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胃癌最常见的部位是胃窦小弯，贲门部是另一好发部位。在过去的二、三十年中，胃远侧部的腺癌发病率在逐渐下降，而食管－胃交界部腺癌（包括贲门癌）的发病率却明显上升。胃癌的发生一定都经过癌前病变这一阶段吗？反应性或再生性改变与不典型增生的主要区别是什么？肠道上皮性病变的维也纳分类与分类相比其新颖之处是什么？

远侧胃癌和食管－胃交界部腺癌的病因和发病机制存在较大差异，但最后都经过肠上皮化生－不典型增生－腺癌这一共同途径。

其中不典型增生（dysplasia）属于胃癌的癌前病变（precancerouslesion）。从理论上来讲，所有的胃癌都应经过癌前病变，然后发展到癌。但肠上皮化生－不典型增生－腺癌这一发病过程一般来说仅限于肠型胃癌，对于弥漫型胃癌是否存在癌前病变目前尚有争议。即使在肠型胃癌，也仅有部分病例伴有不典型增生，因此，胃癌的发生并不一定都经过癌前病变这一阶段。另外，癌前病变也不一定都发生癌变，它只是一种癌变危险性增高的标记。研究癌前病变的最终目的是为了降低胃癌的发病率和死亡率。

一、不典型增生的定义

胃粘膜上皮出现明显的细胞和结构异常，具有较高的癌变倾向，但无间质侵犯，是一种非浸润性肿瘤性上皮病变。

二、不典型增生的病理改变

在内视镜下观察，不典型增生可表现为隆起、平坦或凹陷性病变，通常边界清楚。从溃疡、糜烂、息肉、扁平隆起、斑片、瘢痕、颜色改变或萎缩性胃炎中取活检，均有可能发现不典型增生。但如内视镜检查仅见炎症性改变，无明显的肉眼可见的局限性病变，此时诊断不典型增生应格外慎重，因为它们更大的可能是反应性或再生性改变。

在显微镜下观察，不典型增生病变区与周围组织的边界清楚；粘膜表层病变较重，下面较轻，或上下病变一致，即无表面成熟现象。如果病变上轻下重，则可能是反应性改变或不确定有无不典型增生（indefinitefordysplasia）。不典型增生的组织学改变包括细胞异常和结构异常两个方面：

1、细胞异常

细胞排列拥挤，胞浆内粘液减少，核深染，有不同程度的多形性，排列成假复层或复层，细胞极性消失，核浆比例增加，核分裂增多，有时核呈圆形，空泡状，核仁明显。

2、结构异常

腺管形态不规则，腺体扩张，腺体排列拥挤，背靠背，可出现分支、出芽或筛状结构。

三、不典型增生的分级

早期将不典型增生分为轻度、中度和重度三级，其中的轻度不典型增生现在认为大多数属于反应性改变，或不确定是否有不典型增生生（indefinitefordysplasia）。目前国际上通行的做法是将不典型增生分为两级，即：低级别（lowgrade）和高级别（highgrade）不典型增生。

1、低级别不典型增生的组织学特点

●隐窝结构保持或轻度改变；

●细胞极性保持；

●核浆比例增加；

●细胞核长梭形，染色深；

●无表面成熟现象；

●与周围非肿瘤性上皮的界限清楚。

2、高级别不典型增生的组织学特点

●隐窝结构明显改变，伴有出芽和分支；

●细胞极性消失：

●细胞核深染；

●核分裂增多，可见不典型核分裂；

●核仁明显；

●无表面成熟现象。

四、反应性或再生性改变

在服用非类固醇性抗炎药、十二指肠液反流或糜烂和溃疡的边缘，胃粘膜上皮可出现一定的不典型性，有时可误诊为不典型增生，甚至误诊为癌。

反应性或再生性改变的组织学改变包括：隐窝延长，可呈螺旋状；细胞不成熟，立方状，胞浆嫌色性或嗜碱性，粘液减少或消失；细胞核增大，但不拥挤，染色质细，核膜薄；核分裂增多，但多位于上皮基底部，无不典型核分裂；核浆比例轻度增加；核仁可大可小，有时很明显；背景中有不同程度的炎症、水肿和充血。

