呼吸系统疾病

一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

　　1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰；

　　2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿；每年发病累计3个月并连续2年或以上。

　　3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期；

　　4、西医治疗，急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类；

　　5、中医治疗

　　风寒犯肺――三拗汤加减；风热犯肺――麻杏石甘汤加减；痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤；痰热郁肺――桑白皮汤；寒饮伏肺――小青龙汤；肺气虚――补肺汤；肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤；肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸。

二、支气管哮喘（哮病）

　　1、发病机制：

　　（1）体液和细胞免疫共同介导；

　　（2）气道慢性炎症――哮喘的本质；

　　（3）气道高反应性――共同病理生理特征；

　　（4）胆碱能神经功能亢进。

　　2、中医病机

　　宿根――宿痰伏肺；

　　病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。

　　3、表现

　　特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；

　　持续状态：哮喘持续24小时；

　　发作时X线：可见两肺透光度增加；

　　4、西医治疗

　　（1）β2受体激动剂――首选，沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗；

　　（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节；

　　（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体；

　　（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成。

　　5、中医治疗

　　寒哮――射干麻黄汤；热哮――定喘汤；肺虚――玉屏风散；脾虚――六君子汤；肾虚－肾气丸或七味都气丸。

三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

　　（一）病因病理

　　1、病因

　　（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。

　　克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌；

　　（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%；

　　（3）支原体肺炎；

　　（4）真菌性肺炎；

　　（5）肺炎衣原体肺炎；

　　（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎；

　　2、病理

　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：

　　充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期；

　　（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切

　　（三）表现：

　　1、细菌性肺炎

　　（1）肺炎球菌肺炎

　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困难→休克肺中毒肺；肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音；并发症少见。

　　（2）葡萄球菌肺炎

　　高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭；两肺散在湿啰音；并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。

　　（3）克雷伯杆菌肺炎

　　起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀；可有典型的肺实变体征；并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克。

　　（4）军团菌肺炎

　　轻者流感症状，早期可有消化道症状；急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例；并发症：早期多系统受累是本病的特点。

　　2、病毒性肺炎

　　阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡；严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征；并发症：少见。

　　3、支原体肺炎

　　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状；咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大。

　　4、真菌性肺炎

　　（1）肺放线菌病

　　起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰；痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”；贫血、消瘦、杵状指；并发症：脓胸和胸壁瘘管。

　　（2）肺念珠菌病

　　支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味；并发病多发性脓肿。

　　5、肺炎衣原体肺炎

　　表现轻，咽痛，干咳，可持续数月。

　　6、非感染性肺炎

　　（1）放射性肺炎

　　刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重；放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着；并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病。

　　（2）吸入性肺炎

　　咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急；急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音；

　　（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选。

　　1、细菌性肺炎

　　（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G；

　　（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素；

　　（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类；

　　（4）军团菌肺炎――首选红霉素；

　　2、病毒性肺炎――抗病毒；

　　3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类；

　　4、真菌性肺炎――抗真菌；

　　5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素；

　　6、非感染性肺炎。

　　（五）中医治疗

　　邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮；

　　痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤；

　　热闭心神――清营汤；

　　阴竭阳脱――生脉散合四逆汤；

　　正虚邪恋――竹叶石膏汤。

四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）

　　（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死；三种病理变化多同时存在；病理过程：表现为破坏与修复同时进行。

　　（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝；

　　（三）治疗

　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺；

　　最常用的抗结核药――异烟肼；

　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素。

　　（四）中医治疗

　　肺阴亏损――月华丸；

　　阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散；

　　气阴耗伤――保真汤；

　　阴阳两虚――补天大造丸。

五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）

　　――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

　　（一）病理

　　1、解剖学分类：

　　中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4；

　　周围型肺癌

　　2、组织学分类

　　（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）――恶性程度最高；

　　（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型；

　　（3）腺癌；

　　（4）细支气管－肺泡癌；

　　（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）；

　　（6）鳞腺癌。

　　（二）诊断

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血；

　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征；

　　晚期，恶病质；

　　诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查。

六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）

　　（一）病因

　　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

　　（二）表现

　　1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

　　2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状；体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象；主要并发症：肺性脑病、上消化道出血；酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC.

　　七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）

　　（一）病因

　　最常见的――慢性阻塞性肺疾病。

　　（二）中医病机

　　病位在肺，与脾、肾、心关系密切；

　　本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮。

　　（三）血气分析

　　I型呼衰：PaO，PaCO2≤40；

　　II型呼衰：PaCO2＞50　和（或）PaO；

　　代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高；

　　失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35.

　　（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气

　　I型呼衰：给予高浓度（＞35%）吸氧；

　　II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低。

消化系统疾病

一、慢性胃炎

（一）病理：炎症；萎缩；化生

（二）病因

幽门螺杆菌感染

免疫因素――慢性胃体炎的主要原因；

（二）胃镜表现

1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点；

组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润；

2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生；组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生。

二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）

命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与；

（一）病因

胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡；

（二）病理

GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见，DU多发生于十二指肠球部。

（三）表现

――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性，GU――餐后1小时内发生疼痛；DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛。

并发症：上消化道出血――最常见，穿孔；幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起，癌发；影像：龛影――直接征象；痉挛性切迹――间接征象；

化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑；DU――胃酸↑，胃泌素↑；胃泌素瘤（卓－艾综合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑。

（四）治疗

三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑；

四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑。

三、胃癌

――居消化道肿瘤死亡原因第一位

（一）病因

幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素

癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；

胃溃疡；巨大粘膜皱襞症

（二）病理

1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部；

2、形态分型；

（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上层；

（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层；（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）

3、组织分型

根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌；根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌；根据生长方式分：膨胀型；浸润型；根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌；

（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植；

（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切；

（五）表现

上腹痛－最常见的症状；并发症：出血；梗阻；穿孔；伴癌综合征：血栓性静脉炎。

四、肝硬化

（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病；

（二）表现

1、代偿期：乏力，食欲减退；

2、失代偿期：

（1）肝功能减退症状；

（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水――代偿功能减退最突出体征；

（三）并发症：上消化道出血――最常见

肝性脑病――最严重的并发症；自发性腹膜炎；原发性肝癌；肝肾综合征；电解质和酸碱平衡紊乱。

五、原发性肝癌

（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染；

（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型；

（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移；

（四）表现：

肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）；肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；

并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血。

（五）诊断标准：AFP＞

异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值；

六、急性胰腺炎

（一）病因：胆道疾病――是最常见的病因；

（二）表现：

腹痛――主要和首发症状；多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重；疼痛剧烈而持续，向腰背放射；恶心、呕吐及腹胀；发热――中度以上发热；胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）；脐周皮肤青紫（Cullen征）；并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC。

（三）检查

1、淀粉酶：血＞U，6－12小时开始升高12-24小时达高峰，尿＞U；

2、脂肪酶：＞1.5U，48-72小时开始升高；

3、C反应蛋白（CRP）＞mg/L――提示广泛的胰腺坏死。

七、上消化道出血

（一）病因：消化性溃疡――主要原因

（二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切

（三）出血量的估计

＞5ml 　　粪便隐血+；

50－ml　黑便；

－ml　呕血；

－ml　出现全身症状；

＞0ml　出现周围循环衰竭表现。

（四）治疗

大量出血伴休克――首选积极补充血容量。