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插文音乐 点击播放 第 6 周 -山医院任珺医师- 学习报告与体会 内镜所见： 距门齿30-35cm12-7点位食管可见一溃疡性病变，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变质脆触之易出血，病变处食管腔呈偏心性狭窄，超细内镜勉强通过，行内镜下食管支架植入，支架20mm*80mm，支架植入顺利，患者无不适。 内镜诊断： 食管癌同步放化疗后4个月 1、食管溃疡性病变（距门齿30-35cm），内镜下食管支架植入。 2、禁食1天，饮少量温开水，密切观察病情。 心得体会： 自膨式食管支架是由镍钛合金(Ni—Ti合金)丝编织而成的网状支撑管，又称为镍钛记忆合金支架。这种支架在治疗因某些原因所致的食管狭窄性疾病和穿孔或瘘形成疾病中具有很高的实用价值。 一、食管支架植入术适应症：不宜手术的恶性疾病所致的食管狭窄；各种原因引起的食管—气管（或支气管）瘘及顽固性食管良性狭窄等。该方法能明显改善患者的生存时间和生活质量。用覆膜支架治疗食管—气管(或支气管)瘘，其瘘口封闭成功率在95%以上。 二、食管支架植入方法： 1、术前准备:空腹8h以上，术前20min咽部局麻，并肌注安定、-2各10mg以镇静和减少分泌。 2、操作步骤：① 定位及选择支架:根据胃镜直视下观察其狭窄起始端和终末端而确定。根据狭窄长度，其两端各加2～3cm为原则选择支架长度。②扩张狭窄部位:先作胃镜检查，找到狭窄口，将导引钢丝自胃镜活检钳道插入，通过狭窄部位到达胃腔，然后配合医师将胃镜徐徐退出而引导钢丝仍留置下。选择粗细适当的扩张器，将其沿引导钢丝通过狭窄的部位，由小到大至12.8mm或14mm的扩张器通过为止。③支架置入:正确定位后，退出胃镜经导丝插入支架安装系统，以最狭窄处为中点，位置正确后，打开安全阀，退出保护性外壳。此时，支架开始自行扩张。术后3天及1周后，分别在X线或胃镜下观察扩张情况。一般不需禁食，术后当日以流质为宜。 三、术后并发症 1、反流性食管炎:患者表现为胸痛、反酸，加用胃肠动力药及粘膜保护剂和抑酸药物后常能缓解。 2、发热：7例发热,常为低热,于术后次日发生，平均体温38.41±0.71℃，经抗生素治疗2～7天体温降至正常。 3、术后再狭窄：4例发生术后再狭窄，其中2例为肿瘤复发入网，1例肉芽组织入网，1例支架扩张不良。发生于术后1～2周。肿瘤及肉芽组织长入者经电凝治疗症状好转。 4、吸入性肺炎：1例发生吸入性肺炎，经抗感染治疗，1周后治愈。 四、术中配合 (1)配合医师在胃镜直视下将导入钢丝通过狭窄口达胃腔，医师在退出胃镜时要略用力顶住钢丝防止滑出。当扩张器直径由小到大逐渐加大时，患者出现胸痛感，必须观察疼痛情况，如果出现较为剧烈的疼痛，应停止操作，严密观察病情变化。 (2)支架置入的关键是位置必须准确，这就要求助手必须在术前充分了解患者病情，狭窄部扩张后，必须从胃镜的刻度牢记狭窄的部位、长度，以配合医师准确定位。支架扩张约需8～10分钟，退出内部稳定器，必须待支架扩张完全，拔管在无阻力时进行，否则可能导致支架移位，手术失败。 五、术后注意事项 1、对症处理:食管支架置入术后，可能发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症，这就要求手术后1周，尤其是第1～3天应严密观察病情变化,如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，应考虑可能发生上述并发症，要及时与医师取得联系，必要时需手术治疗。 2、从我们的生活质量评估来看，食管扩张和支架置入虽然能明显改善患者的饮食情况，但其他日常生活还不能有很大的改善，这可能会导致患者产生埋怨情绪，甚至对生活绝望，这就要求我们要做好心理护理，科学地耐心地解决他们的各种思想问题，以确保术后工作的顺利进行。 