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病例分享者：多多晴晴 接收病例过程： 今年6月份，55岁的冀先生因反复大便带血至我院肛肠科门诊就诊，肛肠科经初步检查，排出了痔疮等疾病引起的出血，考虑为上段肠道出血可能，遂给其预约了结肠镜检查。患者于06-12在我科内窥镜中心接受了结肠镜检查。检查结果提示：结肠肝曲、直肠乙状结肠交界处两处隆起性病变。其中肝曲病变较大，约4.0*5.0cm，形态为平坦增生性病变，初步考虑侧向发育型肿瘤。而直肠乙状结肠交界处病变略小，大小约2.5*2.5cm，形态为息肉样隆起。常规病理提示：（肝曲）浅表粘膜腺体呈绒毛状管状腺瘤样增生，腺上皮低级别上皮内瘤变。（直乙交界）部分腺体呈高级别上皮内瘤变。病理提示两处病变均提示癌前病变。为进一步诊治，患者进入脾胃病科进一步治疗。 结肠肝曲病变 直肠乙状结肠交界处隆起性病变 评估——内镜精查（放大/染色/超声技术） 放大 染色 超声技术 内镜精查回顾 由于内镜活检是局部取材，且受取材标本深度影响，术前的活检并不能代表整个病变性质。如果局灶癌变，且浸润深度较深，提示患者发生淋巴转移的可能性较大，是不适宜做内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗的。因此术前的精查尤为重要，关系到患者治疗方案的制定，影响到患者的预后。因此我科叶小峰主任立即为患者安排了内镜精查。所谓内镜精查不适指单纯的看得仔细一些，而是利用染色内镜（包括化学染色和电子染色技术）、放大内镜、超声内镜等设备，对病变进行全方面的评估，可初步判断病变进展程度，是否有行内镜下治疗指征。 1、化学染色内镜技术（靛胭脂喷洒）观察病变形态及范围（图3，图4） 图3.肝曲病变 图4.肝曲病变 化学染色内镜，指通过内镜下喷洒等途径，将色素染料导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加突出，有利于病变的检出与诊断。靛胭脂染色是借助其物理沉积的作用沉积在粘膜皱襞的沟纹之间，而黏膜表面光滑的部分，靛胭脂不能沉淀，因此在内镜直视下，更清晰地显示出粘膜的细微凹凸变化及其立体结构。肝曲病变经靛胭脂染色后，表面形态及结构更为清晰，我们更明确其为结肠侧向发育型肿瘤（LST）。且表面形态为颗粒型，伴有大结节改变。进一步判断为结节混合型LST-G（M）。研究认为，LST-G（M）发生粘膜下浸润癌的几率较高，且主要发生在粗大的结节部分。因此我们需要进一步通过电子染色、放大及超声内镜技术，进一步评估病变浸润程度，是否具有内镜下治疗指征。 2、电子染色结合放大内镜技术进一步观察 肝曲病变 直乙交界区病变 电子染色技术（NBI）观察病变表面结构及血管 电子染色内镜，指通过改变内镜照射光谱，使黏膜的对比度增强，更有利于对黏膜表面结构及微血管形态的观察，使普通白光下难以发现的微小病变更突出，从而提高胃肠道疾病诊断的准确率，被誉为消化科医生的“火眼金睛”。窄带成像技术（NBI）就是其中最常用的一种。 肝曲病变 直乙交界区病变 放大内镜技术（ME）观察病变表面结构 放大内镜技术（ME）是通过在普通电子内镜基础上增加变焦镜头，使黏膜组织光学放大1.5～倍的消化内镜检查方法。常与电子染色内镜技术相结合，实现病变部位的表面结构和微血管的精细观察。评估病变的程度。 经NBI+ME观察，结肠肝曲病变表面腺管开口管状、分枝状及脑回样结构，属工藤分型III-IV型；进一步观察表面血管，微血管粗细不一，不规则分布，依据JNET分型判断为2A-2B。因此得出结论肝曲LST为绒毛管状腺瘤，不排除局部癌变。NBI+ME观察下直乙交界病变，表面结构局部模糊不清，部分区域微血管稀疏、中断。依据JNET分型判断为：3型为主。提示部分区域已癌变，不排除粘膜下浸润可能。 