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第 2 周 -石河子大医院尚国臣医师- 学习报告 内镜所见： 食管黏膜略粗糙，碘染色可见散在阳性灶（于距门齿约25cm6点位，27cm6点位，分别活检一块）。距门齿约为28-34cm食管至交界线黏膜充血、粗糙且呈放射状糜烂，食管胃交界线距门齿约34cm，交界线上移约为3cm（于距门齿32cm4点位、交界线5点位、10点位，分别活检1块、3块、2块）。 贲门功能欠佳。反转位可见贲门及部分胃底疝入膈食管裂孔。胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙，局部可见糜烂灶（于幽门前区活检1块）。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管裂孔疝、反流性食管炎（性质待病理），建议对症治疗并密切随访、定期复查 2、食管散在碘染色阳性灶（性质待病理，距门齿约为25cm、27cm） 3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（性质待病理）。以胃窦为主。HP(-) 心得体会： 1、反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流进入食管而诱发的食管炎症，典型症状表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。 反流性食管炎分级：按洛杉矶标准,A级：黏膜破损局限于黏膜皱襞上且长度0.5cm;B级:黏膜破损局限于黏膜皱襞上其中至少一个黏膜破损长度0.5cm;C级:黏膜破损相互合,但少于食管周径的75%;D级:黏膜破损相互融合,至少侵犯食管周径的75%以上,食管下端溃疡也归入D级 2、对GERD发病机制的研究很多,并已经形成很多共识,由于各种原因所致的反流屏障削弱,食管黏膜在酸性环境下结合胆酸与胃蛋白酶起主要损伤作用、而在碱性环境中主要是胰蛋白酶、非结合胆酸,十二指肠胃食管反流与酸反流同时在的情况下比单纯酸反流对黏膜危害更大。 原发性反流性食管炎中大部分的患者为轻度（即A、B级）,占85.8%,重度（C、D）级仅占14.2%,C、D级相对A、B级反流性食管炎患者的发病年龄更高、男性比例更大,合并十二指肠球部溃疡、十二指肠球炎、胃溃疡及胃癌的几率也显著为高。 老年反流性食管炎患者与非老年患者相比，具有内镜下病变程度重、不典型症状及食管外症状多的特点，内镜对该病具有重要的诊断价值 内镜所见： 循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。回盲部可见一大小约0.5cm×0.4cm的息肉样变（活检1块）。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。 距肛门缘约为5-8cm直肠见一大小约4.0cm×3.0cm的宽基息肉样病变，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂（活检3块）。距肛门缘约为4cm直肠见一大小约0.4cm×0.3cm的息肉样病变（活检1块）。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡、外痔。 内镜诊断： 1、直肠宽基息肉样病变（性质待病理，距肛门缘约为5-8cm），局灶警惕癌变，建议我院超声内镜检查及内镜下治疗 2、回盲部息肉（性质待病理），建议内镜下切除 3、直肠息肉（性质待病理，距肛门缘约为4cm），建议内镜下切除 心得体会： 1、结肠镜作为肠道检查的常规诊疗方法，在结直肠病变的筛查上有着重要的作用。窄带成像（narrow-bandimaging，NBI）结合放大内镜对于结直肠息肉样病变的观察及病检尤为重要，通过观察息肉样病变表面的腺管及微血管形态初步判断病变性质。 2、内镜下观察到的结肠息肉表面腺管开口类型分为多种，按KUDO的方法分为5种类型。Ⅰ型：圆形，为正常黏膜；Ⅱ型：星芒状或乳头状，常为增生性病变，较正常腺管开口大；Ⅲs型：管状或圆形，常见于早癌，较正常腺管开口小；ⅢL型：管状或圆形，常见于隆起性肿瘤，较正常腺管开口大；Ⅳ型：沟回状、分支状或脑回状，多为绒毛状腺瘤；Ⅴ型：分为ⅤI和ⅤN两种亚型，前者腺管开口不规则，后者看不到腺管结构，均为结肠癌。 提高内镜下形态学变化的观察能力，从而更为准确的判断病变性质，可为临床工作提供便利。NBI通过使频谱宽度变为窄频带，使微血管上的黏膜表面和黏膜微图案的图像比白光观察到的具有更高的对比度。有研究表明，NBI通过观察黏膜表面细微结构及微血管形态，可以提高早癌的诊断率。 第 2 周 -医院高峰医师- 学习报告 内镜所见： 食管黏膜未见明显异常,齿状线距门齿约41cm,贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松驰。粘液池清亮,胃底、胃体未见明显异常,皱襞柔软,胃壁蠕动及扩张良好;胃角粘膜光滑,胃窦粘膜光整,散在充血。幽门圆,开放尚好。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 慢性非萎缩性胃炎Hp（一） 心得体会： 慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。