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作者：朱荣涛张水军 文章来源：国际外科学杂志,,44(6) 胰腺断端的重建是胰十二指肠切除术中的关键技术操作，吻合效果直接决定术后胰漏的发病几率。术后胰漏是胰十二指肠切除术重要的并发症，国内外报道发病率差别较大，波动于5%～40%，但重症胰漏(C级)约占全部胰漏患者的2.6%，而术后出现C级胰漏的患者超过1/3最终会死亡。 围绕胰肠吻合的技术难题，从年世界首例胰十二指肠切除术开始，外科学者们进行了不懈的探索，已有多种吻合术及改进方案用于防止术后胰漏的发生，但目前为止，没有哪一种吻合方法能够完全避免术后胰漏的发生率，且不同吻合方法的应用存在一定分歧与争议。 一、胰腺断端重建方式的演进与争议 胰腺断面的重建始于胰肠吻合并进一步细化，20世纪40年代出现胰胃吻合技术，20世纪80年代推出了Roux-en-Y胰肠吻合技术。在不同胰肠吻合技术方面，国内学者表现出了极大的热情，在已往的经典术式基础上进行相关技术改进，并取得了一定效果。 总结分析目前常见的胰腺断端重建方式主要有以下5种：套入式胰肠吻合(Invaginationpancreaticojejunostomy，IPJ)、导管对黏膜胰肠吻合(Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy，DmPJ)、捆绑式胰肠吻合(Bindingpancreaticojejunostomy，BPJ)、胰胃吻合、Roux-en-Y胰肠吻合。 1.套入式胰肠吻合： IPJ是临床最早应用的胰肠吻合术式，包括端端套入胰肠吻合术与端侧套入式胰肠吻合术。早期的端端套入式胰肠吻合将胰腺断端处理后，断端套入空肠肠腔内。但是端端套入式吻合术受限于胰腺断面大小，当胰腺断面粗大者不易行此术式。随着胰肠吻合技术的改良，对于胰腺断面直径较大的患者可以行端侧IPJ。 IPJ比较适合主胰管细小的胰肠吻合，不需要寻找主胰管，直接将胰腺断面套入肠腔进行缝合。为了进一步减少并发症，外科学者们在原来吻合基础上进一步改进，形成了双层套入、补片或者网膜加固等技术改良。 2.导管对黏膜胰肠吻合： DmPJ是目前常用的胰肠吻合术式之一，该术式重点在于将主胰管缝合于肠管黏膜，保证了胰腺的外分泌引流。但是该吻合操作复杂、技术难度大，对于直径较小的主胰管，缝合技术更是对外科医师的挑战。在原来导管对黏膜胰肠吻合基础上，依据不同的缝合方式，该术式进一步细分为间断缝合的DmPJ、连续缝合的DmPJ；依据胰管内有无支架的差别，又区分为放置支撑管与不放置支撑管的DmPJ。 研究发现，主胰管直径≥3mm的胰肠吻合患者的术后胰漏发病率明显降低，而支撑管放置与否并不影响术后胰漏的发病率；部分研究发现在同等条件患者的情况下，导管对空肠黏膜的胰肠吻合较套入式胰肠吻合并不能降低术后胰漏的发病率。 近来日本学者Ohkohchi团队提出了胰空肠吻合口内引流(Inter-anastomosisdrainage,IAD)，在原来胰腺导管对空肠黏膜胰肠吻合基础上，在胰腺断端切缘与空肠壁之间放置1根负压引流管，引流管远端引流至腹腔外，通过持续低负压吸引将引流液引出至体外。 为了进一步观察术式的适用性，研究纳入的是胰腺质地较软的患者，结果取得了可喜的成绩，根据国际胰漏研究组的分级标准，发现患者A级胰漏的发病率为29.4%，B级胰漏的发病率为5.9%，没有出现C级胰漏。 3.捆绑式胰肠吻合： BPJ是国内学者彭淑牖教授首先提出并进一步改进的胰肠吻合术式，是一种安全且较简便的吻合方式，理论上能完全避免因针孔损伤胰腺导致的胰液漏出的发生。