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插文音乐 点击收听 第 4 周 -医院任珺医师- 学习与体会 内镜所见： 胃MALT淋巴瘤抗HP和放疗治疗1年后 胃底粘膜未见异常，距门齿54-58cm胃体下部至胃体窦交界大弯偏前壁可见一白色疤痕样改变，疤痕表面粘膜散在充血，粗糙，较年9月粘膜充血减轻，局部活检2块。 内镜诊断： 1、胃MALT淋巴瘤治疗后 2、胃体窦交界前壁瘢痕，治疗后改变（待病理） 3、胃窦散在糜烂，炎症可能（待病理） 4、HP（+） 病理诊断：慢性炎 心得体会： 病人胃MALT淋巴瘤治疗1年，胃镜复查疗效很好，胃MALT淋巴瘤最常见的原发部位是胃肠道，其中胃原发者占约80%～85%。约2/3的患者为局限期，1/3的患者为广泛期，骨髓受侵的比例约为10%～15%。 原发胃MALT淋巴瘤有以下特点： ①临床特点： 症状可以包括消化不良、反酸、腹痛和体重减轻等，B症状不常见，胃出血比例约为20%～30%，穿孔比例约为5%～10%。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80%～90%,90%的患者Hp阳性。胃镜下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。 ②病理诊断： 胃MALT淋巴瘤需要胃镜活检明确，常规进行Hp染色。 ③治疗原则： Ⅰ和Ⅱ期：Hp阳性患者首选抗Hp治疗；对于抗Hp治疗无效或Hp阴性患者，首选局部放疗；不适合接受放疗的患者，可考虑单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ和Ⅳ期：无治疗指征者可选择观察等待，有治疗指征的患者可参考晚期FL的治疗原则，手术治疗仅限于大出血和穿孔等特殊情况。 总而言之，早期胃MALT淋巴瘤的预后佳，5年生存率为80%~95%，复发率5%。抗生素治疗是HP阳性的早期胃MALT患者的初始治疗手段，对抗生素治疗后复发或HP阴性的患者，可考虑局部放疗或免疫化疗，仍有较高的治愈率。对于Ⅲ、Ⅳ期的初治患者，则应考虑根据疾病的具体情况，观察或行全身免疫化疗。 此例病人虽抗HP效果欠佳，辅助放疗治疗后1年，胃镜复查可见原病灶明显好转，提示胃MALT患者治疗方案的选择至关重要，适合非手术的患者保守治疗疗效明显。 内镜所见： 进镜距肛门3～6cm溃疡性肿物，累及肠腔约1/3周，溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，触之易出血，距肛门25cm亚蒂直径约2.5cm，病变底部粘膜下注射纳米碳，病变抬举好。 内镜诊断： 1、乙状结肠肿物纳米碳注射标记 2、直肠癌 心得体会： 此病例是为腹腔镜治疗进行肠镜下纳米碳定位的，腹腔镜微创手术是结直肠肿瘤治疗最常见的术式，然而，由于腹腔镜仅能通过视觉，无法进行较小的肠道病变或未侵及浆膜层的病灶的准确定位，故对肿瘤的定位提出了更高的要求和挑战。临床中寻求准确、快速而经济的肠道肿瘤定位方法，是开展腹腔镜下结直肠肿瘤手术的前提条件，也是外科手术方式选择的依据及治疗的关键环节。 一、临床上有如下的定位方法及不足： 1、钡剂造影定位：钡剂难以排空。 2、结肠CT定位：对直径小于1cm的定位误差较大。 3、内镜术中定位： （1）需要熟练操作的内镜医师，因为术中无菌的要求及其他方面的限制，患者的体位及检查者的体位无法像平常肠镜检查那样可以随意变动。 （2）术中肠镜增加手术时间，特别对于难度大的患者，可能增加麻醉风险。 （3）增加术中感染的风险。 （4）对于病灶距肛缘较远患者，术中肠镜定位过程中对肠腔充气造成肠道扩张，影响腹腔镜手术空间及视野，增加手术困难，肠镜定位对于左半结肠的病灶术中效果好，且检查过程中小肠积气引起腹腔镜视野不够的影响小。而对于右半结肠的病灶效果较差，特别是小肠积气对手术视野的影响大。 4.内镜下染色标记定位方法： 内镜下发现病灶后，在距病灶边缘0.5~1.0cm处的0、3、6、9点或0、6点注射0.3~0.5ml染色剂至肠壁黏膜下层，行腹腔镜手术时通过寻找肠腔颜色沉着处确定病变部位。临床中所用的染色剂主要包括：印度墨、吲哚青绿（ICG）、靛蓝、亚甲基蓝等。在动物试验中发现，只有印度墨和ICG黏膜下注射后能够显色超过48h，而其他染色剂在24h后已基本消失。 5、内镜下钛夹联合腹平片定位： 内镜下钛夹定位联合腹平片是一种简单实用的定位方法。