早在十几年前，韩广森主任提出了“左手控制下肠系膜上静脉血管鞘内入路（中线入路）的右半结肠切除术”，当时的手术视频获得了国内一等奖，被业内医生广泛传阅，甚至有人在某宝出售视频光盘（是否侵权？），此术式揭开了右半结肠切除术的新篇章，不论在开放手术还是腹腔镜手术中被广泛应用，直至今日依然影响着我们的手术思路。上上周笔者收治了一名肝区结肠癌患者，合并高热、贫血（原因请看患者CT），患者由于是RH（—）的稀有血型，所以术前准备时间长了些，笔者就利用这段时间在心里反复演练了胰十二指肠联合右半结肠切除术的手术流程，于上周五完成手术。

手术思路依然是韩广森主任所提出的肠系膜上静脉鞘内入路，具体步骤与大家分享一下：

1.右侧旁正中切口进腹，探查：肿瘤无远处转移，未侵犯肝十二指肠韧带，未侵犯肠系膜上动静脉，可以切除，遂延长切口，护皮；

2.体外排肠，显露小肠系膜，在距回盲部约20cm处断回肠，自此处切开小肠系膜至肠系膜上静脉主干，打开血管鞘，沿肠系膜上静脉主干表面向上脉络化肠系膜上静脉，分别离断结扎回结肠动静脉、结肠中动静脉、胰十二指肠下动静脉，至肠系膜上静脉胰腺下缘处；

3.游离大网膜与胃结肠韧带，进入小网膜囊，用直线切割缝合器在横结肠预切除点离断横结肠，并向横结肠系膜根部离断横结肠系膜，完全显露胰腺颈部；

4.在胰腺上缘清扫第8组淋巴结，显露肝总动脉，沿肝总动脉向肝门方向清扫淋巴脂肪组织，显露胃十二指肠动脉、门静脉，离断结扎胃十二指肠动脉，在胰腺颈部沿肠系膜上静脉前方钝性分离胰门间隙（上下会师），在胰腺上下缘各缝合一针作为止血和牵引，电刀在胰腺颈部离断胰腺，寻找胰管，放入胰腺支撑管，缝合固定；

5.沿肝固有动脉继续向上清扫淋巴结，离断胃右动静脉，肿瘤侵犯胆囊底部，逆行切除胆囊，在胆囊管水平离断胆总管，肿瘤与肝右叶脏面粘连，切除部分肝脏组织，游离肝区结肠、升结肠，行Kocher切口，沿门静脉右侧壁向下离断胰腺钩突至十二指肠水平部，在十二指肠水平部用直线切割缝合器离断十二指肠，向右下方拓展肾前间隙，切除标本；

6.消化道重建（回肠-结肠吻合、胰胃吻合、胃肠、胆肠吻合、肠肠吻合，胃造瘘），3-0无创线连续缝合十二指肠残端和胰腺钩突残端，冲洗止血，关闭系膜裂孔，放置引流管，关腹。

简单绘图，红色实线为手术路径，笔者之选择这样的手术流程，理由如下：

1.肝区结肠癌侵犯胆囊及肝右叶脏面，常规的胰十二指肠切除流程不适用于此类病人（先行Kocher切口会触碰肿瘤）；

2.根据肿瘤手术原则：先处理血管，后切除标本；

3.大血管入路更安全，胰十二指肠联合右半结肠切除术的主线就是肠系膜上静脉，脉络化肠系膜上静脉切断其前方组织脏器（胰腺、胃、横结肠）就完成了主要血管的处理；

4.由于胆总管较细，所以选择胰胃吻合，胆胰分流更安全，加做胃造瘘充分减压；

5.回肠与结肠重建要在降结肠完成吻合，目的是回结肠吻合口在左侧，避开胰胃、胆肠等吻合口，降低感染与吻合口瘘的风险。

升结肠癌侵犯十二指肠患者，如果没有远处转移或绝对手术禁忌症，建议积极手术，笔者科室的赵玉洲主任曾总结过此类病人的生存，结果非常乐观（见年5月第14卷第5期《中华胃肠外科杂志》，联合脏器切除应用于局部进展期右半结肠癌的疗效）。在病人和家属眼中医生就是他们的依靠、他们的希望，韩广森主任经常教导我们对于疑难手术不要轻言放弃，河南省1亿多人口，大量的疑难重症患者，如果我们不去挑战、不敢闯关，那么他们的希望在哪里？

笔者的手术流程设计一定不是最佳的，放在

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