根据病变分布，可再分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎（以胃窦为主）或全胃炎（以胃体为主）。 幽门螺杆菌感染是慢性非萎缩性胃炎最主要的病因，二者的关系符合Koch提出的确定病原体为感染性疾病病因的4项基本要求，即该病原体存在于该病的患者中，病原体的分布与体内病变分布一致，清除病原体后疾病可好转，在动物模型中该病原体可诱发与人相似的疾病。 幽门螺杆菌相关慢性非萎缩性胃炎有两种突出的类型：胃窦为主全胃炎和胃体为主全胃炎。前者胃酸分泌可增加，因而增加了十二指肠溃疡发生的危险性；后者胃酸分泌减少，使胃溃疡和胃癌发生的危险性增加。 幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜受到消化液的作用，产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变。其他外源因素，如酗酒、服用NSAID等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃黏膜。 多数慢性非萎缩性胃炎患者可无任何症状，有症状者主要表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气和恶心等非特异性消化不良症状。功能性消化不良患者可伴或不伴有慢性胃炎，根除幽门螺杆菌后慢性胃炎组织学可得到显著改善，但并不能缓解多数组织学改善者的消化不良症状，提示慢性胃炎与消化不良症状无密切相关。 胃镜检查并同时取活组织作组织学病理检查是最可靠的诊断方法。内镜下慢性非萎缩性胃炎可见红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点（斑），黏膜水肿及渗出等基本表现；有时可见糜烂及胆汁反流。由于内镜所见与活组织检查的病理表现常不一致，因此诊断时应两者结合，在充分活检的基础上以活组织病理学诊断为准。 活组织病理学检查时可同时检测幽门螺杆菌，并可在内镜检查时多取1块组织作快速尿素酶检查以增加诊断的可靠性。根除幽门螺杆菌治疗后，可在胃镜复查时重复上述检查，亦可采用非侵入性检查手段，如13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。但近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物者会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。 鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性非萎缩性胃炎的确诊主要依赖于内镜检查和胃黏膜组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。 慢性胃炎的诊断应力求明确病因。幽门螺杆菌感染是慢性非萎缩性胃炎的主要致病因素，故应作为慢性胃炎病因诊断的常规检测。内镜检查和胃黏膜组织学检查结果与慢性胃炎患者症状的相关分析表明，患者的症状缺乏特异性，且症状之有无及严重程度与内镜所见及组织学分级并无肯定的相关性。 慢性非萎缩性胃炎的治疗目的是缓解消化不良症状和改善胃黏膜炎症。治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则，对无症状、幽门螺杆菌阴性的非萎缩性胃炎的患者无需特殊治疗。 慢性非萎缩性胃炎的主要症状为消化不良，其症状应归属于功能性消化不良范畴。目前国内、外均推荐对幽门螺杆菌阳性的功能性消化不良行根除治疗。因此，有消化不良症状的幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎患者均应根除幽门螺杆菌。 由于临床症状与慢性非萎缩性胃炎之间并不存在明确关系，因此，对症状治疗事实上属于功能性消化不良的经验性治疗。慢性胃炎伴胆汁反流者可应用促动力药（如多潘立酮）和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁制剂）。有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）。 促动力药如多潘立酮、莫沙必利及盐酸伊托必利等可用于上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者。胃黏膜保护剂如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特及铝碳酸镁等适用于有胆汁反流、胃黏膜损害和（或）症状明显者。抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者。中药治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径。上述药物除具对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能具有一定作用。 内镜所见： 肠道准备欠佳，肠腔内大量黄色浑浊粪水，循腔进镜80cm达盲，插镜至回肠末端5cm，末端回肠粘膜未见明显异常，阑尾开口清晰，回盲瓣花瓣型，距肛门约18cm见长蒂息肉，头端直径约1.2cm，蒂长2.0cm，征求患者及家属意见，用圈套器完整切除，残根净，标本回收送检，创面钛夹夹闭，直肠粘膜距肛门7cm以远粗糙充血，未见肿物及溃疡。 