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怎么治疗白癜风效果好 http://m.39.net/pf/bdfyy/作者：张太平孙志伟曹喆冯梦宇赵玉沛文章来源：中华消化外科杂志,,18(7)摘要 胰十二指肠切除术操作复杂，手术时间长且术后并发症发生率高，是普通外科领域难度较大的手术之一。随着微创外科技术的普及与进步，微创胰十二指肠切除术取得长足发展，其在可行性、安全性和肿瘤根治效果等方面不劣于甚至优于传统开腹手术。然而相关结论多来自单中心、回顾性研究，仍缺乏高质量证据支持。笔者基于近年来微创胰十二指肠切除术在适应证与禁忌证选择、可行性与安全性以及肿瘤根治效果与预后等方面的研究进展，同时结合临床经验分析其应用现状和潜在制约因素，以期为我国微创胰十二指肠切除术规范开展提供参考。 年Whipple等报道了全世界首例开腹胰十二指肠切除术(openpancreaticoduodenectomy，OPD)。随着医疗技术进步和手术水平不断提高，胰十二指肠切除术安全性有了较大提高，术后并发症发生率明显降低。年Gagner和Pomp报道了全世界首例微创胰十二指肠切除术(minimallyinvasivepancreaticoduodenectomy，MIPD)。历经20余年发展，MIPD有效性及安全性已有较大提高，但仍存在一定争议。随着微创外科理念的普及和医疗器械的不断更新，MIPD逐渐成为各大胰腺外科中心常规开展的手术。笔者基于近年来MIPD在适应证与禁忌证选择、可行性与安全性以及肿瘤根治效果与预后等方面的研究进展，同时结合临床经验分析其应用现状和潜在制约因素，以期为我国MIPD规范开展提供参考。1 MIPD适应证与禁忌证 1.1 适应证MIPD是目前较复杂、难度较大的微创外科手术，包括腹腔镜辅助胰十二指肠切除术、完全腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜达芬奇机器人手术系统复合手术等。理论上MIPD的适应证应该与OPD一致。但由于MIPD难度更大，因此，其适应证的选择更为严格。年中华医学会外科学分会胰腺外科学组等组织编写的《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附：手术流程与主要步骤)》指出：MIPD适应证选择需经过多学科会诊讨论，根据主刀医师、手术团队和所在医疗机构的实际情况，兼顾患者的经济条件等社会经济因素，结合肿瘤大小、位置和与周围血管的关系等因素评估是否适合施行MIPD。另有研究表明：外科医师完成约例MIPD后进入成熟阶段，从学习曲线早期(1～33例)到中期(34～66例)及后期(67～例)，平均手术时间由9.8h下降至6.6h，并发症发生率由33.3%下降至17.6%。因此，处于学习曲线不同阶段的外科医师对MIPD的适应证选择应有所不同。处于学习曲线早期者，应对MIPD患者进行高度选择，如年龄和体型适中、壶腹部周围伴胰管扩张的较小肿瘤、无血管侵犯、既往无腹上区手术史等。随着手术例数的不断增加，处于学习曲线后期者，可逐步扩展适应证至同OPD。外科医师应积极稳妥、循序渐进开展MIPD，手术方式的选择可由腹腔镜辅助胰十二指肠切除术或腹腔镜切除联合体外吻合胰十二指肠切除术逐步过渡至完全腹腔镜下手术。1.2 禁忌证目前，国内外研究者对MIPD的禁忌证尚存争议。多数研究者认为，除包括所有OPD的禁忌证外，MIPD的禁忌证还包括：(1)全身状况较差，不能建立或无法耐受气腹。(2)因既往腹部手术或支架置入等操作导致腹腔内广泛粘连，难以显露或分离病灶。(3)胰腺质地有明显改变的慢性胰腺炎。相对禁忌证包括：(1)BMI较大或重度肥胖。(2)肿瘤较大或侵犯血管范围较大、程度较重，需行大血管置换或无法保证微创外科手术操作安全性。(3)手术难度与术者所处学习曲线阶段不匹配，如处于学习曲线早期的主刀医师不适合为有腹上区开腹手术史或分期为pT3或T4期的胰腺癌患者施行MIPD。