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一、胃的癌前病变 01 胃息肉 ⑴散发的胃上皮息肉 胃息肉的组织学不能根据内镜表现准确地鉴别，因此一旦发现息肉，应行息肉活检或切除。大部分胃上皮息肉（70%~90%）是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉，通常是在内镜检查时偶然发现的。散发的胃底腺息肉的发生可能与长期使用质子泵抑制剂相关。如果没有家族性腺瘤性息肉病史，胃底腺息肉不会增加胃癌发生的风险。相反，增生性息肉有可能使胃癌发生风险增加，研究发现5%~19%的增生性息肉可出现异型增生及局灶癌。一些国际指南建议所有大于0.5~1.0cm的胃增生性息肉都应该切除掉。大于1cm的息肉及带蒂的增生性息肉认为是发展为异型增生的危险因素。腺瘤性息肉同样有恶性的潜能。胃的腺瘤性息肉应尽可能在内镜下切除，但据报导，有2.6%的腺瘤性息肉内镜切除后会复发，随访中有1.3%的患者进展为癌。与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，内镜黏膜下剥离术（ESD）减少了肿瘤的复发，但剥离过程会增加不良事件发生的风险。建议腺瘤切除术后1年复查内镜，之后每3~5年随访内镜一次，不过这个建议还没有被广泛采纳。增生性和腺瘤性息肉可能发生在有Hp感染和化生性萎缩性胃炎存在的情况下，需要行息肉的切除治疗。 ⑵家族性腺瘤性息肉病和林奇综合征中的胃息肉 有家族性腺瘤性息肉病史的人群常常会有胃息肉，这部分人群最容易出现胃底腺息肉，88%的有家族性腺瘤性息肉的儿童和成人可能出现胃底腺息肉。另外，这类患者也可能出现胃腺瘤，常为单发、无蒂，好发于胃窦部。不少家族性腺瘤性息肉病的患者出现的胃腺癌伴有胃底腺息肉。家族性腺瘤性息肉病的胃癌风险特征尚未完全阐明。几个跨国研究显示了家族性腺瘤性息肉病患者胃癌风险高，但美国的研究结论表明风险并没有显著增加。 同样，对于林奇综合征患者的胃癌发病风险也有争议。在韩国的一项患者队列研究中，林奇综合征患者发展为胃癌的风险是普通人群的2.1倍。与此相反，芬兰的一组队列研究显示，林奇综合征患者与普通人群相比，胃癌发病率并未升高。近期一项回顾性队列研究证实，在性别和年龄为非相关影响因素时，基因错配修复的林奇综合征的标准化胃癌发生比是9.78（95%CI：1.18~35.3）。 02 胃黏膜肠化生和异型增生 胃黏膜肠化生（GIM）的患者发展为胃癌的几率可能比普通人群高10倍。胃黏膜肠上皮化生被认为是癌前状态，可能是诸如Hp感染、抽烟、高盐摄入等因素刺激导致的适应性反应结果。英国的两项回顾性研究评估了监测的获益效果，结果表明，内镜监测与早期胃癌的检出和生存率改善相关，另外，伴有胃黏膜肠上皮化生和高级别上皮内瘤变的患者有发生常见癌和少见癌的重大风险。在针对胃黏膜肠上皮化生和高级别上皮内瘤变患者的回顾性和前瞻性欧洲研究分析中，内镜监测胃癌发现率的范围从33%~85%。一项对大部分伴有胃黏膜肠上皮化生的美国患者管理的综述显示，胃癌进展风险低，如果没有出现诸如胃癌家族史和亚裔基因等其他的胃癌高危因素时，临床不建议内镜监测。欧洲的一个新的共识建议，如果胃黏膜肠上皮化生伴有低级别上皮内瘤变，应该1年内重复上消化道内镜检查及区域性活检。连续内镜监测的最佳频率目前尚不明确。当连续的2次内镜监测发现不典型增生均为阴性时，监测可中止。当患者确诊为高级别上皮内瘤变时，需行外科或内镜下切除，因为高级别上皮内瘤变并发侵入性腺癌的风险高。25%伴有高级别上皮内瘤变的患者一年内将进展为腺癌。如果确定有Hp感染，需要根除Hp。但是，诊断为高级别上皮内瘤变，是否行主观的Hp治疗管理目前仍有争议。 