近日消化ICU接连收治了3例NSAIDs相关溃疡出血病人，住院期间出现痛风发作，多关节红肿热痛（≥3个大关节），持续高热。均为中老年男性，既往反复多年痛风发作，间断服用非甾体类消炎止痛药物，继发NSAIDs相关溃疡出血，表现为反复解黑便及解暗红色血便，内科保守治疗效果差，出血量多（其中1例起病为一过性失血性晕厥），均需多次输血治疗。1例行胃镜检查十二指肠球部溃疡，强抑酸内科治疗后止血，1例胃镜检查复合溃疡，介入止血后再次出血，后经多次输血，强抑酸内科治疗后止血，复查胃镜溃疡愈合。1例行胃镜检查球后溃疡出血镜下钛夹止血，之后因痛风发作伴持续高热，应用非甾体类药物后继发下消化道出血，胃肠镜检查证实结肠溃疡出血行肠镜下钛夹止血。3例患者均有明显WBC、CRP、PCT等炎症指标升高，其中2例异常升高，却找不到明确的感染部位及确凿的细菌感染证据，经抗生素、抗炎治疗后好转出院。

病例Ⅰ

患者男性，49岁。

主诉：反复便血12年，加重9天。

现病史：患者自诉于12年前无明显诱因出现解暗红色血便，量少，医院行肠镜检查，靠近肛门口发现出血点，具体不详，之后病情反复；4个月前曾有解成形黑便1次，量约g，自行好转；2个月前因左脚痛风性关节炎，在当地门诊间断应用“双氯芬酸钠缓释片、地塞米松”治疗；8天前（发病第1天）下午出现解糊状鲜血便3次，每次量约ml，在当地门诊就诊，无好转，共解鲜血便7次，4天前（发病第5天）医院住院，查血HGB68g/L，胃镜：复合性溃疡（球部A1期，胃窦A1期），慢性非萎缩性胃炎。（发病第7天）送介入室行经皮腹主动脉、腹腔干、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影术+栓塞，术后仍有排暗红色黑便，伴有血凝块，每次约ml，共6次，经输血后无好转，考虑有活动性出血，（发病第9天）转本院。急诊查血WBC6.68×/L，RBC2.21×/L，HGB62g/L，HCT0.L/L，PLT×/L，O型，RHD+。解暗红色便1次，量约ml。大便常规：血水样，红色，隐血试验(HGB免疫法)OB阳性(+)，镜检脓细胞D_WBC1-3个/HPF，镜检红细胞D_RBC阳性(++++)个/HPF，之后到入院未解大便。给予输血、补液、止血、留置胃管、尿管，（发病第10天）完善胸部+腹部CT（图1-1）：双侧少许胸腔积液。肺部慢性炎症。胆囊内高密度影残留，胰头周围腹腔间隙3处致密影。咽试子新冠病毒核酸监测阴性。拟“消化道出血”收入院。自发病以来，病人偶有咳嗽，咳中量白色黏痰，左侧咽痛，烧心。无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，小便正常。

既往史：有高血压病、糖尿病10年，平日血压/mmHg，空腹血糖7-8mmol/L，餐后12mmol/L。长期服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊、二甲双胍、格列齐特治疗。有痛风病史。有输血史,无药物过敏史。吸烟10年，每天5包，戒烟4年，每周饮酒2次，每次白酒1斤。

入院查体：T36.0℃，P91次/分，R20次/分，Bp/82mmHg，贫血貌，腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音活跃，8次/分。

入院诊断：1.急性上消化道出血；2.复合溃疡伴有出血；3.中度贫血(失血性)；4.介入栓塞止血术后；5.痛风；6.肺部感染；7.2型糖尿病；8.高血压1级(很高危)。

