手术适应征：恶性肿瘤如胆总管下段的肿瘤、胰头癌症、十二指肠肿瘤、十二指肠壶腹部肿瘤等；良性疾病如慢性胰腺炎、十二指肠外伤。

1.Trocar的放置

观察孔一般位于脐下2cm，右侧主操作孔，锁骨中线与脐水平，右侧辅助孔肋缘下腋前线水平。左侧2孔位置在右侧对应位置可少偏向中线方向。每孔间距一拳左右。

2.结肠肝曲游离、下降结肠（肥胖病人强烈推荐）

沿右侧toldts筋膜分离开右半结肠和十二指肠间间隙暴露出胃网膜右静脉，追踪胃网膜右静脉可暴露出Helen干（此处变异较多，一般由胃网膜右静脉，胰十二指肠上前静脉副右结肠静脉回合而成）。Helen宜三道（结扎+Hemlok+钛夹）。

3.断胃、断肠

断胃应该超过1/3（蓝钉）

充分打开Kocher切口，如暴露充分，空肠可拉至右边断小肠（白钉）。

4.悬吊肝脏（可根据主刀习惯选择）

5.解剖第一肝门

分离肝总A,GDA,左肝A,右肝V，如原发疾病为恶性肿瘤清扫7/8/9/12/13等组淋巴结，勿损伤胃左V。离断胃右A时，要注意勿损伤伴随胃右V。一般看到右肝A后再断GDA，如果有异位的右肝A，宜先切除胆囊，后断胆总管。

6.近端空肠离断（距离Treitz韧带15min）、断胰腺

距离Treitz韧带15cm离断近端空肠，断胰腺宜超声刀小步快走，暴露出胰管，用剪刀剪口，整个胰腺断面呈一由前至后的斜切面。

7.解剖肠系膜上静脉－门静脉系统、解剖肠系膜上动脉－腹腔干系统

由下而上可能碰到的血管

①胰十二指肠下前，下后静脉（此二支通常汇入第一支空肠静脉，注意勿撕裂，二小钛夹夹闭）

②胰十二指肠下前，下后动脉（通常汇入第一支空肠A，注意勿牵拉过度，将第一支空肠A断掉）

③胰腺汇入SMV的几支小短V分支，小钛夹夹闭

④胰十二指肠上后V（该血管较粗，宜结扎+钛夹夹闭）

8.胰肠吻合（Blumgart法）

①充分游离胰腺（胰腺下缘通常有一支由SMA发至胰腺的吻合A（钛夹夹闭））

②3-0大针Prolene（36号针头），长度25cm

第一针从胰腺上缘前面进针，胰腺后方出针。------空肠后壁浆肌层-----胰腺后至前出针。小Hemlock夹闭远端（或大钛夹同法再缝2针。用哈巴狗夹好线末端）。一般3-4针

③打孔宜小

9.胰管粘膜吻合5-0或6-0PDS。

行胰管对粘膜吻合时由小肠外------小肠内------胰管内------胰管外顺序进针，成结。PDS线在碱性环境下抗张力最强

10.胆肠吻合口

6-0Prolene或者6-0PDS或者倒刺线(Spiral)缝合。可采用后壁连续，前壁间断缝合。

11.胃肠吻合

胃壁后方打孔（距切缘3cm以上）：用蓝钉。胃肠吻合3-0倒刺线缝合，可先用3-0Dexson打桩（12cm左右）。

12.扩大脐下切口，取出标本，送检

13.充分止血、留置胰肠吻合口引流管、胆肠吻合口引流管

14.拔出套管，缝合切口