不易脱落，但患者在术前需及时行腹平片检查以确定钛夹部位，增加工作量，对于部分乙状结肠冗长患者，因肠管移位至右下腹与回盲部重叠或肠管盘曲而导致定位困难。此外患者需要接受可能不止一次的X线照射。 6、荧光成像定位： 需要配备有带红外线成像的腹腔镜，难以在临床中广泛实行。 7、磁环定位： 其定位时间久有可能造成磁环脱落会造成定位错误。 纳米碳定位的优点： 应用纳米碳可准确定位病变组织，提高对转移淋巴结的切除率、避免遗漏，可以在术前和术中向癌灶周围注入纳米碳来标记结直肠癌引流淋巴结，并以此指导结直肠癌手术中淋巴结的清扫避免遗漏，实现可示跟踪腹腔淋巴结。标记残留时间长：在标识之后的14d内很容易在腹腔镜下寻找到纳米碳颗粒定位的病灶。 此方法在临床应用中显示了越来越多的优越性，本病例是用纳米碳标记直肠癌伴乙状结肠息肉的病人，以便于腹腔镜治疗时准确定位，准确切除直肠癌灶及较大的乙状结肠息肉。 第 4 周 -医院何兰英医师- 学习与体会 内镜所见： 距门齿约为23-24cm3-5点位食管可见一浅表平坦型病变(0-IIb型)，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色(活检1块)，余食管黏膜粗糙，碘染色后未见明显阳性灶，食管胃交界线距门齿约为36cm，贲门局部黏膜充血、粗糙(活检1块)，胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管浅表平坦型病变(性质待病理，距门齿约为23-24cm),考虑为早期食管癌或癌前病变，建议本院超声内镜检查，建议内镜下治疗。 2、贲门局部黏膜充血、粗糙(性质待病理)。 心得体会： 该患者以反酸为主要临床表现，无明显进食后哽噎、吞咽困难等症状，在临床上大部分早期食管癌患者无症状，所以早期筛查显得尤为重要，特别是高危人群。在行白光内镜时，特别注意肿瘤的好发部位，该患者白光下见距门齿约为23-24cm3-5点位食管可见一浅表平坦型病变(0-IIb型)，再用电子染色+放大内镜见IPCL分型为B1型，即提示病灶位于EP/LPM，色素内镜：碘染色后该区域不着色，予以活检，活检提示轻度异型增生，对于此种病灶可选择随访，若患者及家属要求积极处理，可行内镜下治疗，该患者最终选择内镜下治疗。 内镜所见： 经鼻内镜检查示：食管黏膜粗糙，食管胃吻合距鼻孔约为27cm，吻合口黏膜充血、粗糙，吻合口处可见尚未脱落的吻合钉，吻合口未见明显狭窄，内镜可顺利通过。距鼻孔约为36-42cm残胃可见多发散在溃疡，且距鼻孔约为40-43cm残胃前壁溃疡局部可见深凹陷，余残胃黏膜充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。在征得患者及家属同意后，行内镜下鼻饲胃空肠营养管植入，营养管植入顺利，植入后患者未诉明显不适，植入顺利结束。 内镜诊断：食管癌术后3个月 1、残胃散在浅溃疡，溃疡局部可见深凹陷(距门齿约为40-43cm)，警惕局部瘘形成，建议本院进一步检查及外科会诊。 2、吻合口黏膜充血、粗糙，建议密切追随。 3、内镜下鼻饲胃空肠营养管植入。 心得体会：该患者为食管癌术后，体型消瘦，因“上消化道出血”就诊，为明确出血原因，安排胃镜检查，胃镜检查示残胃散在浅溃疡，溃疡局部可见深凹陷(距门齿约为40-43cm)，警惕局部瘘形成，故消化道出血原因为消化性溃疡并出血，为解决患者进食问题，故于内镜下鼻饲胃空肠营养管植入，这里涉及到食管癌患者的肠内营养问题。 没有证据表明，营养支持治疗会促进肿瘤患者的肿瘤生长，在实施临床营养支持时不必考虑（担心）营养支持促进肿瘤生长这个理论问题。但是，营养支持不应作为营养良好的肿瘤患者的常规治疗手段。因此，应该对食管癌患者进行筛选，选择适宜的患者进行肠内营养。目前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中，食管癌患者肠内营养的适应证主要有：中-重度吞咽梗阻、一个月内体重下降5%以上、BMI＜18.5kg/m2、PG-SGA≥4分、摄食量少于正常需要量60%达到3~5天以上，且消化吸收功能存在。食管癌患者，肠内营养的途径主要有口服和管饲。口服营养补充（ONS）是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。食管癌ONS的效果已经得到较多研究证实。