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第三章消化系统 胃炎 1.急性胃炎：药物（非甾体抗炎药NSAID）首要化因。24-48小时内胃镜可确诊。 2.慢性胃炎：HP是主因。与自身免疫有关。十二指肠液返流。浅表性、萎缩性（胃体底A，胃窦B） 表现：浅：充血混水肿，主红间白，泌白物血点糜烂。萎：白薄见血管，血灶见增生。 治疗：1.一般治疗：避免刺激。2.抗菌：HP，抑质泵或胶体铋。三联抗。3.保护粘膜：铝凝胶或片。A和低泌B不宜。4.动力药吗叮咛；恶贫血B12；手术不典型增生 C13、C14高特异敏感—筛选、复查。胃镜最可靠的诊断方法。 消溃疡 表现：1胃溃疡：痛中上腹；压痛剑突下或左上腹。规律上腹痛，0.5-1小时出现，下次餐前消失。2、12溃（DU）早餐后1-3小时，午餐缓解，餐后2-4H又痛。半数半夜痛醒。痛几周后缓解。3、T幽门管溃：餐后立即上腹痛；好发呕吐，吐后缓解。4、T球后溃疡：夜间腹痛+背部放射痛。婴儿溃疡常发12肠。 治疗：1.制酸：可溶(碳酸氢钠)；不溶（氢氧化铝+氧化镁）2抑分泌：H2阻剂西米、雷尼），质子泵（奥美拉挫3护粘膜：硫糖铝、三钾二枸橼络合铋（TDB）、前列腺素，色甘酸钠（生胃酮），胃动力药甲氧氯普胺（胃复安）对中枢神经有镇静作用。 1.胃液分析：最大酸缺排（癌性溃疡）；最大酸排60mmol/h胃泌素遛；2.胃镜：活动A（色白炎症浸润）；愈合H（炎消疡小膜新生）；疤痕S（肉芽形成）。3.X线钡餐龛影（确诊溃疡）。4.3日素食潜血阳性（溃疡活动）；持续一个月（考虑癌变）。 主要靠胃镜。鉴别胃泌素瘤Z-L综合征。溃疡在非典型位置多发，伴有腹泻。溃疡难治，易短期内复发，血清胃泌素pmol／L。 1.急性消化道大出血2.幽门梗阻：一般梗阻严格禁食，不完全梗流质饮食。首要措施：纠正水电解质紊乱。洗胃。1-2周无效手术处理。 3.胃穿孔：及早手术治疗。4.癌变。 胃癌 1.消化道癌肿发病率第一位。2.最常见的症状：上腹部疼痛3.早期唯一指定注意的体征：上腹部深压痛不伴肌紧张。.最常见的发病部位：胃窦。4.胃癌筛选的首选：粪便潜血试验。5.诊断最重要的手段：胃镜。6.唯一根治手段：手术。7最早最常见的转移方式：淋巴转移 ；①慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及中度以上不典型增生；②广基腺瘤型息肉2cm者；③胃溃疡直径2.5cm者；④毕Ⅱ式胃切除术后并发胆汁反流性残胃炎；⑤恶性贫血伴有显著胃腺体萎缩者；⑥巨大胃黏膜皱襞。（2生、2、2.5、2式、恶萎、皱襞） 最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体及胃底。（小门体底）。 1.早期胃癌：是指病变局限于黏膜及黏膜下层，可分为隆起型（息肉型）平坦型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）2.中晚期胃癌：也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移，可分为蕈伞型（或息肉样型）、溃疡型、浸润型、混合型、多发癌。 组织分型：①腺癌；②未分化腺癌；③黏液癌，即印戒细胞癌；④特殊类型癌，包括腺鳞癌、鳞状细胞癌等（1）直接蔓延 癌细胞直接蔓延至相邻器官，如食管、肝、脾、胰、结肠。（区别：：肝可以直接也可以血行转移。）（2）淋巴转移 癌细胞通过淋巴管转移至胃旁及远处淋巴结，是最早且最常见的转移方式。（3）血行转移 癌细胞通过血液循环转移至肝、肺、腹膜、脑、骨髓等。（4）种植转移 癌细胞侵入浆膜后脱落到腹腔内，种植于腹腔、盆腔。女性卵巢受癌细胞植入呈实体性黏液癌，称为Krukenberg肿瘤。 肝硬化 1.最常见病因：病毒性肝炎。2.主要表现：肝功减退、门脉高压。3.最常见并发症及主要死因：急性上消出血。4.晚期最严重并发症及常见死因：肝性脑病。5.代偿期肝硬化确诊唯一方法：穿刺活检（假小叶形成）。6.失代偿期最突出的体征：腹水。7.终末期一种公认有效的治疗：肝移植。 肝功减退：1.全身症状：消瘦乏力纳减2.消化道：纳呆恶心呕吐3.出血倾向和贫血4.内分泌失调：肝掌蜘蛛痣。门脉高压：1.脾肿大2.侧支循环建立和开放3.腹水。（失代偿期最突出体征）①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蚀，门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。 1.