该术式在临床上取得了可喜的效果，并进一步完善了手术细节及方法。 BPJ的应用不但降低了术后胰漏的整体发病率，同时明显减少了C级胰漏的发生，改善了患者预后，缩短了住院时间。但是BPJ主要适用于胰腺断面直径较小的患者，而胰腺断面直径较大患者为该术式的相对禁忌证，技术操作中捆绑式胰肠吻合的捆绑力度要求较严格，捆绑过紧易造成胰腺的坏死及切割，捆绑过松易在胰肠接触面形成潜在腔隙而出现胰液漏出。 该术式在临床中的应用同样也存在一定的争议。部分研究发现，捆绑式胰肠吻合相对于导管对黏膜胰肠吻合或者套入式胰肠吻合，并不能较好地改善预后及降低术后胰漏的发病率，目前仍需进一步扩大前瞻性研究来观察该吻合方式的临床效果。 4.Roux-en-Y胰肠吻合： 传统的胰肠吻合方式术后胆汁及胰液通过引流肠管至胃肠吻合与胃内食物混合，该术式理论上增加了术后胆汁性胃炎的发病率。为避免消化液生理性的引流改变，20世纪70年代有学者提出了Roux-en-Y胰肠吻合。 依据胰肠吻合同胆肠吻合是否分开，该术式包括将胰肠及胆肠吻合与胃肠吻合分离的Roux-en-Y胰肠吻合和胰肠吻合与胆肠及胃肠分开的Roux-en-Y胰肠吻合，理论上前者可以减少胆汁反流性胃炎的发生，而后者避免胰液提前激活，减少吻合口漏的风险。但是临床研究发现，Roux-en-Y胰肠吻合并不降低术后胰漏的发病率，且该术式操作复杂，术后胃瘫增加，目前临床应用相对较少。 5.胰胃吻合： 胰胃吻合是胰肠吻合外常见胰腺断端重建方式之一，由于胰胃间距小而且吻合技术方便成为该术式主要优势。各研究中心报道了多种改良的胰胃吻合方式，其中有双重连续锁边缝合胰胃吻合、捆绑式、双褥式、单捆绑荷包缝合等胰胃吻合术。 研究发现，胰胃吻合明显降低了术后胰漏的发病率。但是部分研究者仍持异议，认为该术式不但没有降低术后胰漏的发病率，反而增加了胃瘫等并发症的发病率，所以该术式有待于进一步的大样本研究，明确其在胰十二指肠切除术中的应用。 二、术后胰漏的成因及不同术式的争议 目前胰十二指肠术后的胰漏的形成机制并不明确，前期研究多集中于相关危险因素的分析。比较明确的有循证医学证据证实的影响术后胰漏的危险因素包括性别、体重指数、胰腺质地、胰管粗细、原发病的类型以及是否有胆道感染等临床因素。 通过临床研究，部分学者提出了评价胰漏风险的评分系统，以期预测或者发现胰漏的可能性，但是临床验证样本量较少，有待于进一步探讨。通过临床分析影响术后胰漏的危险因素发现，以上因素都是不能够人为改变的客观风险，而能够改变的因素就是吻合技术的改进。 从20世纪初胰十二指肠切除术应用至今，外科工作者通过不断探索，在争议中前进，并提出了不同的胰肠吻合技术及方法，对比分析以上不同吻合方式，发现目前胰腺断端相关吻合方式各有利弊。端端套入式胰肠吻合缝合针数较多、耗时长，且对于胰腺直径明显大于肠管直径的患者易撕裂肠管，部分患者临床难以应用。 捆绑式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中也多有应用并发展了相关改良方法，该术以捆绑代替缝合，减少了胰腺针孔而保证了吻合口的密闭性，从而减少了胰漏的发病率。但该术式同样也存在胰腺残端直径对手术的影响，同时临床实际操作中胰肠捆绑的深度和松紧度也不容易控制。 胰管对空肠黏膜的胰肠吻合是近年来倍受推崇的方法，有研究表明，该方法在保持吻合通畅性和残留胰腺外分泌功能方面具有优势，理论上胰管的直径越大，实施该术式的安全性越高。但对于胰管直径3mm的患者实施胰管空肠黏膜吻合存在一定技术难度。 胰胃吻合从解剖学及生理学上改变了胰肠间的自然顺序，同时这种吻合方法导致的胃排空障碍、消化道出血、胰腺萎缩等并发症较多。