ESPEN指南规定，ONS是患者肠内营养的首选途径。大多数食管癌患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍，单纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要进行管饲。管饲途径分为两大类；一是无创置管途径，主要是指经鼻途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管途径，包括微创（内镜协助）和外科手术下的各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期喂养患者（一般短于4周），肠内营养时间超过4周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘。 总之，在临床上应具体问题具体分析，给患者选择适宜的肠内营养方式，满足患者的营养需求。 第 4 周 -医院王伟医师- 学习与体会 内镜所见： 距门齿约为30-36cm食管近全周可见一不规则隆起型病变，病变基底宽无活动性，表面破溃、糜烂、触之易出血，食管偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过，余食管粘膜粗糙，碘染色后可见散在阳性灶，食管胃交界线距门齿为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃角及胃窦部粘膜出血、粗糙且可见散在糜烂灶，幽门出血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管癌（30-36cm） 2、余食管粘膜粗糙，碘染色后散在阳性灶 3、慢性萎缩性胃炎，以胃角及胃窦为著 病理诊断：中分化鳞状上皮癌 心得体会：食管癌 概述：由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮内瘤变、原位癌、浸润癌等阶段。 病理分型： （1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/2左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/3左右，癌细胞的分化较差。 （2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。 组织学分型： （1）鳞状细胞癌：最多见。 （2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。 鉴别诊断： (一)食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。(二)食管贲门失弛缓症：患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。(三)食管良性肿瘤：主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。内镜下表面粘膜多正常且活动有一定弹性。 治疗： 1、早期食管癌可于内镜下微创治疗（EMR、ESD、MBM等） 2、中晚期食管癌可于外科手术（姑息手术和根治手术）、内镜下狭窄扩张术、食管支架置入术 3、放化疗 综合上述，患者病理检查示：鳞状细胞癌，病理分型为晚期髓质型食管鳞癌，病变部位位于食管下段，可行手术治疗+放疗。 内镜所见： 循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常，所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘约为6cm直肠至肛管粘膜充血、粗糙、糜烂且覆以白苔，余结肠粘膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。外痔。 内镜诊断： 直肠至肛管粘膜充血、粗糙、糜烂且覆以白苔，考虑为炎症性肠病，溃疡性结肠炎？建议对症治疗及密切追随。 心得体会： 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠粘膜及粘膜下层，病变多位于乙状结肠和直肠。病程漫长，常反复发作。 