经禁食、鼻胃管持续负压引流、强抑酸、防治感染、胰岛素降糖等对症治疗，患者入院后3天未解大便，无再出血表现，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，拔除尿管、胃管，全流饮食后少许上腹部隐痛不适，入院第4天（发病第14天）出现解黑色糊状便，冲便盆时暗红色。粪便隐血试验(+)，镜检红细胞(-)。复查血红蛋白较前无明显变化。（发病第15天，入院第5天）胃镜检查：戴透明帽进镜，准备顺便镜下止血治疗。结果如（图1-2），溃疡均已愈合，诊断：1.慢性浅表性胃炎，2.十二指肠球部炎症。考虑陈旧性出血（冲便盆时大便暗红色为血红蛋白而非新鲜红细胞）。（发病第15天，入院第5天）出现左脚大拇趾跖趾关节红肿热痛，疼痛难忍，考虑痛风性关节炎，给予扶他林外用消炎止痛，无效。（发病第18天，入院第8天）出现右膝关节红肿热痛，疼痛难忍，双侧跖趾关节红肿热痛，发热，最高体温38.9℃，无寒战。血常规：WBC11.00×/L，NEU8.89×/L，MONO0.80×/L，LYM%11.6%，NEU%80.8%，RBC2.99×/L，HGB82g/L；ProCT0.ng/ml，CRP.17mg/L；离子六项：Ca2.16mmol/L，Mg0.72mmol/L，Nammol/L，P0.63mmol/L；D-Dimer8.39mg/LFEU；肾功（-）。（发病第18天，入院第8天）床边照片（图1-3）：1、主动脉硬化；2、心影增大，性质待定；3、右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉区。期间（从入院）一直单用头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，泮托拉唑强抑酸治疗，考虑痛风发作波及多关节炎症，外用非甾体类药物无效，肌肉注射或静脉用非甾体药物效果差，且胃肠道副作用大，予短期甲泼尼龙静滴治疗，同时口服胃黏膜保护剂，胰岛素降糖治疗，患者关节肿痛消退，炎症指标明显下降，好转出院。

出院诊断：1.消化道出血；1)消化性溃疡(复合型)；2)急性胃粘膜损伤；2.肠粘膜损伤？；3.中度贫血(失血性)；4.低蛋白血症；5.痛风性关节炎；6.2型糖尿病；7.高血压1级(很高危)；8.介入栓塞止血术后；9.肺部感染。

（图1-1）（发病第10天，入院前1天）胸部+腹部CT：双侧少许胸腔积液。肺部慢性炎症。右肾小囊肿。胆囊内高密度影残留，胰头周围腹腔间隙3处致密影。

注：胆囊内高密度残留考虑之前复合溃疡出血介入栓塞后造影剂经血分泌入胆囊，患者一直禁食，胆囊未排空所致，可以想象，若患者一直禁食下去，胆囊内胆汁淤积、胆囊结石的形成机会会有多大，试想，如果正常人长期不吃早餐，是否容易得胆囊结石呢？

（图1-2）（发病第15天，入院第5天）胃镜：1.慢性浅表性胃炎，2.十二指肠球部炎症。

（图1-3）（发病第18天，入院第8天）床边照片：1、主动脉硬化；2、心影增大，性质待定；3、右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉区。

相关主要检查动态变化（图1-4—1-10）

（图1-4）：痛风发作多关节红肿热痛时CRP.17mg/L，应用激素后伴随患者症状缓解，CRP明显下降。

（图1-5）：ProCT在痛风发作前1周即已开始升高，应用激素后痛风缓解，ProCT也随之下降。

（图1-6）：入院前WBC12.94×/L，入院时低热37.6℃，入院后第2天体温降至正常，WBC也在正常区间波动，痛风发作时WBC11×/L，应用激素后痛风缓解，WBC回到正常区间。

（图1-7）：PLT进行性升高，痛风发作应用激素缓解后PLT继续升高。

（图1-8）：HGB81g/L及HGB82g/L两次波峰均为输浓缩红细胞后。

（图1-9）：痛风发作前尿酸进行性升高，由UAμmol/L→UAμmol/L↑，痛风发作时多关节红肿热痛，发热，尿酸急速下降UAμmol/L↓，应用激素后痛风症状缓解，UAμmol/L↑。