3、基本上都能耐受，无需特殊处理，数周到1个月左右会自行缓解，部分较剧烈者给予止痛治疗。 4、饮食护理:术后鼓励患者多饮水，使支架扩张到最佳状态。尽管狭窄处被支架撑开，但内径有限，一般都在14mm大小。因此嘱患者一周内以流食为主，以后可酌情进行半流食或软食，并将食物仔细咀嚼，少许慢慢咽下，切勿“狼吞虎咽”式进食，以免引起阻塞;同时忌干、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上;患者还应禁食冰冷食物，以防支架变形脱落。 5、正确的体位:由于目前支架无“活瓣”作用，置放后很容易造成胃内容物的反流，引起严重的反流性食管炎，继之发生食管溃疡并发出血及吸入性肺炎，因此，嘱患者在进食后要保持相当时间的直立体位(30min左右)，睡眠时床头抬高15～30°，以防返流。 6、制酸剂及粘膜保护剂的应用:为了预防胃酸返流及出血，术后即给制酸剂治疗，如洛赛克20～40mg，每晚1次或早晚各1次，同时服用粘膜保护剂，如思密达、硫糖铝等。 内镜所见： 循腔进镜至距肛门缘约为腔进镜40cm结肠全周可见一溃疡性肿物，肿物溃疡底深且覆以大量浊苔，溃疡堤不规则隆起且表面破溃、出血，溃疡堤质脆、弹性差、触之易出血，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜不能通过，狭窄以上情况不明，在征得病人及家属同意后，行X线监视下内镜下肠道支架植入，支架植入顺利，支架植入后患者无明显不适，支架植入顺利。 内镜诊断： 1、结肠癌并不全梗阻 2、内镜下结肠支架植入 3、密切观察病情 心得体会： 一、结、直肠内支架置入术适应症： 结、直肠内支架置入术是指应用内支架技术将金属支架经肛门逆行置入结肠或直肠，使狭窄或阻塞的结、直肠肠腔开通或使结、直肠与体腔间异常通道（瘘）闭塞的一种治疗方法。 结肠或直肠狭窄以恶性病变多见，是结肠和直肠本身肿瘤浸润或结、直肠附近脏器肿瘤浸润、压迫，致结、直肠肠腔狭窄、阻塞而引起排便障碍或瘘形成的常见并发症。但多数晚期肿瘤患者至发生肠梗阻时已有广泛浸润粘连无法手术切除，或因脏器功能不全、过度衰弱及大量腹水而无外科手术机会。部分患者虽经外科手术解除梗阻仍不能保全正常排泄通道而被迫改道由腹壁造口排泄粪便，生活质量明显下降。经肛门放置内支架治疗结、直肠梗阻或结、直肠瘘为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结、直肠梗阻或闭合结、直肠瘘的治疗机会，更因其无创、安全、见效快、重复性强及能维持正常生理排泄通道的特点，为包括尚有外科手术条件者在内的晚期恶性肿瘤患者提供有效的姑息性治疗手段。 综上，结、直肠狭窄内支架的介入治疗适用于：1.恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍。2.结肠或者直肠瘘。3.外科术后结、直肠吻合口狭窄。4.也可作为外科手术前过渡期的应急治疗。 二、肠道支架的分类： 根据不同的病变部位，肠道支架按放置的位置不同可分为十二指肠支架、小肠支架、结肠支架、直肠支架。临床上应根据患者情况选择。 三、肠道支架术注意事项： 1、直、乙结肠的支架应用较多，因为位置越高难度风险越大 2、直肠支架不要过于靠下，否则病人下坠感严重。 3、肠道支架置入易出现导丝穿出肠外，建议最好在x线透视下操作，行球囊扩张也有穿孔的风险，这些术前都要做好预案和沟通。 4、肠道支架一般不是永久性的，放的目的是解除肠道梗阻，改善患者一般状况，是过渡性、临时性治疗、为一期手术做准备。 5、肠道支架跟食道、胆道支架性质不一样，肠道运动的特点是有极强的收缩、蠕动、变形、传送能力，所以支架移位率较高。 