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医学笔记

《生理学》

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消化系统

第一章消化系统总论

第一节消化道

充盈缺损fillingdefect：消化管腔内因隆起性病变使钡剂不能在该处充盈，该区域形成钡剂缺损表现。常见于消化道占位性病变或异物。

龛影niche：在钡剂造影中，当黏膜面形成的凹陷或溃疡达到一定深度时可被钡剂填充，在切线位投照时，形成突出于腔外的钡斑影像，称之。又叫壁龛crater。在正面投影时表现为类圆形钡斑。

第二章消化系统常见疾病

第一节急腹症

一、肠梗阻

1.单纯性小肠梗阻腹部平片表现为梗阻以上肠腔扩大积气积液，立位或水平侧位可见气液平面，梗阻以下肠腔萎陷无气或仅见少量气体。①阶梯状液面征（在立位腹部平片上表现为梗阻近侧的肠曲胀气扩张，呈弓形或拱门状或倒U形，弓形肠曲两端的液面可处于不同高度，多个弓形肠曲液面在腹部自左向右下平行排列呈阶梯状。透视下可见液面上下波动，似天平摆动，说明小肠蠕动增强）。②大跨度肠襻（通常是低位梗阻的重要X线征象。在仰卧位腹部平片上表现为胀气扩大的空、回肠，连续较长、充气的肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上；立位片上表现为高低不等的气液平面，液面长度大都在3CM以上）。③鱼肋征（是空肠梗阻的重要X线征象。表现为在扩大的空肠内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样，为空肠皱襞在气体衬托下显影之故，位置多在上腹或左上腹部）。④驼峰征（是蛔虫性小肠梗阻的典型X线表现。在立位腹部平片上表现为扩张的肠管内有软组织密度影突出于液平面之上，呈驼峰状，系多条蛔虫盘绕成蛔虫团所致，其内如见到不规则气泡或线条状透光影，为蛔虫吞入的气体，更具特征）。

2.绞窄性小肠梗阻既有梗阻以上肠腔扩大积气积液表现，还有以下几个较为特征性征象：①假肿瘤征。②咖啡豆征。③小跨度蜷曲肠襻。④小肠内长液面征。⑤空回肠异位征。

3.麻痹性肠梗阻①胃肠道普遍扩张。②积气多，积液少。③全程积气。④短期复查变化少。

4.结肠梗阻仰卧位平片上表现为梗阻部位以上结肠充气扩张，被液体所充填，位于腹部周围，可显示出

结肠袋借以与小肠区别；在站立位片上可见结肠内有宽大的液平。

二、胃肠道穿孔

立位腹平片：膈下游离气体为主要X线征象，表现为膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的双侧膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹使双膈位置升高，内脏下移，有事衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。

左侧卧位水平片：游离气体聚集在右侧腹壁与肝右叶外缘之间，呈长带状透亮影。

仰卧位平片：十二指肠后壁穿孔时，气体可进入小网膜囊内及右侧肝下间隙内，表现为右上腹肝、胃之间或右肾上方椭圆形或三角形透亮影，位置较固定。

第二节食管疾病

一、食管静脉曲张

1.钡餐造影表现：

①早期：食管下段黏膜皱襞增粗或稍显迂曲，管壁柔软，边缘不光整，略呈锯齿状或小凹陷。

②中期：随着曲张静脉数目的增加和程度加重，食管黏膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁边缘凹凸不平呈锯齿状，可波及食管中段。