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式，血性腹泻是最常见的早期症状，其他还有腹痛、便血、体重减轻、里急后重等。偶有表现为关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病等。多数病人为慢性，少数呈急性发病过程。 辅助检查，诊断上主要依靠结肠镜检查，镜中可看见充血、水肿的粘膜，质地脆易出血，溃疡型的病变，周边有隆起的肉芽组织和水肿的粘膜，貌似息肉样，可称为假性息肉形成，做全结肠检查，同时做多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。 并发症： 1、中毒性结肠扩张 2、肠穿孔 3、肠出血 4、息肉 5、自身免疫反应有关的并发症，关节炎、皮肤结节性红斑、虹膜炎等 治疗药物，柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂，如艾迪莎、美沙拉嗪等。皮质类固醇类药，如氢化考的松或地塞米松等。 第 4 周 -医院何乔医师- 学习与体会 内镜所见： 距门齿约为21cm5点位食管可见一大小约为0.4cmx0.4cm的局限性隆起，隆起宽基底无活动性。隆起表面黏膜粗糙但尚完整（活检1块)。距门齿约为30-32cm4-7点位食管可见一浅表平坦型病变(0-I1b型),病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示IPCL分型为B1-B2型且可见smallAVA,病变处碘染色不着色且粉红征阳性(向患者及其家属交代病情后,患者及其家属同意不取活检)。余食管黏膜粗糙,碘染色后可见散在碘染色阳性灶,以距门齿约为22cm6点位、25cm6点位、33cm2点位为著(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜充血、粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异异常。 内镜诊断： 1、食管浅表平坦型病变(距门齿约为30-32cm),考虑为早期食管癌，建议本院病理会诊及超声内镜检查。 2、食管局限性隆起(性质待病理,距门齿约为21cm),考虑为食管壁内占位,建议本院超声内镜检查。 3、余食管散在染色阳性灶(性质待病理) 4、慢性菱缩性胃炎,以胃窦为著。 心得体会： 通过本例病人电子胃镜报告描述和内镜诊断，了解食道癌高发因素和高发部位，白光内镜下表现(黏膜发红或色泽浑浊,树枝状血管网消失或不清、黏膜光泽度的改变会(黏膜粗糙、表面轻微凹凸不平)、隆起或凹陷等)，结合NBI+放大示IPCL分型，AVA浸润深度。明确了解了食道浸润深度，碘染色下阳性表现（粉红征，）明确了食道早癌治疗的适应征。对于患者拒绝活检，建议带原病理切片会诊。 内镜所见： 食管未见明显异常,食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃体窦交界后壁局部可见一大小约0.4cmx0.4cm的糜烂灶(活检1块)。胃窦大弯侧可见一大小约0.8cmx0.8cm的表浅隆起型病变,表面粗糙、糜烂(活检2块),余胃窦部黏膜充血、略粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃窦大弯侧表浅隆起型病变(性质待病理),警惕癌前病变,议超声内镜检查,可行内镜下治疗 2、胃体窦交界糜烂灶(性质待病理),Hp(-) 心得体会： 通过本例的分析，我们怎么对胃部术前准备和白光内镜观察，及早期发现病变。目前胃癌发生居肿瘤第四位，死亡率为肿瘤第二位,我国每年死于胃癌的患者超过16万，约占全部肿瘤死亡人数1/5。 1、术前识别高危人群，术中发现高危特点，正确识别早期胃癌。 2、术前准备，检查前禁食8小时。去黏液及去泡剂，30分钟前服用如二甲/西甲硅油+碳酸氢钠＋链霉蛋白酶 3、提高胃癌早诊率，规范的操作，高质量的白光，内镜完美的视野。 4、避免观察盲区注气，以充分延展胃壁，多角度胃腔冲洗，去黏液。5、早期胃癌白光内镜表现，颜色改变,黏膜异常,颜色和黏膜形态与周边类似,自发出血，周围血管网消失. 6、早期胃癌白光内镜特点，区域性，不规则性、颜色或者形态，皱壁改变。 长按识别北京治疗白癜风哪家比较好北京中科医院坑
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