deRooij等的研究结果显示：新辅助放疗可能会诱发局部炎症并增加MIPD手术难度，然而这一观点尚无高质量证据支持。2 可行性与安全性 关于MIPD与OPD可行性和安全性的比较是胰腺外科研究热点之一，多数研究聚焦在手术时间、术中出血量、术后并发症与死亡率、住院时间和再住院率及中转开腹等方面。2.1 手术时间年美国克利夫兰医疗中心的Chalikonda等开展30例MIPD和OPD的病例匹配对照研究，其研究结果显示：MIPD组手术时间显著长于OPD组(min比min，P0.)。年Croome等在剔除了学习曲线早期(前6个月)的患者后，回顾性分析梅奥医疗中心例MIPD和例OPD胰腺导管腺癌患者数据，其研究结果显示：两组手术时间比较，差异无统计学意义[(.0±93.5)min比(.6±91.8)min，P＝0.45]。上海交通大医院一项前瞻性、病例匹配对照研究纳入60例MIPD和例OPD患者数据，其研究结果显示：手术时间跟学习曲线相关；虽然总体上MIPD组手术时间长于OPD组(min比min，P0.)，但学习曲线后期的两组手术时间比较，差异无统计学意义(min比min，P＝0.)。从目前报道的大部分数据分析，手术医师进入学习曲线中、后期时，MIPD的手术时间与OPD十分接近，甚至有的研究者认为MIPD短于OPD。2.2 术中出血量Chalikonda等开展30例MIPD和OPD的病例匹配对照研究，其研究结果显示：两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(mL比mL，P＝0.13)。而Stauffer等回顾性分析58例MIPD和例OPD患者数据，其研究结果显示：两组患者术中出血量比较，差异有统计学意义(mL比mL，P0.)。吴志翀等的研究结果也显示：MIPD组患者的术中出血量低于OPD组(mL比mL，P＝0.)。上述研究结果初步表明：在大型胰腺外科中心，有经验的医师施行MIPD的术中出血量可能少于OPD。但需要指出的是，当前MIPD患者通常是高度选择后的对象，存在肿瘤恶性程度低、体积较小、腹腔粘连轻等情况，这可能导致研究结果存在选择性偏移。2.3 术后并发症与死亡率MIPD术后主要并发症包括：术后胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、胰腺切除术后出血和腹腔感染等。并发症发生率和术后死亡率是评估MIPD短期效果的重要指标。Croome等回顾性分析梅奥医疗中心年1月至年7月施行的例MIPD和例OPD患者数据，其研究结果显示：两组患者B级和C级术后胰瘘发生率(11%比26%，P＝0.79)、胰腺切除术后出血发生率(7%比6%，P＝0.65)、30d内死亡例数(4例比1例，P＝0.50)比较，差异均无统计学意义。年Chen等[纳入11项研究共例胰头癌患者(MIPD组例、OPD组例)进行荟萃分析，其研究结果显示：两组患者总体术后胰瘘发生率(OR＝0.57，95%可信区间为0.59～1.24)以及B级和C级术后胰瘘发生率比较，差异均无统计学意义。年欧洲一项配对设计队列研究纳入来自欧洲微创胰腺外科联盟14家医疗中心的MIPD患者和来自53家胰腺外科中心的OPD患者各例，其研究结果显示：两组患者主要并发症发生率(28%比30%，P＝0.)、病死率(4.0%比3.3%，P＝0.)和二次手术率(11%比13%，P＝0.)比较，差异均无统计学意义，但MIPD组B级和C级术后胰瘘发生率高于OPD组。笔者认为：这可能与MIPD学习周期长，腹腔镜下消化道重建技术门槛高，且腹腔镜器械对触觉的反馈需要较长时间的适应与调整有关。目前关于术后并发症发生率，尤其是B级和C级术后胰瘘发生率仍需多中心、大型随机对照、前瞻性研究分析MIPD与OPD的优劣。2.4 住院时间和再住院率金继宽等关于47例MIPD与61例OPD的对照研究结果显示：MIPD组患者术后住院时间与OPD组比较，差异有统计学意义。