③晚期：严重的静脉曲张，透视下食管蠕动减弱，钡剂排空延迟，管径扩大，但管壁仍柔软，伸缩自如，无局部的狭窄和阻塞，一般累及食管上段。

2.CT表现？

二、食管癌

1.钡餐造影表现

（1）早期食管癌

①食管黏膜皱襞的改变：病变部位黏膜皱襞增粗迂曲，部分黏膜中断，边缘毛糙。

②小溃疡：增粗的黏膜面上出现大小不等，多少不一的小龛影，一般直径小于0.5cm，局部管壁出现轻度痉挛。

③小充盈缺损：为向腔内隆起的小结节，直径约0.5~2.0cm，黏膜毛糙不规则，局部黏膜紊乱。

④局部功能异常：局部管壁舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，蠕动减慢，钡剂滞留等。

（2）中晚期食管癌典型表现为局部黏膜皱襞中断、破坏、消失，腔内锥形或半月形龛影和充盈缺损，病变管壁僵硬和蠕动消失。

①髓质型：管腔内较大的充盈缺损，病变段管腔高度或中度狭窄，壁僵硬，上部食管明显扩张。癌肿向腔外生长，平片可显示局部纵隔增宽。

②蕈伞型：管腔内较低平的充盈缺损，边缘不整，病变中部常显示表浅溃疡，晚期才出现管腔偏侧性狭窄。

③溃疡型：显示为大小和形态不同的腔内龛影，边缘不光整，部分龛影底部超出食管轮廓。溃疡沿食管长

轴破溃伴边缘隆起时，出现“半月征”，周围绕以不规则环堤。

④缩窄型：病变食管呈环状对称性狭窄或漏斗状梗阻，病变长约2~3cm，管壁僵硬，边缘多较光整，上部食管显著扩张。

第三节胃肠疾病

一、消化性溃疡病

1.胃溃疡

（1）钡餐造影表现

①良性龛影：是胃溃疡的直接征象。

②粘膜水肿带：是龛影口部一圈粘膜水肿造成的透明带，是良性溃疡的重要特征。有多种特殊的X线表现：黏膜线（为龛影口部一条宽约1~2mm光滑透明线）、项圈征（为龛影口部宽约0.5~1.0cm透明带，形如一个项圈而得名）、狭颈征（为龛影口部上下端明显狭小、对称光滑透明影，形如颈状）。

③黏膜纠集，无中断。

④其他间接征象：痉挛切迹；胃液分泌增多致空腹大量潴留液，钡剂涂布差；胃蠕动增强或减弱致胃排空加快或减慢；胃变形和狭窄，因瘢痕收缩所致，表现为“蜗牛胃”、“葫芦胃”或“B型胃”和幽门狭窄、梗阻。

（2）胃特殊类型溃疡

（3）胃溃疡恶变的X线征象

①龛影周围出现小结节状充盈缺损、“指压征”或“尖角征”。

②龛影周围黏膜皱襞杵状增粗、中断、破坏。

③治疗中龛影增大，变为不规则。

④胃溃疡恶变的后期与溃疡型胃癌X线表现一样，难以鉴别时统称为恶性溃疡。

2.十二指肠溃疡

钡餐造影表现：

（1）良性龛影：是球部溃疡的直接征象，充盈加压像可见龛影周围有一圈光滑的透亮带，或见放射状

黏膜纠集。

（2）球部变形：是诊断球部溃疡的重要征象。由瘢痕收缩、粘膜水肿、痉挛引起，表现为山字形、三叶草状、花瓣状、葫芦形或假性憩室形成，而且恒定存在。

（3）间接征象：①激惹征（为炎症刺激所引起，表现为钡剂迅速通过球部不易停留）。②十二指肠球部有固定压痛。③胃液有无分泌增多，胃蠕动增加或减弱。④并发症有出血、穿孔、梗阻及瘘管形成。

二、胃癌

钡餐造影表现：

1.早期胃癌

2.中晚期胃癌

（1）蕈伞型癌：多表现为腔内不规则分叶状的充盈缺损，与正常胃壁界限清楚。也可表现为局部胃腔

狭窄，胃壁僵硬。

（2）浸润型癌：多表现为胃腔狭窄，胃壁僵硬。胃壁广泛受累时形成“皮革袋状胃”。

（3）溃疡型癌：多表现为恶性龛影，常有下列征象：①指压征：只因黏膜及黏膜下层癌结节浸润使龛影口部有向龛影隆起的不规则的弧形压迹，如手指压迫样，加压后显示清晰。②裂隙征：指在两指压征之间指向口部的尖角，为溃疡周围的破裂痕迹或两个癌结节间的凹陷。③环堤征：指在正位上环绕龛影的宽窄不一的不规则透明带，切线位呈半弧形，为肿瘤破溃后留下的隆起边缘。④半月征：为龛影位于轮廓内、龛影周围环堤及龛影大而浅的综合征象，呈半月形，切线位加压投照时显示清晰。⑤黏膜皱襞破坏、中断、消失或黏膜皱襞结节状或杵状增粗，癌肿区胃蠕动消失。

