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医院 刘航医师 内镜所见： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为38cm。门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，大弯侧近前壁可见黄斑瘤。幽门圆、持续开放。十二指肠球部未见明显异常。 十二指肠降部可见溃疡型肿物，病变主要位于右侧壁，病变溃疡底深，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血。超声内镜检査示:病变处肠壁内可见一低回声占位，该占位最大厚度约7.3m，病变回声不均匀边界不清楚，病变主要位于肠壁的黏膜层及黏膜下层，部分层次与肠壁的固有肌层关系密切、分界欠清，病变处肠壁的浆膜尚清晰、连续、完整。 内镜诊断: 1、十二指肠降部溃疡型肿物，考虑为癌。 2、慢性萎縮性胃炎(C-2)，以胃窦为著。 3、胃窦黄斑瘤，建议治疗后复查。 超声内镜： 十二指肠癌，病变主要位于肠壁的黏膜层及黏膜下层，侵及固有肌层待除外。 心得体会： 十二指肠隆起型病变的内镜表现多样、组织学特征不一，根据病理结果，十二指肠隆起型病变分为良性和恶性病变两类。良性隆起型病变的超声特点为各层次完整、边界清楚及质地均匀。恶性隆起型病变超声特点具有质地不均匀、层次不清，有周围脏器浸润和肿大淋巴结等特点。 十二指肠隆起型病变以慢性炎性反应多见，在内镜下多表现为广基，表面黏膜光滑，色泽正常，偶有充血糜烂，个别也有超过2cm，单发或多发，其中颗粒样改变占大多数。 本患者为十二指肠降段溃疡型肿物，病变主要位于右侧壁，病变溃疡底深，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血，结合放大及超声内镜检查，考虑为早期癌变。 本患者超声内镜示病变位于黏膜层，可行内镜下微创手术治疗。由于十二指肠空间较小，镜身弯曲较大，操作困难，应注意避免造成穿孔、出血等并发症。术中及术后注意防治出血，术后行闭合创面，应注意引起术后狭窄。 病变距离十二指肠乳头较近，有胆汁腐蚀创面可能，术后应禁食禁水，必要时应用抗生素防治感染。本例患者操作困难，可能出现病变剥离困难，术中大出血、穿孔可能，应联合外科做好绿色通道，必要时中转外科手术治疗。 内镜所见： 距门齿约为30-38cm食管至交界线可见多发纵行糜烂，长径大于5mm，部分相互融合且表面覆以白苔，未超过食管周径75％(于距门齿约为35-38cm1-3点位、36-38cm10-12点位、交界线1点位、交界线5-7点位，分别活检1块、2块、1块、1块)。 余食管黏膜略粗糙，碘染色后未见明显阳性灶。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙且可见散在糜烂(于胃窦大弯偏前壁，活检1块)。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 超声内镜检查示: 病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层増厚为主，最厚处约为3.2m，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大的淋巴结。 内镜诊断： 1、食管至交界线多发糜烂(性质待病理)，考虑为反流性食管炎(LA-B)，如活检结果为阴性，建议抑酸对症治疗8周及治疗后复查。 2、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂(性质待病理)，H(-)。 超声内镜： 食管至交界线黏膜充血、粗糙、糜烂、碘染色不着色(距门齿约35-38cm)，早期癌变与反流性食管炎待鉴别，病变病变主要位于食管的黏膜层，可考虑行内镜下治疗。 心得体会： 反流性食管炎（RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。 反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。典型症状表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。 烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重时影响病人睡眠。