内镜诊断： 乙状结肠长蒂息肉，内镜下切除，病理回报后会诊 直肠黏膜充血，炎症可能 禁食水卧床24小时，补液，流食床旁活动3天，半流食减少活动1周，便血、腹痛、发热，及时就诊。 心得体会： 大肠息肉是指所有向肠腔突出的赘生物的总称，包括肿瘤性赘生物和非肿瘤性赘生物，前者是癌前期病变，与癌发生关系密切，后者与癌发生关系较少。这两种息肉在临床上并不容易区分，常以息肉作为初步诊断，待病理学确诊后再进一步分类，因此临床上所谓的大肠息肉并不说明息肉的病理性质，通常临床所说的息肉多为非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉统称为腺瘤。 此病可能是家族性、遗传性、炎性增生性、其他环境及饮食等相关因素共同引起。 大肠息肉临床症状常不明显，即使出现某些消化道症状，如腹胀、腹泻、便秘等，也因较轻微和不典型而被人忽视。一般多以便血、大便带血、黏液血便来就诊，常误诊为痔疮等肛门疾患或“痢疾”而延误其必要的检查。凡原因未明的便血或消化道症状者，特别是40岁以上的中老年男性，应注意作进一步检查确诊。 电子肠镜检查发现的息肉均须做活组织检查，以了解息肉的性质、类型以及有无癌变等。小的或有蒂息肉可用活检钳或圈套器电切摘除后送验，大的或广基的息肉则往往只能行钳取活检。是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。 由于同一腺瘤中，不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以钳取活检处病变并不能完全代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤他处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细地切片检查后方能肯定。钳取活检病理结果可供参考，但并非最后结论。 大肠息肉的处理原则是发现息肉即行手术摘除。目前摘除息肉的主要方法是内镜下行各种摘除法。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用： 1.高频电凝圈套切除法 主要用于有蒂息肉 2.高频电凝灼除法 主要用于多发半球状小息肉 3.高频电凝热活检钳法 目前很少应用，主要被②④法取代 4.活检钳除法 主要用于单发或少数球状小息肉，简便易行，又可取活组织病理检查 5.黏膜剥离嵌除法 主要用于扁平息肉或早期癌患者 6.分期批摘除法 主要用于10～20颗以上息肉患者无法一次切除者 7.内镜、外科手术联合治疗法 主要用于息肉病患者，即将息肉稀疏区以手术切除，这样即可达到治疗目的，又可维持大肠正常功能。 第 2 周 -广东医院马卫娥医师- 学习报告 内镜所见: 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门充血，水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 内镜诊断: 慢性浅表性胃炎，胃窦为著 心得体会: 慢性浅表性胃炎是指由不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，各种病因所致的胃黏膜慢性炎症80%～95%是由幽门螺杆菌感染引起的。我国人群中幽门螺杆菌感染率为50%～70%，据此推测慢性胃炎的患病率为50%以上，患病率随年龄的增加而上升，无明显性别差异。 应与慢性萎缩性胃炎鉴别，慢性萎缩性胃炎黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜红白相间，白相为主，血管透见及黏膜呈颗粒或结节状，诊断靠病理。规范的内镜操作技术，高质量的白光，必要时辅以NBI+放大内镜及靛胭脂染色是提高诊断率的关键。 内镜所见: 循腔进镜至回盲部，可见回盲瓣及阑尾开口。所见黏膜光滑、完整且血管网清晰可见，距肛门缘约16cm可见肠吻合口，吻合口黏膜充血、水肿，吻合口处未见肿物及溃疡，吻合口略狭窄，常规内镜无法通过，Q内镜可勉强通过，直肠黏膜充血，略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。内痔。 内镜诊断: 乙状结肠癌术后5月，4周期化疗后 吻合口略狭窄，建议追随 心得体会: 结肠肿瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其是在经济发展快的城市和地区。大肠癌中增加较多的是结肠癌，而且结肠癌的实际发病率已超过了直肠癌，值得注意的是在结肠癌中右侧结肠癌的比例亦呈明显增长之势。目前，直肠和乙状结肠癌加在一起仍占大肠癌的60%以上。临床表现有便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀、急性肠梗阻、包块。 乙状结肠肿瘤临床表现无明显特异性，对原因不明的便血及排便习惯改变应及时行结肠镜以明确诊断。根治性切除是乙状结肠肿瘤的最佳治疗方案。术后2年内隔3-6个月检查一次，2-4年内每年检查一次，无异常发现者每2年检查一次，直至终身。检查项目包括:肛门指检;大便隐血实验;胸部正侧位X线片;肠镜检查;B超;CT;血常规;生化;肝功能；CEA、CA19-9。 长按识别北京治疗白癜风哪里正规北京看白癜风要多少钱
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