CT表现：

1.蕈伞型可见突向胃腔内的息肉状的软组织肿块密度影；浸润型为胃壁增厚，其范围依局限型与弥漫型而定；溃疡型表现为肿块表面有不规则的凹陷。

2.不规则增厚的胃壁，有不同程度的强化。

3.胃周围脂肪线消失提示癌肿已突破胃壁。

第四节肝脏疾病

CT、MRI表现，与影像有关的病理。

一、肝硬化

病理上分为门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化。

CT表现：

1.早期肝硬化肝脏体积正常或增大。

2.中晚期①肝缘轮廓呈结节状凹凸不平；肝脏缩小，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大；肝门和肝裂增宽。②脾脏增大，至少超过5个肋单元。③静脉曲张：常见于肝门、胃周和食管下段，呈簇状或条索状软组织密度影，重者累及腹膜后的静脉血管。④常伴有不同程度脂肪变性，导致全肝或局部密度下降；可伴有腹水，显示肝外围一圈低密度影。

MRI表现：

1.肝硬化MRI表现与CT所见相似。

2.肝脏再生结节在T1WI上一般呈等信号，T2WI上呈低信号，当结节呈等信号或高信号时，提示癌变。

3.MR门脉造影可显示门静脉血栓形成和侧支循环，并对分流术和移植提供重要术前信息并评价术后分流情况，代替有创性门脉造影。

二、肝脓肿

CT表现：

1.平扫脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形，约20%病灶可见气体或液平，巨大脓腔的内壁不规则。病灶边界多数不清楚，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。

2.增强扫描脓肿壁可呈单环、双环甚至三环。

①三环相当于脓肿壁可能出现的三种病理结构：由外到内分别为水肿、纤维肉芽组织和炎性坏死组织。

②单环代表脓肿壁，周围水肿带不明显。

③双环代表水肿带和脓肿壁。多房脓肿的脓腔内有单个或多个分隔。

MRI表现：

①脓腔在T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈高信号。

②脓肿壁呈低信号同心环状改变内层为肉芽组织，在T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈高信号；外层为纤维组织增生，在T1WI和T2WI上均呈低信号，是典型的表现。

三、肝囊肿与肝脓肿鉴别

CT表现：

1.平扫单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值接近水，0~15Hu。但囊肿合并感染或出血时其密度可以增高。

2.增强扫描囊肿本身不强化，显示更清楚。

MRI表现：

在T1WI上囊肿呈均匀极低信号区，边缘光整锐利，囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等信号或高信号；T2WI呈明显高信号。增强后囊肿轮廓更清楚，囊肿无增强。

四、肝海绵状血管瘤与肝癌鉴别

CT表现：

1.平扫单发或多发圆形或类圆形低密度灶，边缘清晰，可见小钙化密度影，瘤内也可见不规则低密度影。

2.增强扫描多数病灶呈“快进慢出”强化，瘤内血栓或纤维化部分始终呈低密度。

MR表现：

1.灯泡征指因血管瘤内血流慢，在T1WI上多呈均匀低信号，质子相上呈均匀稍高信号，T2WI上随回波时间（TE）延长，信号逐渐增高，重T2WI上信号更高。

2.瘤内纤维化、囊变部分可致信号不均。

五、肝癌

CT表现：

1.平扫

①肿瘤大多呈不均匀低密度影，癌灶内合并坏死、囊变、陈旧出血则密度更低，新鲜出血密度增高。

大多数肿瘤边界不清，少数有边缘清楚的包膜。

②肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移。

③侵犯、压迫胆管系统造成阻塞性黄疸，CT上显示为肝内条状及小圆形低密度影。

④淋巴结肿大，部分融合成团。

⑤多数患者可见肝硬化、脾大和腹水，少数有门脉高压和侧支循环形成。

2.增强扫描

①典型的肝癌主要由肝动脉供血占75%以上，门静脉占25%左右。肿瘤强化呈“快进快出”，坏死和囊变区始终为低密度。

②肝癌常侵犯门脉时，可见血管内充盈缺损；出现动静脉瘘时动脉期静脉早显。

MRI表现：

1.平扫病灶在T1WI上多呈边界不清楚低信号，少数可呈等信号或高信号。如瘤灶内有脂肪变性、出血、坏死囊变等，可呈不均匀混合信号；在T2WI上信号多高于正常肝组织，随TE时间延长，信号减低，边界变得模糊。