03 恶性贫血 恶性贫血患者中胃腺癌的流行被认为与A型萎缩性胃炎相关，据报道发生率约1%~3%。虽然美国人口大数据研究发现，恶性贫血患者胃癌发生率约1.2%，与普通人群发生率相近，但是大部分研究显示，恶性贫血患者的胃癌发生率增加2~3倍，确诊恶性贫血的第一年胃癌发病风险最高。目前尚未明确内镜监测恶性贫血患者的益处。系列的前瞻性内镜监测研究已经发现有胃癌和胃类癌。意大利系列研究发现早期随访2年或4年未发现胃癌。这些数据促进了以下建议的提出，即一旦诊断恶性贫血就应行内镜检查和（或）恶性贫血患者出现上消化道症状时给予内镜检查。 04 胃类癌 胃类癌可以分为1型（多发，高分化，伴有A类萎缩性胃炎）、2型（多发，高分化，伴有卓-艾综合征和1型内分泌肿瘤）、3型（单发，高分化，偶发）和4型（单发，低分化）。内镜评估应该包括描述肿瘤大小、数目和组织分布。胃液误吸后行pH试验和快速血清胃泌素水平有助于胃类癌分型。尤其是患者没有服用影响胃泌素水平的药物（比如质子泵抑制剂）时，治疗上可以选择只行内镜监测、内镜下切除（小于1cm且数量在3~5个内的病灶）、以及外科手术切除。一旦通过内镜确诊，如果考虑行内镜下黏膜切除术的话，超声内镜有助于确定浸润深度。 临床上I型胃类癌最常见，通常临床特点表现为良性。患有1型胃类癌的患者5年和10年生存率与普通人群没有区别，临床管理上没有明确界定，因为不管是仅行内镜监测还是息肉切除术后监测都可以。2型胃癌男女发病率相等，发现病灶时有10%~30%患者出现淋巴结转移。2型胃类癌的5年存活率是60%~75%。从全球看，1型和2型胃类癌的治疗方法差异性很大。3型胃类癌发现时通常已经是进展期。5年存活率≤50%。3型胃类癌淋巴结侵袭发生率很高，都应行手术切除。仅有很小（＜1cm）且分化好的病灶可以考虑内镜下切除。4型胃类癌预后很差，确诊后1年存活率只有50%。与其他类癌一样（不管大小），4型胃类癌一律应行手术切除，这是因为病理提示4型胃类癌的侵袭性更强，例如血管侵袭、肌壁侵袭、高增殖指数和转移性病变。尽管最佳的监测频率和间期尚不明确，仍建议胃类癌患者在手术或内镜切除病灶后行内镜监测，一些专家建议每1~2年监测一次。 05 胃切除术后 那些因为胃的良性病变或十二指肠溃疡而行胃部分切除术的患者罹患胃癌的风险会增高，据报道胃癌的发生率在0.8%~8.9%。这些患者的内镜随访研究发现，胃癌发生率在4%~6%，研究也描述了异型增生至癌的发生过程。但是，其他研究却并未确定胃癌发生风险增加。已经证明胃癌发生风险升高的研究提示，胃癌更多发生在首次手术的15~20年后。 二、胃的恶性病变 01 腺癌 ⑴诊断 腺癌是最常见的胃恶性病变，特征性的表现为肿块型病变，但也可能表现为难治性溃疡或弥漫性浸润型的皮革胃。胃癌的诊断标准是胃镜下黏膜活检。通常肿块样或者异常的黏膜是活检的指征，对于恶性溃疡的病例，溃疡水肿边缘和基底应至少共取7块组织活检。因为黏膜下层和固有肌层的浸润，黏膜层活检的阳性率降低，使皮革胃的诊断更困难。其他取样方式包括隧道活检，即通过黏膜活检后的缺损黏膜面继续深挖活检取标本。圈套器切除或许可以取到更大的黏膜层和黏膜下层的活检标本。相比细胞学而言，虽然病理科医师更喜欢组织病理学进行诊断，但超声内镜活检或芯管抽样也是必需的。 ⑵分期 一旦确诊胃癌，断层扫描有助于分期。没有转移的局部病变的分期，可行伴或不伴活检的超声内镜。胃癌的超声内镜分期符合美国癌症联合会的TNM分期。超声内镜分期首先重点识别有无转移（M），例如肝脏病变或包含有其他固有脏器病变。只要有可能，这些病变部位均应行细针穿刺活检取组织检查。在没有转移的病例中，超声内镜分期应该
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