6、支架的长度一般是狭窄肠段上下缘各加1-1.5cm，建议支架尽量在X线下放，位置比较精准，造影剂可以了解肠道形态及走向。 7、如果行球囊扩张，支架和肠道的贴合是减弱的，不建议扩张后再放支架。 8、肠道用得较多的是8cm、10cm长的支架，左半结肠支架一般难度不大，右半结肠比较困难，建议要慎重，要在X线透视下操作，一定要在镜子拉直，完全自由的情况下，才把支架送进治疗通道，否则支架是释放不了的。 9、如果患者置入支架2周后癌肿从支架网眼长满，再梗阻，可以用胃镜带透明帽进去削除癌肿组织，减轻梗阻，但术前有告知患者家属有出血的风险。如果置入支架后再狭窄，用球囊扩张，进导丝时，建议导丝在支架远端先打折再通过支架，否则导丝容易卡在支架网眼里。 10、肠道支架手术时间大约1小时，术后要观察有无支架位移、进食是否顺利、监测是否有肠穿孔或肿瘤破裂情形，一般来说，术后正常排便2小时后，可进流食，次日可从半流食进展到软食，但部分患者术后会有少量出血或大便有血丝的情况。 第 6 周 -医院何兰英医师- 学习报告与体会 内镜所见： 距门齿约为30-34cm1-7点位食管可见一不规则隆起型病变，超声内镜检查示：病变处食管壁内可见一低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界欠清楚，病变主要位于食管壁的固有肌层，病变处食管外膜尚连续，病变周围可见3个淋巴结，最大者约为11.7mmx10.9mm，且该肿大淋巴结与食管关系密切，隆突旁可见一大小约为4.0mmx3.9mm的淋巴结(距门齿约为28cm)。 内镜诊断： “左肾癌术后3个月” 1、食管隆起型病变(距门齿约为30-34cm)，考虑为食管壁内占位，食管癌？病变主要位于固有肌层，如果病理结果为阴性，建议超声内镜引导下细针穿刺活检以明确诊断。 2、病变周围食管旁淋巴结，大者倾向于转移，具体请结合临床。 3、隆突旁淋巴结，建议密切追随。 心得体会： 该患者基础疾病为左肾癌术后，此次因进食哽咽故于我院行胃镜检查，白光内镜提示食管隆起型病变，再结合超声胃镜示病变主要位于固有肌层，为进一步明确食管占位病变性质，下一步可行胸部增强CT、超声内镜引导下细针穿刺活检等以协助明确。 内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查（ＥＵＳ?ＦＮＡ）应用于临床诊断已近20年，成为许多疾病的重要诊断依据。内镜超声检查可发现消化道周围几毫米大小的病变，通过对病变穿刺取得细胞和组织进行病理学的研究，帮助确定病变的性质、组织学来源和病理学特征。当肿瘤的性质已经确定时，ＥＵＳ?ＦＮＡ有助于鉴别淋巴结和其他器官的转移病灶，分期的准确性对治疗方案的选择至关重要。ＥＵＳ?ＦＮＡ准确、安全、简便、快捷，近年来国内广泛开展了此种检查术。ＥＵＳ?ＦＮＡ是一种相对安全的检查，并发症的发生率较低，约1％，主要是感染和出血。其它一些较少见的并发症包括：食管或十二指肠穿孔，胆囊或胆管穿刺造成的胆汁性腹膜炎，种植转移。这些并发症在囊性病变中发生几率要略高一些，穿刺术后的菌血症很少见。 推荐使用ＥＵＳ?ＦＮＡ对食管癌进行分期。ＥＵＳ?ＦＮＡ对淋巴结转移及肝左叶转移灶诊断准确性要高于单纯ＥＵＳ检查及ＣＴ检查。但评价食管癌辅助治疗后的效果，ＦＤＧ?ＰＥＴ／ＣＴ仍为首选。 所以，该患者若在白光内镜下活检未明确食管隆起病变性质，则选择ＥＵＳ?ＦＮＡ协助明确。 内镜所见： 距门齿约为24-26cm8-10点位食管可见一溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以少量白苔及污物，溃疡堤肿胀、隆起且表面充血、粗糙、糜烂，予以活检3块，病变处食管腔无明显狭窄，内镜通过尚可，余食管黏膜粗糙，碘染色后未见明显阳性病灶，食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 食管溃疡性病变(性质待病理，距门齿约为24-26cm)，食管结核？