2.增强扫描①动态增强扫描其强化特征同CT相似。②肿瘤压迫浸润血管形成漫流增强效应，在T1WI

上呈高信号；累及门静脉和肝静脉则在管腔内出现充盈缺损。

六、肝转移癌

CT表现：

1.平扫多数病灶呈低密度，大小不等，边缘可光整或不光整，如有囊变，CT值接近于水，如瘤体内有出

血、钙化则表现为高密度。

2.增强扫描病灶边缘显示更清楚，可以出现环状增强或结节状增强。瘤中央强化程度取决于肿瘤的血

供，血供丰富的肿瘤动脉期呈显著强化，密度高于正常肝，类似于原发性肝癌，少数增强后变为等密度。

MRI表现：

1.平扫

①肝内多发性大小不等圆形结节影，在T1WI上多数呈边缘较清楚低信号区，信号均匀或不均匀，肿瘤伴有新鲜出血或转移性黑色素瘤可呈高信号；T2WI多呈高信号。

②“靶征”：有的瘤灶中央可见小圆形长T1长T2信号，系中心性坏死或含水量增加。

③“晕圈征”：在T2WI上，有的转移瘤边缘可见高信号带，其产生机制尚不明，一般认为是瘤体周边水肿或血管丰富的反应。

2.增强扫描可提高检出率，多数呈不均匀或环形强化。

USG表现：牛眼征、靶征。

第六节胰腺疾病

一、胰腺炎

1.急性胰腺炎（USG为主要筛选方法）

X线平片表现：①上腹部胰腺区软组织密度增高影，边缘不清楚。②反射性肠淤积，尤其是十二指肠环胀气伴其内缘有压迹征象时有诊断价值。③横结肠截断征：为胰腺炎渗出物刺激横结肠所致，表现为仰卧位时肝曲和脾曲充气，而横结肠不充气；或右半结肠充气扩张，而左半结肠和脾曲不充气。④小喇叭征：即胃结肠分离征。由于胰腺体积增大，密度增高，加上胃十二指肠和结肠反射性充气扩张，于是在胃和横结肠之间形成一个横置的右宽左窄、横过腰椎从右向左的软组织致密影，状如喇叭筒。⑤左胸膜炎和腹膜炎改变。⑥上肢骨骼可出现多发性溶骨性改变，为骨髓腔转移性脂肪坏死所致。

CT表现：①急性水肿型胰腺炎：平扫表现为胰腺体积弥漫性或局限性明显增大；胰腺密度减低，形态不规则，边缘模糊；肾前筋膜及肾周筋膜增厚。增强扫描可见胰腺轻度强化，胰腺周围水肿显示更清楚。②急性出血坏死型胰腺炎：除胰腺增大更明显之外，胰腺内由于出血，可出现不均匀性密度增高，CT值一般大于60Hu。增强扫描见坏死的胰腺组织不强化，仍呈低密度影。另外，还可出现胰周积液和腹水。③急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿。

2.慢性胰腺炎（CT扫描是最佳检查方法）

CT表现：

①胰腺大小：正常、肿大或缩小，这取决于纤维化和萎缩以及炎症的程度。

②胰管扩张：内径超过5mm，且粗细不均呈串珠状，部分病例可伴有胆总管扩张。

③胰管结石和沿胰管分布的实质内钙化：为特征性改变。

④大多数合并有胰内或胰外假性囊肿。

⑤胰腺周围炎症反应：常见。胰周筋膜增厚表现为胰周有多条粗细不等、方向不一的纤维索条影；增厚的左肾前筋膜与腹膜、侧椎筋膜粘连呈条状带影。

⑥少数病例局部肿大形成肿块，肿块无特征性，与癌肿不易鉴别。

二、胰腺癌

1.胃肠低张造影表现

（1）胃部改变胃窦部向前上推移，形成局限性边缘光滑的压迹，称为胃垫征。癌肿亦可直接侵犯胃窦部，形成外压性充盈缺损，甚至造成黏膜皱襞的破坏。

（2）十二指肠改变①胆囊继发性扩张对十二指肠球后上方形成压迹。②笔杆征。③内缘双边影像。④反“3”字征。⑤十二指肠功能性障碍。

2.CT表现

（1）平扫①肿瘤较小时胰腺轮廓可正常，肿瘤较大时胰腺呈局限性隆起或不规则肿大。②胰腺局部出现低密度影，少数为等密度或高密度灶。少数肿瘤内有坏死、液化、囊变表现。③“双管征”：胰管、胆总管、肝内胆管呈不同程度扩张，扩大的胆总管、胰管于胰头肿块处骤然截断，这是胰头癌的主要间接征象。④胰周脂肪层消失：说明肿瘤已侵及胰腺附近的脂肪组织。

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