疾病后期食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，但出现永久性咽下困难，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流性食管炎，并可评估其严重程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。 该病例患者因与早期癌变相鉴别，待病理回示结合超声内镜，可考虑行内镜下治疗。 贵州省赤水市人民医 周璇医师 内镜所见： 胃窦前壁可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大可见分界线及不规则表面微结构（活检1块）。胃窦前壁近幽门可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大可见分界线及不规则表面微结构（活检2块）。幽门圆、持续开放。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 内镜诊断： 1.胃窦浅表隆起+浅表凹陷型病变（性质待病理），考虑为早期癌或癌前病变，建议超声内镜检查； 2.胃窦前壁近幽门浅表隆起+浅表凹陷型病变（性质待病理），警惕早期癌或癌前病变，建议超声内镜检查。 3.慢性非萎缩性胃炎，以胃窦为著。 超声内镜： 病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。 诊断： 1.胃窦前壁浅表隆起+浅表凹陷型病变，考虑为早期胃癌或癌前病变，主要位于黏膜层，建议行内镜下治疗； 2.胃窦前壁近幽门浅表隆起+浅表凹陷型病变，警惕为早期胃癌或癌前病变，主要位于黏膜层，必要时可考虑行内镜下治疗。 心得体会： 从白光内镜观察，患者胃窦前壁及胃窦前壁近幽门可见两处浅表隆起性+浅表凹陷性病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，按照常规思维，若无染色放大内镜观察，考虑为一般糜烂灶，活检后待病理结果决定下一步诊治，但该患者病灶凹凸不平，有一定边界，需警惕恶变情况，在染色放大胃镜及超声胃镜联合检查下，基本考上考虑为恶性病变，明确诊断待术后病理进一步证实。 该患者经病理活检诊断考虑为胃癌，后经ESD手术切除，该患者而病变累及两处，分别依次剥离，创面较大，术后应禁食、补液、抑酸治疗，通过朱继庆老师在病房讲解ESD术后患者护理的课件以后，意识到认识早癌不仅仅是开始，操作ESD手术后，治疗也并未结束，术后的护理、治疗、观察、复查也尤为重要，缺一不可。 胃镜所见： 贲门嵴根部可见一大小约为2.0*1.0cm的浅表平坦型病变，病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大可见交界线+不规则表面微结构+不规则表面微血管。胃底未见明显异常。胃体下部小弯至胃角、胃窦黏膜充血、粗糙，可见散在糜烂灶。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 胃镜诊断： 1.贲门嵴根部浅表平坦型病变，考虑为早期胃癌，建议内镜下治疗； 2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂，以胃窦部为著。 超声胃镜： 贲门嵴根部可见表浅平坦型病变（O-IIb型），表面充血、粗糙、发红，NBI+ME可见DL，IMSP（+），IMVP（-）。病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.30cm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。 心得体会： 本患者考虑为贲门早期癌。病变为浅表平坦型病变，有明显边界，不规则表面微结构,考虑为肿瘤性病变。NBI+放大内镜下依据表面微结构及微血管形态可判定早期胃癌的分化程度及浸润深度情况。 早期胃癌的内镜下黏膜特征有黏膜发红、发白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走行紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱等。本患者有ESD治疗指征，ESD术前应明确病变深度、范围。 本例为贲门嵴根部病变，应结合术前检查确定病变标记范围。该部位操作困难，术中可能出现靠近病变困难，需要控制胃内气体量。 充分预切开后，可先由胃体小弯侧向贲门剥离，然后由口侧向胃底侧完成剥离。术中注意保持良好的视野，及时处理术中出血，剥离时应结合重力，提高剥离效率。 