美国国家肿瘤数据库对全美2例胰腺恶性肿瘤患者进行统计，其中例行MIPD，其研究结果显示：MIPD组患者30d再住院率低于OPD组。笔者分析现有研究结果发现：MIPD和OPD再住院率比较，差异无统计学意义，MIPD住院时间可能短于OPD。但目前接受MIPD的患者通常全身情况较好，相关研究结论仍需高质量证据进一步证实。2.5 中转开腹中转开腹是MIPD术中确保患者安全的必要手段之一。MIPD是否非计划中转开腹受患者和疾病自身因素、手术难度、外科医师的技术水平等多种因素影响。年Stiles等从美国外科医师协会国家外科质量改进项目数据库收集例MIPD患者数据，其中成功施行MIPD组例，非计划中转开腹组86例，其研究结果显示：非计划中转开腹组手术时间更长(min比min，P0.)，术后总体并发症发生率更高(73.3%比38.6%，P0.)，住院时间更长(8d比7d，P0.)，30d病死率约为成功施行MIPD组4倍(4.7%比1.1%，P＝0.)。年Hester等从上述数据库中纳入例患者(MIPD组例，中转开腹组92例)进行回顾性分析，其研究结果显示：中转开腹的危险因素包括：男性(OR＝1.70，95%可信区间为1.02～2.84，P＝0.04)、呼吸困难病史(OR＝3.85，95%可信区间为1.49～9.96，P＝0.01)、血管重建(OR＝4.32，95%可信区间为2.53～7.37，P0.01)、多脏器联合切除(OR＝2.18，95%可信区间为1.05～4.52，P0.)等，但该研究并未提及术者是否完成学习曲线。年我国16家大型胰腺外科中心的回顾性研究结果显示：我国MIPD平均非计划中转开腹率约为5.93%，随着术者学习曲线的完成，非计划中转开腹率由年前的17.39%下降至年的4.37%。笔者认为：学习曲线可能是影响MIPD中转开腹率的重要因素，但是否存在其他独立危险因素仍需进一步探索与研究。3 肿瘤根治效果与预后 腹腔镜具有放大功能，MIPD术中可更清楚地显露胰头钩突部及门静脉和肠系膜上静脉，更完整地切除胰头钩突部，同时可更加清晰地施行肝十二指肠韧带骨骼化及探查和清扫淋巴结。Chen等关于例胰头癌患者的荟萃分析结果显示：两组R0切除率比较，差异无统计学意义(OR＝1.17，95%可信区间为1.00～1.37，P＝0.05)，但MIPD组R0切除率有高于OPD组的倾向。Chapman等基于美国国家癌症数据库的分析结果显示：OPD组与MIPD组患者基线特征均衡时，MIPD组总体生存时间长于OPD组。而有研究者得出另一种结论：OPD和MIPD患者总体生存时间比较，差异无统计学意义。分析原因，Chapman等的研究中患者年龄均75岁，通常身体状况较差、对复杂手术耐受性较差，更可能从MIPD而不是OPD中获益。目前多数研究者认为：在切缘、淋巴结清扫数目、生存时间等肿瘤学及预后指标方面，MIPD不劣于OPD。但需注意的是，取得良好临床疗效的MIPD多是在具有较大手术量的胰腺外科中心完成，且患者以良性或早期恶性肿瘤居多。其相关结论尚需大样本、多中心、前瞻性随机对照研究等高质量证据进一步明确。4 结语 随着微创外科理论和技术的不断进步，胰十二指肠切除术正由开腹手术向微创手术演变。虽然MIPD的可行性和安全性已得到初步证实，但相关结论尚缺乏高级别证据支持。鉴于中国的胰腺外科中心之间发展水平不一致，应当继续严格把握MIPD的适应证选择。同时因地制宜，在大型胰腺外科中心适度放宽适应证选择。外科医师在熟练掌握MIPD前需在大型胰腺外科中心进行高强度训练，积累足够的手术例数及时间，以便安全地度过学习曲线。胰腺外科医师应在保证手术安全性和根治性前提下探索和开展MIPD。微创外科是外科医师的一种选择和工具，研究者要避免为了微创而微创。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 名家视频长按下方
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