医师姓名：陈嘉韦

所在省/市：福建-福州

医院：医院

所在科室：消化内科

医师职称：住院医师

医师职务：住院医师

基本信息

病例标题：十二指肠隆起的神秘面纱

部位：十二指肠

颜色：红色调

肉眼分类：I

表面微细结构：pit

微血管结构：不规则

诊断：癌

患者信息

患者性别：男

患者年龄：64

患者体重(公斤)：52.5

就诊时间：-12-04

患者主诉：体检发现十二指肠降部隆起3月

现病史

缘于年9医院内分泌科住院期间，行胃镜检查提示“十二指肠球部见一大小约8mm半球形隆起、降部见一大小约15mm*15mm隆起”，-09-16在内镜下行十二指肠息肉电灼术治疗（PSD),术后于-11-01复查电子胃镜检查示“十二指肠球后隆起：囊肿；十二指肠降部隆起：息肉？异位胰腺开口？”，病理活检提示“（十二指肠降部）腺瘤性息肉，腺上皮细胞轻度非典型增生”，为进一步明确十二指肠球、降部多发隆起性质及治疗，于-11-14就诊我院，入院后完善胃镜示：“萎缩性胃炎Ⅰ、十二指肠降段多发粘膜下肿物、十二指肠降段粘膜隆起（JNET2B;CPIIIA；PitPatternVi）”；超声胃镜：1、十二指肠降段内侧壁隆起（起源第一至第三层，性质待定）；2、十二指肠球部多发黏膜下隆起（起源第三层，囊肿？）。病理：“十二指肠降部活检标本”：管状绒毛状腺瘤，伴腺上皮低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，现为进一步诊治入院，门诊拟“十二指肠隆起”收治入院。

危险因素

无吸烟史及饮酒史。

既往史

无

个人史

无

查体及实验室检查

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

血常规：血红蛋白测定.0g/L↓、血细胞比容测定38.8%↓、血小板计数.0*10^9/L↓；尿常规、粪常规未见明显异常。糖化血红蛋白7.2%↑；肝肾功：总蛋白55.5g/L↓、白蛋白35.6g/L↓、球蛋白19.9g/L↓、血清前白蛋白74.2mg/L↓、镁0.67mmol/L↓、磷0.86mmol/L↓；凝血功能：D-二聚体0.63mg/LFEU↑；结核感染T细胞检测正常；C-反应蛋白8.9mg/L↑；心电图：阿托品试验结果:阴性(-)。胸腹部CT未见明显异常。胃镜示：“萎缩性胃炎Ⅰ、十二指肠降段多发粘膜下肿物、十二指肠降段粘膜隆起（JNET2B;CPIIIA；PitPatternVi）”；超声胃镜：1、十二指肠降段内侧壁隆起（起源第一至第三层，性质待定）；2、十二指肠球部多发黏膜下隆起（起源第三层，囊肿？）。病理：“十二指肠降部活检标本”：管状绒毛状腺瘤，伴腺上皮低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。

其他检查：

入院内镜图（胃/肠）：

十二指肠降部肿瘤（高级别上皮内瘤变）；2、十二指肠球部多发囊肿；3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂

诊断依据

1、患者老年男性。2、因“体检发现十二指肠球部、降部隆起3月”入院。3、查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：（-11-16，我院）胃镜：1、萎缩性胃炎Ⅰ；2、十二指肠降段多发粘膜下肿物；3、十二指肠降段粘膜隆起（JNET2B;CPIIIA；PitPatternVi）；超声胃镜：1、十二指肠降段内侧壁隆起（起源第一至第三层，性质待定）；2、十二指肠球部多发黏膜下隆起（起源第三层，囊肿？）。病理：“十二指肠降部活检标本”：管状绒毛状腺瘤，伴腺上皮低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。

症状

无

危险评估

无

初步诊断

1、十二指肠降部肿瘤（高级别上皮内瘤变）；2、十二指肠球部多发囊肿；3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂

NBI/BLI+放大:

十二指肠降段粘膜隆起（JNET2B;CPIIIA；PitPatternVi）

内镜下放大表现

微血管结构

血管不规则，粗细不一，CP呈IIIA型血管。

表面微细结构

表面中央凹陷，中央部腺管结构模糊，腺管开口形态呈Vi型。

手术时间：-12-08

手术过程：

十二指肠降段乳头左下方可见一无蒂的广基粘膜隆起，表面中央凹陷，于病灶周边粘膜下注射，抬举良好，予Dual刀切开病灶周边粘膜，再予Dual刀剥离口侧粘膜下组织，然后予磁珠+钛夹牵拉的方法，充分暴露病灶基底部，予Dual刀反复剥切病灶周边粘膜下组织，直至病灶完全剥离，创面无渗血，予7枚和谐夹及1枚波科大夹夹闭创面，结束操作。切除标本送病理。

病理标本处理

标本处理图片及描述:

腺上皮低级别上皮内瘤变，局部高级别上皮内瘤变，切缘阴性。

病理分型图片及描述:

腺上皮低级别上皮内瘤变，局部高级别上皮内瘤变，切缘阴性。

术后处理

术后予以抑酸、止血、止痛、护肝、护胃、营养支持等治疗，予艾司奥美拉唑40mgbid，术后监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度，观察是否有发热、腹痛等。

术后观察

术后监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度，观察是否有发热、腹痛等。

术后随访

术后3月定期复查胃镜，未见肿瘤复发征象。药物治疗方案；术后予以抑酸、止血、止痛、护肝、护胃、营养支持等治疗，予艾司奥美拉唑40mgbid

药物治疗

药物治疗方案：

术后予以抑酸、止血、止痛、护肝、护胃、营养支持等治疗，予艾司奥美拉唑40mgbid

对该病例进行分析与总结

结合患者病史及辅助检查，十二指肠降部隆起（高级别上皮内瘤变）诊断明确，根据中国消化道肿瘤及早癌的治疗方案，故行内镜下黏膜剥离术，诊断及时，治疗方案有依据。内镜检查的关键在于识别病灶，并行放大及超声内镜评估，围手术期药物治疗方案合适。

讨论

患者老年男性，因“体检发现十二指肠球部、降部隆起3月”入院。患者诊断明确，十二指肠降部隆起为高级别上皮内瘤变，因此建议行内镜下治疗。因患者高龄，降部肿物离乳头近，若行外科手术治疗需要行胰十二指肠切除，手术范围大，创伤大，术后恢复慢，对患者的生活质量影响大。内镜下ESD治疗使患者的获益最大。