性合并症的效果相对较弱，而RYGB（特别是留有较长胆胰袢的手术）正好解决了该难题[41]。在糖尿病外科的新时期，RYGB可能会成为手术治疗糖尿病的标准术式。 八、修正–逆转–转换 大量事实证明RYGB后存在一些困难情况，故有时需要再次进行手术干预。其中，修正手术可以用来纠正胃漏和缩小扩张的胃囊或胃空肠吻合口。难治性糖尿病、严重倾倒综合征和疲劳性贫血的患者，可以考虑恢复正常的解剖结构。在某些情况下，SG或十二指肠转位术可以成为RYGB的修正术式，且不增加体质量复增的风险。 九、安全可行的术式——简易胃旁路术 尽管RYGB是安全可行的，且从患者的多余体质量下降和合并症的改善或缓解方面来看，该术式具有优异的治疗效果。但其技术要求高，要求手术医师训练有素，具备高超的手术技巧，特别是在进行腹腔镜手术时，更是如此。在实施腹腔镜RYGB的第1年中，医师进行的手术步骤基本上是对剖腹手术的“改编”，可能会导致以下结果：胃囊较长、环的放置受限制、手术先从肠道入手以及进行结肠后胃后的胃空肠吻合术，这使得手术时间延长、手术技巧难以学习。 为了克服技术难点，我们开创了一种新的安全可行的腹腔镜手术方式，能被重复学习和训练，并不是单纯的“改编”，我们称之为简易胃旁路术（“巴西”胃旁路术）。 早在以前就已经有人描述过该手术的操作步骤[42]。简而言之，医师在行气腹术时，将患者双腿打开，取“大”字、头高脚低位，用气腹针在患者的左上腹象限进行穿刺。一共需放置5个套管针（图1）。首先，先解剖食管与胃的交角并去除脂肪垫以制作1个胃小囊。用超声刀在第二和第三支胃血管之间进行分离，进入胃后壁。用装有45mm蓝色钉仓的切割吻合器沿着水平方向进行第一次击发（图2A）。在解剖完胃后壁并完全暴露左侧膈肌后，用45mm蓝色钉仓进行两次垂直切割以完成胃小囊的制作（图2B）。用3-0可吸收线连续缝合加固绕道的胃和胃小囊（图3）。然后，从靠近横结肠的中间部位开始，将大网膜有序地垂直切开。接下来，找到Treitz韧带和空肠的起始部位并向远端测量cm以作为胆胰袢。保持近端空肠始终在外科医师的右侧，并将回路环完整地上移到上腹部。用超声刀在远端空肠断端和胃小囊后壁分别作1个小孔后，将装有45mm白色钉仓的线型切割吻合器置入并进行胃空肠吻合，仅用钉仓的15mm长度（标准的胃空肠吻合术）（图4）。常规应用双层不可吸收的2-0缝线连续缝合关闭Petersen裂孔（图5）。将从胃空肠吻合口向下测量cm的空肠作为食物袢（图6A），并用装有45mm白色钉仓的直线切割吻合器将胆胰袢和食物袢进行肠肠吻合，最后用3-0可吸收线连续缝合切割线。由肠肠吻合术引起的肠系膜缺口也需要常规使用不可吸收的2-0缝线进行缝合关闭。最后，在胃肠吻合口旁将胆胰袢切断（图6B）。不用常规放置引流管。 图1简易RYGB中5个穿刺套管针的位置 图2A）水平切割：制作胃囊的起始点 图2B）垂直切割胃以制作胃囊，在靠近食管胃角处完全暴露切割钉顶端，同时与食管保持安全距离 图3用可吸收线对残胃上的切割线进行连续缝合加固 图4进行胃空肠吻合时用15mm的探针校准切割吻合器的位置 图5用不可吸收线连续缝合关闭Petersen裂孔 图6A）确定与胆胰袢后外侧吻合的食物袢的长度（AA=食物袢，AC=共同袢，BP=胆胰袢） 图6B）靠近胃空肠吻合口处切断胆胰袢并转换成Roux-en-Y 简易胃旁路术开展15年来，大量手术经验被积累，超过例患者接受了该手术治疗。由于其便于初学者学习和掌握，故被世界范围内不同地区的许多外科医师采用。图1-6是该手术的一些细节。 十、结论 考虑到这篇文章所列举的这些原因，尽管SG手术量逐年增多，RYGB仍应该被认为是外科治疗病态肥胖症和相关合并症的首选术式。 参考文献（略） 编辑：赵蕾，姜舒文 赞赏 长按北京白癜风治疗医院哪家好北京白殿疯医院哪个好
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