反应性或再生性改变与不典型增生的主要区别在于：

1、结构异常不明显；

2、病变与周围组织界限不清；

3、从病变区至粘膜表面有逐渐成熟现象。

五、浸润性癌

按照西方病理学家的观点，肿瘤细胞突破基底膜侵入间质是诊断浸润性癌的标准。浸润性癌的组织学特点：

1、肿瘤性腺体明显分支，小腺管象出芽一样侵入固有层；

2、固有膜中有分散的肿瘤细胞或实性小梁状肿瘤细胞；

3、侵犯血管或淋巴管。

六、胃粘膜上皮不典型增生和胃癌活检诊断中存在的问题

高级别不典型增生与分化好的粘膜内癌也不易鉴别，那么学者们如何应对这个难题呢？

尽管反应性或再生性改变、不典型增生和癌各有其特点和组织学诊断标准，但在实际工作中，胃粘膜活检的组织学改变是千变万化的，从明显的反应性改变到明显的癌以及其间的各种改变均能遇到。有时很难明确病变究竟是反应性改变还是不典型增生，特别是在小块粘膜活检或制片不理想时，这时可以使用“不确定有无不典型增生”（indefinitefordysplasia）。另外，高级别不典型增生与分化好的粘膜内癌也不易鉴别。

学者早就认识到了这一点，他们在上世纪70年代初就制定了胃粘膜活检的病变分类，对于那些不典型性很明显但又不能诊断为癌的病变归入第4类，即可疑癌。对于这一类病变应在短期内重新活检。

七、胃癌研究会粘膜活检归类（）

1、正常粘膜和良性病变，无不典型性（atypia）；

2、有不典型性，但为非肿瘤性病变；

3、良恶性之间的交界性病变（borderlinelesions）；

4、可疑癌；

5、癌。

八、中西方在胃粘膜上皮不典型增生和胃癌诊断方面的差异

近年来，有关和西方在胃癌诊断方面的差异引起了广泛的注意，发表了大量比较两者诊断差异的文章。一般来说，不大使用“不典型增生”这一术语，他们将良恶性之间的交界性病变诊断为腺瘤。病理工作者诊断癌只看细胞的异型性，而不管是否出现间质浸润。因此，西方人眼中的高级别不典型增生，按照的观点绝大多数应诊断为癌或可疑癌。换言之，人诊断的粘膜内癌，除了低分化癌和印戒细胞癌之外，按照西方的观点绝大多数均不是癌，而是不典型增生。一位胃肠病学家曾在一篇题为“胃癌的早期发现：一个童话”的评论中指出，早期胃癌发现率高和治疗结果理想仅仅是一个认为假象。

其实，和西方的观点无所谓谁对谁错，关键是加强病理医师和临床医师的交流，使各自服务的临床医师明白其病理诊断的含义，对病人进行正确的治疗。事实上，在即使诊断为癌，如果病变小而浅，通常采用内视镜下粘膜切除的方法治疗；而在西方，诊断为高级别不典型增生的病例大多数要做胃部分切除。在胃粘膜活检诊断中，最关键的不是鉴别高级别不典型增生和癌，而是要避免将反应性或再生性改变误诊为高级别不典型增生或癌。

虽然无论诊断为高级别不典型增生还是癌，对病人的治疗不会产生太大的影响，但为了今后国际间的交流，有必要使东西方之间的观点尽可能的统一。为了达到这一目的，于年维也纳世界胃肠病大会召开前夕，来自东西方的32位胃肠病理学家经过阅读切片和讨论，达成了妥协，制定了胃肠道上皮性病变的维也纳分类。

胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类（，）

Cstegory诊断临床处置

1、无肿瘤／不典型增生

2、不能确定有无肿瘤／不典型增生

３、粘膜低级别肿瘤

４、粘膜高级别肿瘤

５、癌侵犯粘膜下层外科手术切除

这一分类与上述的分类没有太大的差异。其新颖之处在于：

1、每一类别的病变均有相应的治疗或处理方法；

2、引入了上皮内肿瘤（intraepithelialneoplasia）的概念；

3、将高级别不典型增生、原位癌、可疑癌，甚至是粘膜内癌，归为一类——粘膜内高级别肿瘤（这是此分类的较大的特点，可以使东西方诊断的差异基本上消失）。

九、不典型增生和胃腺瘤

不典型增生和腺瘤均由不典型增生的上皮构成，两者从组织学上无法鉴别，临床意义也基本相同。以往将隆起的息肉样病变诊断为腺瘤，将扁平或凹陷性病变称为不典型增生。以后逐渐出现了扁平腺瘤、凹陷性腺瘤和隆起性不典型增生等诊断，使得两者之间的关系出现了混乱。不怎么使用不典型增生，无论是隆起、扁平或凹陷性病变均称为腺瘤。而西方学者仍将两者区别对待，其诊断原则如下：

1、由不典型增生性上皮构成的边界清楚的隆起性病变称为腺瘤；

2、由不典型增生性上皮构成的平坦性或凹陷性病变称为不典型增生；

3、当从切片上不能肯定病变是否隆起，而临床医师又没有提供胃镜所见时，使用不典型增生。