急性上消化道大出血（最常见并发症及主要死因）2.肝性脑病（前驱期：扑翼样震颤；昏迷前期：脑电图特征性异常，神经反射亢进。）3.原发性肝癌4.感染及其他。 1.白球比例降低或倒置2.腹水淡黄色。3.穿刺活检（确诊唯一方法） 1.饮食宜进高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。2.腹水利尿选用：螺内酯和呋塞米。（体重下降2KG/每周。）白蛋白。3.肝性脑病治疗：（核心是控制血氨产生）：①饮食：限制蛋白质摄入 ②灌肠或导泻：口服25%硫酸镁导泻或减少氨的产生和吸收。乳果糖对急性门体分流性脑病特别有效。 ③抗生素：氨苄西林抑菌可抑制血氨的生成，和乳果糖合用有协同作用。降低血氨药物：谷氨酸钠、精氨酸。 肝癌 1.排序：胃癌、食管癌、肝癌（第三）。2.超10CM巨块型多见。3.转移最早最多见的是：肝内血行转移。4.肝外血行转移多见于肺其次在骨5.症状最常见：肝区疼痛。6.最常见的特征性体征：进行性肝肿大。7.腹水：草黄色或血性。8.特异性诊断：甲胎蛋白AFP（继发性多阴性）。8末期并发症：肝性脑病。9.确诊：肝穿刺活检。10.最有效的疗法：切除。11.非手术疗法首选：TAE经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术。 1.病毒性肝炎2.肝硬化3.黄曲霉毒素4.寄生虫5.饮用水污染6.遗传7.其他化学物质。 大体形态分型：1.巨块型（5CM块状型；10cm巨块型）预后好。2.结节型（常伴肝硬化）3.弥漫性（少见）4.小癌型（3cm）预后差。 1.血行转移。肝内血行转移发生最早、最常见。肝外血行转移多见于肺，其次在骨。2淋巴转移 主要在肝邻近淋巴结，如肝门及肝静脉周围淋巴。3.种植转移 少见。肝癌细胞脱落种植腹腔，呈血性腹水，也可在卵巢形成转移癌块。 1.肝区疼痛最常见。2.消化道3.全身性（乏力消瘦衰弱）4.发热5.转移症状6.其他伴癌综合征。 1.甲胎蛋白。胎儿在14周龄时开始产生，出生后1～4周消失。AFP可用于对肝癌病情（大小、分化程度）、疗效、预后等的估计。2.肝穿刺活检：确诊。 1.肝性脑病2.上消化道出血。3.癌结节破裂出血。4.血性胸水、腹水。5.继发感染 1.手术。最有效办法。2.非手术治疗：经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术（TAE）TAE是非手术治疗肝癌患者的首选方法 上消化道出血 1.屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血（注意没有提肝）。2.大出血指在数小时内的失血量超出ml或循环血容量丢失20%以上者。3.最常见的病因：胃和12指肠溃疡。4.特征性表现：呕血与黑便。4.病因检查的首选方法：24小时内胃镜检查5.胃底静脉曲张破裂的首选治疗：内镜治疗。 1隐血试验阳性：每天超过10ml时2.黑便：50～1OOml以上；3.呕血：胃内积血达～ml。4.循环衰竭：达到ml。5.一次出血，排便1次/天，3天色恢复正常。 1.胃底静脉出血：垂体后叶素、内镜。2.提高PH值（抗H2受体）、冰水洗胃+去甲肾上腺素。3.内镜止血4.手术 ①年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；②严重出血经内科积极治疗后仍不止血；③近期曾有多次反复出血；④合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。 急性胰腺炎 1.主要变现：上腹剧痛。伴呕吐恶心休克。2.基本病理变化：水肿、出血、坏死。3.出血坏死型常发生：低血压、休克。 1.急性间质性（水肿型）胰腺炎 表现为间质的水肿、充血和炎细胞浸润，。90%以上。2.急性出血性（坏死型）胰腺炎 腺泡及脂肪组织坏死，出血，腹腔内可有血性渗出液。少见，但病情重、预后差。 1.腹痛2.恶心呕吐3.发热4.黄疸5.低血压休克（坏死型）6.水电解质酸碱紊乱 出血坏死型胰腺炎体征：1.少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见两侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青深（Cullen征）2.腹膜炎与胸膜炎（左侧多见），胸腹水多呈血性和紫褐色。 1.胰腺脓肿2.假性脓肿3.感染4.消化道出血5.多器官功能衰竭 （1）血清淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病6～8小时即开始升高，于24小时达高峰，48～72小时后下降，5日后恢复正常。