3、超声内镜技术（EUS）评估病变深度 肝曲病变 直乙交界区病变 超声内镜（EUS）是内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而判断病变的浸润深度，可视为消化内镜的“透视眼”。 本例中肝曲病变超声内镜显示多个切面未见明显粘膜下层侵润图像。直乙交界处粘膜下层完整。提示患者结肠两处病变粘膜下浸润的可能性较低。 结论： 经过色素内镜、放大内镜、超声内镜检查后，叶小峰主任得出初步结论：1.肝曲LST：绒毛管状腺瘤，不排除局部癌变，但侵润深度较浅。2.左半结肠：已癌变，不排除粘膜下浸润可能。 决策：多学科会诊（MDT） 经内镜精查得出结论后，我科组织了MDT讨论，邀请到普外科、肿瘤科等相关科室共同商讨治疗方案。MDT是一种新的医疗模式，全称为多学科团队协作(MultipleDisciplinaryTeam)。指在诊疗疾病的过程中，邀请其它相关学科积极参与诊疗方案的制定，从而保证高质量的诊治方案和最佳的治疗计划，使病人受益最大化。尤其针对复杂性疾病，常常涉及多学科，MDT意义更为明显。MDT讨论中，我科观点为：结合术前病理及内镜精查评估，肝曲病变目前考虑为绒毛状管状腺瘤，尚未出现癌变，可行内镜黏膜下剥离术。而直乙交界处病变考虑有癌变可能，应考虑腹腔镜下肠段切除。普外科医生也同意我们的观点：如一同外科手术干预，两处病灶相隔较远，所切肠段范围较广，创面较大，甚至不排除全结肠切除，术后恢复时间长，对患者的生存质量也有很大的影响。因此肝曲病变可考虑行内镜下治疗，一个月后再至外科根治直乙病灶。与患者充分沟通后，患者及家属选择内镜和外科手术同时治疗的方案。 结局 内镜ESD完整剥离病灶 患者于-06-29在我科内镜中心接受了肝曲LST内镜下手术。通过内镜粘膜下剥离术(ESD术)完整的剥离了病变，且术后病理提示：绒毛状管状腺瘤，部分腺上皮低级别上皮内瘤变，少量腺上皮高级别上皮内瘤变。周边及基底切缘未见上皮病变。病理显示肝曲LST病变尚未癌变，通过ESD技术达到治愈性切除，达到了预期的目标。 边缘切开 剥离 术后标本 ESD手术过程 腹腔镜下直乙交界癌根治术 近一个月后，患者又于-07-23入住我院普外科接受了腹腔镜下直乙交界癌根治术。术后病理提示：腺癌Ⅱ级伴坏死，隆起型，癌组织浸润至肠壁浅肌层。上切缘及另送下切缘均未见癌累及。肠周淋巴结未见癌累及（0/10）。术后病理与术前精查也是符合的，直乙交界处病变已发生癌变。由于两次手术均为微创，患者术后恢复很快。现已好转出院，进入复查随访阶段。如果没有内镜下精查及内镜下ESD技术，对病变进行准确的评估和治疗。患者可能目前的生存质量会大打折扣。 内镜精查内镜精查主要目的是针对早癌筛查，希望通过精细检查，提高早癌的检出率，并为进一步胃镜下治疗做准备。所以有胃肠道肿瘤家族史、消化道癌前疾病或癌前病变者，是需要做内镜精查的人群。其中部分病人之前已经做过普通胃镜，发现一些诸如上皮内瘤变等情况，需要做胃镜下治疗，往往需要重新做精查评估。从检查时间上，普通胃镜检查时间平均5分钟左右，而胃镜精查时间肯定较长，除了仔细观察每一个部位外，对可疑病变可采用化学及电子染色，并使用放大内镜精查，必要时还要结合超声内镜检查。内镜精查对人员要求也较高，必须是由非常有经验的内镜医生操作，这样才能更好的发现可以病灶，并做出合理的检查和判断，便于进一步内镜下治疗。随着ESD、EMR等内镜下治疗技术的广泛开展，内镜精查技术显得尤为重要。目前我科已具备成熟的内镜精查技术，本着“发现一例早癌，挽救一个家庭”的宗旨，我们将继续加大人力、技术投入，进一步提高早癌检出率，造福更多家庭。 我院已常规开展“内镜精查”诊疗项目 就医指南 医疗信息 健康科普 科教学术 请留下你指尖的温度 记得这是一个有温度的儿童白癜风治疗方法白癫疯初期图片
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