所以，目前任何单一的胰肠吻合技术均不可能适用于所有患者。 胰十二指肠切除术后胰漏的形成机制虽然并不明确，但目前研究倾向于认为胰漏的发生首先是胰腺残端和空肠浆膜面吻合间隙的胰液聚积，胰液聚积到一定程度后流进腹膜外间隙形成胰漏。 可见胰漏形成的两个必要条件：一是胰腺断面与肠管间的胰肠吻合面存在的潜在腔隙，二是胰液的外漏。因此，只有尽可能降低这两个必要条件发生几率，才能够降低术后胰漏形成的可能性。手术中对胰腺的任何过多缝扎都可造成胰腺损伤和胰液渗漏，可能直接或间接引起胰液的外漏；同时术中胰肠缝合的不连续性易于形成潜在的腔隙，为术后胰漏的形成提供了可能性。 三、胰肠吻合方式的单中心经验介绍 医院肝胆胰外科自年开始将改良的绞索式胰腺断端全封闭胰肠端侧单层连续吻合技术应用于胰十二指肠切除术(见封四，图1)，临床取得了一定效果。总结分析临床数据发现，该方法术后胰漏的整体发病率为3.9%，具体进行亚组分类后，当胰管直径3mm时胰漏发病率为5.6%；软质地胰腺患者的胰漏发病率为7.3%；同时避免了C级胰漏的发生。该胰肠吻合方法的思路是将胰腺作为一个实质器官，建立空腔肠管与胰腺断面的良好衔接并充分引流，避免胰腺断面的胰液漏出及胰肠缝合面潜在腔隙的形成。 该术式关键要做到以下几点： (1)保证胰管的通畅引流是胰肠吻合的关键，不管胰管扩张与否，根据胰管的直径放置内支撑管至关重要。 (2)胰腺断面的封闭性吻合是本吻合方式的重点。胰肠吻合前后壁时胰腺断面缝合深度均大于胰腺断面厚度的1/2，形成胰腺断端上下两面进行的交叉缝合，使胰腺断端的断面全部封闭，保证胰腺断面全部由小肠浆膜层封闭，减少了术后胰液外漏的可能。 (3)通常我们选用4-0Prolene缝合线进行胰肠连续吻合，缝合边距约0.5cm，单层连续内翻全层胰肠缝合是减少胰腺缝合针损伤及操作便捷省时的主要方式。 (4)适度的缝合松紧度，既不损伤胰腺组织也不出现胰腺空肠浆膜面潜在的空隙，如胰腺质地较软，可先缝合数针再缓慢收紧缝线，避免无全封闭及潜在的腔隙。 图1绞索式胰腺断端全封闭胰肠端侧单层连续吻合示意图 绞索式胰腺断端全封闭胰肠端侧单层连续吻合技术不单纯追求吻合方式的创新，关键在于降低胰漏形成的两个必要条件，即胰腺断面周围腔隙的存在和胰液的外漏。在以上两点基础上，根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度，提高吻合质量，避免盲目地机械吻合。 绞索式胰腺断端全封闭胰肠端侧单层连续吻合的目的是胰肠吻合的生物愈合，该术式的设计符合目前提出的生物愈合的胰肠吻合模式。但无论采用何种吻合方式，都应做到缝合严密无腔隙，尽可能减少胰腺损伤形成的胰液漏出并保证漏出胰液引流通畅，吻合组织血液循环良好无张力，从而降低术后胰漏的发病率。 四、结论 胰漏是胰十二指肠切除术后的常见严重并发症之一，目前胰漏形成的机制并不十分明确。胰肠吻合术式多样，但是哪种方式最能有效地降低术后胰漏的发病率，目前仍然存在争议。 通过单中心临床实践，我们发现改良的绞索式胰腺断端全封闭胰肠端侧单层连续吻合技术的应用，明显降低了胰十二指肠切除术后胰漏的发病率，为胰十二指肠切除术中胰肠重建提供了一种新的选择，有待于进一步大样本的临床研究。胰肠吻合方式的改进来源于不同吻合组织愈合原则的应用，随着对术后胰漏机制认识的深入、外科手术医师的技术改进和理念的更新，胰十二指肠切除术后胰漏的发病率将会进一步得到良好的控制。 参考文献 朱荣涛张水军赞赏 长按白癜风诊疗目标哪家医院白癜风能治好
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