（图1-10）：NSAIDs相关溃疡出血、介入栓塞术后并发痛风发作。

病例Ⅱ

患者男性，67岁。

主诉：上腹痛，伴排黑便15天。

现病史：患者于14天前开始出现上腹痛，呈阵发性隐痛，伴排黑色软便、纳差、乏力、头晕，-4-1（发病第9天）医院住院，查血常规：HGB42g/L，HCT0.13，大便OB+，CR.1umol/L，UA.6umol/L，予禁食、抑酸、补液、输血等对症治疗，效果欠佳来我院急诊，（发病第14天）查胸腹部CT（图2-1）：1.肺部多发小结节，2.左肾萎缩、右肾多发小结石，3.右肾肾上腺内侧肢结节状增粗，考虑为肾上腺增生可能，4.升结肠壁增厚，建议进一步检查。泌尿系彩超：1.双肾实质回声增强，皮髓质分界不清，多考虑慢性肾功能不全，双肾多发结石，双肾多发囊性病变并左侧部分囊壁钙化，2.前列腺上下径增大并囊性病变。心脏彩超：1.升主动脉硬化，2.主动脉瓣、二尖瓣退行性变并反流（轻度），3.肺动脉瓣、三尖瓣反流（轻度）。动脉血气：PH7.，BE-14.8mmol/L，PCT0.ng/ml，BNPpg/ml，血常规：HGB56g/L，HCT0.，AMYu/L，LPSU/L，新冠病毒核酸检测阴性，予输血、护胃、止血等对症治疗后收入院。自发病以来，病人无畏寒、发热，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无呕血等，精神状态欠佳，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，小便正常。

既往史：有“高血压3级、2型糖尿病、慢性肾功能不全、痛风性关节炎”病史，平素服用降压、降糖药物及止痛类药物治疗，具体不详。否认传染病史，无药物过敏史，已戒烟多年，无饮酒史。

查体：T36.7℃，P83次/分，R21次/分，Bp/83mmHg，贫血貌，口唇苍白，腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分。

入院诊断：1.上消化道出血；2.2型糖尿病；3.高血压3级；4.代谢性酸中毒；5.慢性肾脏病5期；6.肾囊肿(多发性)；7.肾结石(双肾)；8.重度贫血；9.急性胰腺炎(？)。

（发病第16天，入院第2天）完善胃镜（图2-2）：1.胃底隆起（5mm）：黏膜下肿物？2.十二指肠球部溃疡（H1）。为建立补液通道，监测血流动力学当天行右锁骨下静脉插管术。返回病房后少许发冷，无明显寒战，当晚开始发热，最高体温38.5℃，多关节红肿热痛（右肩关节、肘关节、膝关节、掌趾关节、左侧膝关节肿痛），疼痛难忍，呼吸急促，右下肺闻及少许细湿啰音，（发病第16天，入院第2天）床边胸片（图2-3）：1.左下肺纤维灶，2.主动脉硬化，3.心影增大，性质待定，4.右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉区。之后连续3天体温持续39℃以上，常规抗感染无效，血培养（-），（发病第18天，入院第4天）改为美罗培南，仍持续发热，（发病第21天，入院第7天）床边胸片（图2-4）：1.左下肺陈旧性病灶，较前无明显变化，2.主动脉硬化，3.心影增大，性质待定，4.右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉入口区。（发病第21天，入院第7天）加用甲泼尼龙，体温正常，炎症指标回落。（发病第30天，入院第16天）CT胸部平扫（图2-5）：1.右肺上叶尖段、前段、左肺下叶背段小结节，同前，Lung-RADs2级，原其他结节现已基本吸收，建议随访复查；2.左肺上叶下舌段、下叶后、前内、右肺下叶后基底段慢性炎症，部分陈旧，其中左肺上叶下舌段较前增多；3.甲状腺内多发斑片状稍低密度影，同前，建议进一步检查；4.头臂动脉、左冠状动脉、主动脉、双侧髂动脉硬化同前；5.双侧腋窝、纵隔内多发淋巴结，部分稍肿大，部分钙化，同前；6.心腔及大血管腔内密度略增高，请结合临床；心包少量积液，较前增多；7.双侧胸膜增厚，双侧胸腔新发少量积液；胸腰椎退行性变；8.肝内多发类圆形稍低密度影，同前，建议增强扫描进一步检查；9.右肾肾上腺内侧肢结节状增粗，考虑为肾上腺增生可能，同前。

出院诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血；2.重度贫血；3.慢性肾脏病5期；4.2型糖尿病；5.高血压3级(极高危)；6.代谢性酸中毒；7.肺部感染；8.痛风性关节炎；9.肾多发囊肿；10.肾结石(双肾)；11.前列腺增生；12.急性胰腺炎(待排)；13.低白蛋白血症；14.低钙血症。