建议本院超声内镜检查。 心得体会： 该患者以吞咽哽噎、进食后胸骨后疼痛为主要症状，外院胃镜检查提示食管溃疡病变，外院病理于我院会诊示食管黏膜组织伴急慢性炎细胞浸润及肉芽组织形成。故需考虑食管结核可能。为明确食管溃疡病变性质，需详细询问患者职业、有无接触史、症状，再次行胃镜检查取活检，同时完善胸部影像学检查、结核杆菌涂片、PPD试验、结核感染T细胞检测等检查协助明确。 第 6 周 -医院王伟医师- 学习报告与体会 内镜所见： 直肠癌术后1年余，乙状结肠早癌内镜下ESD治疗后1年。 循腔进镜至回肠末端约5cm，末端回肠粘膜未见明显异常，阑尾开口清晰，回盲瓣呈唇型。回盲瓣远端可见一直径约0.6cm扁平隆起，NBI观察呈NBICE11型，征求家属同意后，粘膜下注射，用圈套器完整切除，创面钛夹夹闭;距肛门缘约50cm横结肠见直径约1.0cm的扁平隆起，注射并切除，钛夹夹闭创面；余所见结肠粘膜完整、光滑。距门齿肛门缘约4.0cm可见吻合口，吻合口处粘膜呈白色瘢痕改变，吻合口可见吻合订，余未见明显肿物及溃疡，吻合口无明显狭窄，内镜顺利通过。距肛门缘约8-11cm处可见局部白色瘢痕，未见溃疡及肿物。与结肠粘膜未见明显异常。 内镜诊断： 直肠癌术后，乙状结肠早癌ESD术后 1、升结肠及横结肠扁平息肉 2、直肠吻合口未见明显异常 3、乙状结肠瘢痕，ESD治疗后改变，定期复查 心得体会： 直肠癌术后 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是首选的治疗方法。直肠癌术后要注意内镜的复查。 Dukes分期： A期：未穿透肌层，也未累及淋巴结 B期：已穿透肌层，扩延至肠周组织，但仍未累及淋巴结 C期：已穿透肌层，已发生淋巴转移 D期：有远隔脏器转移 分期与愈合关系密切，所以根据病人术前分期，术后检查最为重要，一般为术后3月复查，如无明显异常，可半年后再次复查，此后根据病人情况，可延长至每年复查内镜，以及腹部CT等。 内镜所见： 远端胃大部切除后（毕I式）。 食管粘膜未见明显异常，距门齿约37cm处为食管胃交界线，贲门粘膜未见明显异常。残胃粘膜充血、水肿。距门齿约45cm处可见胃肠吻合口，吻合口处粘膜充血，未见明显肿物及溃疡，吻合口无明显狭窄，内镜通过顺利。进入小肠约20cm，粘膜未见明显异常。 内镜诊断： 胃大部切除术后（毕I式） 残胃炎，吻合口炎 胃大部切除术--毕I式 心得体会： 胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类。 1、是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合(毕I式),在此原则下有多种变式。此法的优点是:操作简便,吻合后后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。 2、毕II式是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自年毕I式以来,至今也有多种改良术式。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖位置改变较多,引起并发症的可能性较有的并发症甚为严重。 3、胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合1.远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端;2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠;3.