医院 范秤来医师 内镜所见： 循腔进镜，距肛门缘约为3cm可见吻合口，吻合口黏膜充血、粗糙，吻合口狭窄，内镜无法通过，狭窄以上情况不详，直肠黏膜充血、粗糙。反复向患者及家属交代病情后，患者及家属要求行内镜下扩张，行内镜下水囊扩张术后，扩张术后患者无明显出血、穿孔等，扩张顺利结束。 内镜诊断： 直肠癌Dixon+回肠末端造口术后： 1.吻合口环形狭窄，内镜下扩张。 2.禁食、禁水1天，密切观察病情，对症治疗。 心得体会： 这是一个直肠癌术后吻合口狭窄的患者，吻合口良性狭窄是结直肠术后比较常见的并发症，发生率一般在2-22%，近来因吻合器的广发使用使其发生率增高，对有症状的吻合口良性狭窄，治疗有手术和非手术方法。 因狭窄再次手术不但技术上要困难的多，且并发症和死亡率也较高，对患者的身体要求及家庭经济带来较大负担，再次术后可能加重术后腹腔粘连，粘连性肠梗阻，反复出现腹痛，大便不畅，给患者生活质量造成明显影响。 非手术治疗主要有经肛门金属扩张器扩张、手指扩张等。金属扩张器在扩张时可产生很大的沿肠管纵行方向的撕脱力，此力易造成肠管壁损伤，严重并发症的发生率较高。手指扩张如狭窄过小则无法进行。 近年来使用球囊扩张治疗良性结直肠吻合口狭窄的报道渐多，且有效率高，多无并发症。且此法有以下优点： 1.简单方便，只要能开展结直肠镜检查单位就能进行该种治疗，不需要特殊门诊，门诊就可治疗不需住院； 2.疗效明显确切； 3.患者耐受好，无特殊不适，多数只是在注水扩张时，局部有胀感； 4.安全球囊扩张时可产生放射状扩张力直接作用于狭窄部位，扩张效果好，因不产生沿肠管纵向的撕脱力，不易造成肠管的损伤，而比其他法更安全。 在操作过程中，只要操作仔细，特别是在向狭窄处放置扩张器时，注意避免扩张器头端对肠管壁的损伤，就可防止并发症的发生。通过观察多位此类患者的治疗效果，病情能的到明显控制，生活质量较好，且费用不高，在基层单位容易操作，且接受程度较好，并发症较少，患者获益好，值得推广。 内镜所见（7-18）： 循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常，部分肠腔可见粪便，无法清楚并清楚观察，结肠及直肠可见数百枚息肉样病变，大者约1.2cm*1.0cm，部分息肉表面黏膜充血、粗糙，外痔。 内镜诊断： 结直肠多发性息肉，结合病史考虑为家族性息肉病，可考虑择期内镜下治疗。 内镜所见（8-13）： 循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠末端未见明显异常，部分肠腔可见粪便，无法清除并清楚观察。 结肠及直肠可见数百枚息肉样病变，大者约1.5cm*1.2cm，部分息肉表面黏膜充血、粗糙，在向患者家属交代病情后，患者家属要求行内镜下治疗，应用25G注射针行内镜下黏膜下注射后，行透明帽法结直肠息肉吸引圈套切除术，切除过程顺利（共切除43个）。 治疗后创面处局部可见少量渗血，行内镜下止血，观察min无渗血及活动性出血，止血顺利结束，切除后未见明显穿孔，切除顺利结束。 内镜诊断： 1.结直肠多发息肉（性质待病理），考虑为家族性息肉病，行经电子内镜结肠息肉吸引圈套切除术，术后合并出血，行内镜下止处置术。 2.禁食禁水6天，卧床休息7天，流食3天，半流食1周，腹痛、发热、便血及时处理。 心得体会： 家族性腺瘤性息肉病于年首次报道，该病人群患病率为3-10/，常呈家族性发病，但亦有20-25%的患者缺乏家族史，可能因基因突变所致，发病机制为5q21-5q22基因发生胚系突变，但5-30%的患者APC基因突变阴性，这些患者中有相当一部分携带碱基切除修复酶基因（MUTYH）双等位基因的突变。 家族性腺瘤性息肉壁以结直肠生长大量息肉为主要特征，结合典型临床表现、内镜特征及阳性家族史不难做出诊断，但结直肠息肉并非出生时即有，多数患者在儿童或者青少年时期发病，平均发病年龄16岁，国内报道年龄最小的FAP患者为一名4.5岁的女童。 随着年龄的增长，息肉逐渐增多、增大，既可出现便血、腹痛、腹胀、腹部不适等、排便习惯改变等非特异性消化道症状，同时可伴上消化道息肉、硬纤维瘤、先天性视网膜色素上皮细胞肥大、骨瘤、甲状腺癌、肝母细胞瘤、中枢神经系统恶性肿瘤等多种肠外表现，其中先天性视网膜色素上皮细胞肥大在FAP患者中的发生率高达70%，被认为是FAP筛查最具敏感性和特异性的检查。 上消化道息肉为FAP最常见的肠外表现，胃息肉主要发生在胃窦和胃小弯侧，常见的为基底腺息肉，占50-60%，不同于一般人群，基底腺息肉在FAP患者中存在恶变倾向，腺瘤性息肉则为一种癌前病变，需密切中科白癜风让寒假不白过北京看白癜风哪里医院最专业
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