（图2-1）（发病第14天）胸部CT

（图2-2）（发病第16天，入院第2天）胃镜：胃底无静脉曲张，见一大小约5mm黏膜下隆起，表面光滑；十二指肠球部球腔形态正常，前壁见一长约6mm线状愈合期溃疡，覆少许白苔，黏膜稍充血。胃镜诊断：1.胃底隆起（5mm）：黏膜下肿物？2.十二指肠球部溃疡（H1）。

（图2-3）（发病第16天，入院第2天）床边胸片：1.左下肺纤维灶，2.主动脉硬化，3.心影增大，性质待定，4.右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉区。

（图2-4）（发病第21天，入院第7天）床边胸片：1.左下肺陈旧性病灶，较前无明显变化，2.主动脉硬化，3.心影增大，性质待定，4.右侧深静脉置管头端约位于上腔静脉入口区。

（图2-5）（发病第30天，入院第16天）CT胸部平扫

相关主要检查动态变化（图2-6—2-10）

（图2-6）：外出行胃镜检查+超声引导下锁骨下静脉置管后当晚出现发热，白细胞最高升至WBC20.67×/L，血培养（-），抗感染治疗无效，在强有力抗感染基础上加用甲泼尼龙抗炎治疗，发热、关节肿痛症状明显缓解，白细胞少许回落WBC15.25×/L，又回升至WBC18.49×/L，回落考虑为抗生素感染控制/但更倾向于激素所致痛风炎症反应消退，又回升考虑为激素所致骨髓释放白细胞一过性升高可能。

（图2-7）：NSAIDs相关溃疡（十二指肠球部溃疡）出血，溃疡难愈合，出血难止血，反复上腹痛，伴排黑便半个月。血红蛋白最低降至HGB56g/L，输血后回升，经禁食、强抑酸后溃疡缓慢愈合，无再出血。

（图2-8）：消化道出血后血小板代偿升高PLT×/L，止血后回落在正常区间波动；继发感染/痛风发作时又复升高最高至PLT×/L。

（图2-9）：CRP一过性升高又回落，跟痛风发作/继发感染炎症反应直接相关。

（图2-10）：降钙素原一过性升高又回落，跟继发感染相关，但不排除跟痛风发作炎症反应相关，跟肾功能不全可能也有相关。

（图2-11）

（图2-12）：痛风发作前尿酸进行性升高，由UAμmol/L→UAμmol/L↑，痛风发作时尿酸在关节结晶、炎症反应、多关节红肿热痛，发热，尿酸下降UAμmol/L↓，应用激素后炎症反应减轻，痛风症状缓解，尿酸又复升高UAμmol/L↑。痛风发作诱发因素：消化道出血内环境紊乱？继发感染？禁食改为进食后？

（图2-13）：消化道出血停止，尿素氮逐步下降，提示肾功能好转；继发感染/痛风发作，发热后又复升高。

（图2-14）：前-脑利尿肽在肾功能衰竭时明显升高，此时不能作为评判心衰的主要指标。

（图2-15）：患者肾功能不全，痛风发作/继发感染（炎症反应）过后，血钙明显下降（前期有间断静脉补充）。

（图2-16）：消化道出血、禁食，发热、炎症消耗，白蛋白逐步下降。

（图2-17）

（图2-18）：入院后患者上腹痛症状缓解，腹部CT胰腺无异常，无胰腺炎临床表现，胰腺炎二项升高，原因不明。

（图2-19）：该患者糖尿病、高血压病、肾功能不全，每次痛风发作后都会出现这种白色分泌物，难道是肾功能排泄障碍，机体以这种方式排泄尿酸？不难想象痛风发作会有多痛苦，多难受。

病例Ⅲ

患者男性，41岁。

见“病例报告｜NSAIDs相关溃疡出血并发痛风发作1例”。

（图3-1）反复的消化道出血，长时间禁食，持续的高热，过度消耗，病痛的折磨，高大健壮的中年男性，瘦的弱不禁风，双下肢显得修长纤细，肿胀的发烫发红的关节炎症逐步消退，部分关节皮肤脱屑。