残胃和远端空肠吻合; 4、距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。优点:防止术后胆胰液流入残胃,减少反流性胃炎发生。 第 6 周 -医院何乔医师- 学习报告与体会 内镜所见： 距门齿约为36-37cm6-8点位食管可见一半球型隆起性病变,病变基底宽无活动性,病变表面黏膜光滑、完整,病变质似呈弹性硬。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦部黏膜粗糙且可见糜烂灶,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管半球型隆起性病变(距门齿约为36-37cm),建议本院超声内镜检查除外壁内及壁外占位。 2、慢性胃炎伴糜烂，胃窦为著。 心得体会： 1、内镜检查前要详细询问病史。 2、白光内镜术中检查发现食管半球型隆起性病变首先想到是壁内还是壁外占位，借助内镜NBI，放大，碘染色，超声内镜，病理学检查。有那些常见病（食管平滑肌瘤，食管间质瘤，食管颗粒细胞瘤等）。 (1)食管平滑肌瘤合并鳞状上皮基底细胞增生:平滑肌瘤起源于平滑肌组织,少数起源于粘膜肌层的良性肿瘤,早期可无症状,严重者出现出血、胸痛等,镜下可见半球型或球形隆起,表面粘膜光滑,色泽与周围组织相同。病理可见分化好的梭形细胞交错成束,有含量不等的纤维结蒂组织和成纤细胞。该患者内镜下可见食管隆起性病变,考虑该疾病可能性。 (2)食管间质瘤:间质瘤多见于中老年人,主要表现为胸痛、出血、恶心、呕吐,内镜下表现为球形、半球形或者盘状的黏膜下隆起,边界清楚,表面光滑,大小不等,质稍硬,有的表面可有溃疡形成,超声内镜显示为第4或者第2层圆形或者椭圆形低回声团块,病理免疫组化CD，CD34、血小板生长因子受体阳性。 (3)食管颗粒细胞瘤:比较罕见,生长缓慢,瘤体小者无临床症状,部分患者表现为吞咽不畅,胸骨后不适、餐后上腹部饱胀不适、恶心呕吐及上消化道出血等,内镜下表现为灰白色或者淡黄色黏膜下隆起,呈结节状、马蹄状或息肉状,表面光滑,界限清楚,质韧,病理颗粒细胞瘤细胞体积较大,细胞呈卵圆形及多角形,胞质内有丰富的嗜伊红颗粒,细胞之间边界不清,呈片块状排列,免疫组化染色NSES-呈强阳性表达,CD68也呈强阳性,而表达平滑肌和横纹肌的标记物SMAMG均阴性。 3、超声内镜检查，是壁内还是壁外占位，必要时超声引导下穿刺。 内镜所见： 距门齿约为15-20cm3-9点位食管可见一浅表平坦+浅表隆起型病变,病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示IPCL分型为B1型,病变处碘染色不着色且粉红征阳性(向患者及其家属交代病情后,患者及其家属同意不取活检)。余食管黏膜粗糙但碘染色后未见明显阳性灶。食管胃交界线距门齿约为35cm。贲门功能欠佳,胃底未见明显异常,距门齿约为55cm胃体前壁可见一大小约为0.3cmx0.3cm的息肉(活检1块),胃窦部黏膜充血、粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管浅表平坦+浅表隆起型病变(距门齿约为15-20cm),考虑为早期食管癌,建议本院超声内镜检查。 2、胃体前壁息肉(性质待病理)。 心得体会：通过胃镜报告本例病人的是食管早癌，我们术前检查应该详细询问病史；掌握病变部位描述分期；发现病变粘膜粗糙，糜烂应警惕早癌可能（应该借助NBI+放大，碘染色，病变部位精确活检）；胃窦部位病变，应排除早期癌外，还应做HP检查。 长按识别北京最好白癜风医院中医白癜风医院
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