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全腹腔镜下的消化道重建现状 当代对微创、生活质量的高要求使得腹腔镜胃切除术后的消化道重建面临巨大的挑战。全腹腔镜下的消化道重建切口更短、创伤更小、恢复更快，是外科医师追求的一种更高层次的腹腔镜手术。然而，对于行远端胃大部切除的胃癌患者，全腹腔镜下远端胃大部切除术后的BillrothI式吻合在技术上存在一定的难度。年Kanaya等提出了一种新型的全腔镜下残胃十二指肠全腔镜下残胃十二指肠的三角吻合技术，该技术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合，吻合口内部的缝钉线呈现为三角形。其在腔镜下的操作具有更佳的手术视野，降低了腔镜下吻合的难度，目前已被部分东南亚地区的中心接受并开展。 手术操作 患者取平卧分腿位，头高脚底10-20°，于脐下1cm置入10mmTrocar为观察孔，左侧腋前线肋缘下2cm置入12mm?Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2cm、左、右锁骨中线平脐上2cm分别置入5mmTrocar作辅操作孔。术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，扶镜手位于患者的两腿之间。 完成腹腔镜下淋巴结清扫后,直线切割闭合器从左侧上方的主操作孔进入腹腔，在预定位置分别切断十二指肠及胃大部。将标本装入标本袋后，超声刀分别于十二指肠后壁及残胃大弯侧各打开一个小孔，张开直线切割闭合器分别伸入小孔将十二指肠与残胃闭合（图1A）。而后通过共同开口观察吻合情况，确认吻合满意后分别在共同开口两端和胃与十二指肠切缘处缝合3针以较好地对合牵拉。最后再用直线切割闭合器将残胃与十二指肠的共同开口闭合(图1B)，完成腔镜下传统的三角吻合(图1C)。于脐下Trocar切口处延长至3cm切口，取出标本（图1D）。 然而，传统三角吻合闭合共同开口后存在两个交角和一个盲角，理论上即存在三个薄弱点(图2A)，增加了术后吻合口相关并发症发生的风险。我们在应用该技术的过程中为了提高其安全性对其进行了改良，使传统三角吻合后存在的三个薄弱点变为一个，吻合后外观呈倒“T”型（图2B），从而避免十二指肠盲端血运不良。操作上，在闭合共同开口时，我们取消镜下缝合牵拉的步骤，仅利用主刀与助手器械的协调操作直接对合共同开口，从而简化手术步骤使其更易操作（图2C）；在共同开口对合后，助手右手的钳子将十二指肠断缘的盲角提起，置于直线切割闭合器内（图2D），主刀激发直线切割闭合器闭合共同开口，其方向应与胃切缘垂直，同时将十二指肠断缘一并完整切除,完成消化道的重建。 图1传统三角吻合操作要点： A十二指肠后壁与残胃吻合； B闭合共同开口； C传统三角吻合口外观; D腹壁小切口 图2改良三角吻合操作要点： A传统三角吻合口三个薄弱点； B改良三角吻合口倒“T”型外观； C利用主刀和助手的器械将共同开口对合； D十二指肠盲角置于直线切割闭合器内，闭合共同开口 疗效评估 传统三角吻合的疗效评估 年Kanaya等分析了例施行三角吻合术患者的临床资料，认为三角吻合术后留存的管腔较大，患者术后能更早更充足的进食，倾倒综合征的发生率明显减少，研究中全组患者均成功在腔镜下施行该吻合术，且8位手术医师学习曲线都较短，平均吻合时间仅为13min，近期疗效良好。他认为该吻合方式安全、简便，具有更微创的效果，尤其对于那些经济条件好的患者，全腹腔镜下的三角吻合是一种新的选择。同年Kim、Yooh等对比分析了施行腹腔镜辅助胃癌手术与全腹腔镜下胃癌手术并三角吻合患者的临床资料，结果显示，两者的手术时间以及术后并发症发生率均相当，但后者能检出更多的淋巴结数目，且患者术后疼痛感较轻，使用的止痛剂量较少，特别是对肥胖的患者其优势更明显。而Kinoshita等的研究发现，两者在淋巴结清扫数目和手术时间等方面均无显著性差异，但行全腹腔镜下三角吻合的患者术中出血量更少。 我科总结分析了最初的18例行全腹腔镜下远端胃癌淋巴结清扫术并传统三角吻合患者的临床病理资料，随后朱志强等也总结了10例行传统三角吻合患者的临床资料，同样认为全腹腔镜下的三角吻合技术学习曲线短,具有较好的可行性和安全性，微创效果较好，近期疗效满意。年Hiroshi等报道了例行全腔镜下吻合的胃癌患者的长期随访结果（其中行传统三角吻合术的患者例），中位随访时间为29.6个月（2.2-74.6个月），并认为应用直线切割闭合器行全腔镜下的吻合能减少吻合口狭窄以及术后炎性肠梗阻的发生，从而提高患者术后的远期生活质量。 改良三角吻合的疗效评估 部分研究结果中，传统三角吻合术后吻合口瘘的发生率有0.42%到8.5%不等，同时也有术后出现吻合口出血、吻合口狭窄的报道，吻合口相关并发症发生率为1.0%到12.7%不等。为了进一步提高该技术的安全性，我们提出改良的三角吻合，同时对比分析了22例行传统三角吻合和41例行改良三角吻合两组患者的临床资料，结果显示，改良的三角吻合技术的操作更为简易，能够明显缩短吻合时间。另外，我们也总结分析了例行改良三角吻合患者的临床资料，在46例早期胃癌患者中，无一例出现吻合口瘘、吻合口出血等吻合口相关并发症，而在全部的患者中，仅有2例TNM分期较晚期的老龄患者在术后第9天发生了吻合瘘，并均通过保守治疗治愈，尚未出现吻合口出血等其它吻合口相关并发症。改良三角吻合的平均手术时间、术中出血量、术后并发症发生率等与其他三角吻合的报告相当，平均吻合时间仅为12.2±4.2min。初步的临床结果表明该改良术式在全腹腔镜胃远端癌根治术中是安全可行的，能减少吻合口处的薄弱点，避免十二指肠盲端血运不良，临床疗效满意，可以推广。 ————————————————————— 来源：《肿瘤医学论坛》期胃癌频道 作者：福建医院林密黄昌明 审阅：福建医院黄昌明教授 赞赏 长按北京治疗白癜风最好的医生哪家医院治疗白癜风好
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