苏氏（Somoggyi）法血清淀粉酶苏氏单位／L（或温氏单位／L），对本病的诊断有重要意义。在其他急腹症血清淀粉酶也可升高，但多不超过苏氏单位／L。应注意，出血性胰腺炎时，血清淀粉酶可能正常。（2）尿淀粉酶测定 肾功能正常者尿淀粉酶在起病12～14小时开始升高，1～2周后恢复正常。所以若就诊较晚，血清淀粉酶测定正常，测定尿淀粉酶仍有意义。尿淀粉酶大于苏氏单位／L具有诊断意义。有胸水或腹水的病例，取胸水或腹水检查淀粉酶，对后期病例有助于诊断。 ：①休克；②腹膜炎；③胸膜炎和肺不张；④消化道出血及皮肤紫癜；⑤弥散性血管内凝血；⑥血钙降低、血糖升高；⑦急性肾功能衰竭等。 重点在于控制炎症发展，减少并发症发生，全身支持及对症治疗1.禁食和胃肠减压。2.抗H2受体（抑制胰腺分泌）3.消耗胰酶，4.纠正电解质平衡5.抗休克。6.减少并发症。7外科手术。 ：①出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时；②胰腺炎并发脓肿、假性囊肿或肠麻痹坏死；③胰腺炎合并胆石症、胆囊炎者；④胰腺炎与其他急腹症如胃穿孔、肠梗阻等难以鉴别时。 第四章泌尿系统 慢性肾小球肾炎 1.基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿。可有不同程度的肾功减退。2.绝大多数病因不明。3.治疗目标：防止和延缓肾功能进行性恶化、改善缓解症状、防治严重并发症。 尿检可有蛋白增加、不同程度的血尿，或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症。 1.尿常规：蛋白尿(超过mg／24h)；尿异常（离心尿沉渣：每一高倍视野平均有l～2个红细胞）；镜下血尿（红细胞3个以上而外观无血色）2.尿蛋白电泳。3.尿红细胞相差和平均容积：如尿畸形红细胞80%，尿红细胞MCV75fl者，可视为肾性血尿。4.肾功：CCR（内生肌酐清除率）评估肾小球滤过功能（须先用无肌酐饮食3天）。5.肾穿和B超。 1.原发高血压继发肾损害。齢大，先有高血压后有蛋白尿，蛋白尿较少，1.5g/天。2.慢性肾盂肾炎：女性多见，有尿路感染史。尿沉渣和细菌培养可对活动性感染诊断有重要意义。损害以肾小管为主。可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。3.其他继发性肾炎：狼疮性肾炎。 1.控制饮食中的蛋白摄入量：30-40g/天。2.控制高血压保护肾功：ACEI/钙拮抗/β受体阻滞剂/利尿剂。3.抗凝和血小板凝聚药物。4.糖皮质激素和细胞毒药物。5.其他。防治感染等。 尿路感染 1.分为上尿路（肾盂肾炎）、下尿路（膀胱炎）。2.主要致病菌：大肠杆菌。3.诱发尿感并上行的主因：尿路梗阻。4.绝大多数的感染途径：上行感染。5.膀胱炎易发人群：育龄妇女。 1.上行（绝大多数）2.血行3.淋巴道。1.尿路梗阻（主因）2.膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常3.器械使用4.代谢及其他 1.膀胱炎：膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。2.急性肾盂肾炎：尿路症状、全身感染症状。3.慢性肾盂肾炎：间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。 1.尿常规：白细胞管型（多为肾盂肾炎）2.尿细菌学检查：确诊：≥／ml；可疑：～／ml；污染：／ml 1.膀胱炎和肾盂肾炎差别：全身症状、血常规白细胞增多。2.急慢性肾盂肾炎：慢性-尿浓缩功能下降，影像一侧肾脏缩小、肾盂形异常 鉴别：1.全身性感染疾病2.肾结核。3.尿道综合征 本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。抗菌素。1.急性膀胱炎（一次顿服，多次发作3天药量。）2.急性肾盂肾炎（疗程10-14天）。3.慢性肾盂肾炎：半年-1年。 慢性肾衰竭 1.缓慢进行性不可逆损害。2.预后差。3.最常见病因：IgA肾病（原发性慢性肾小球肾炎）。 1.水电解质紊乱、代酸中毒。（多尿-多夜尿-等张尿-少尿-无尿；低血钙、高磷高钾）（多尿0ml／24h；少尿ml／24h；无尿ml／24h）；2.各系统表现：消化系统（恶心呕吐食欲不振）；神经系统（乏力精神不振）；血液系统（贫血出血易感染），心血管（高血压、心功能不全、血尿素型心包炎）。呼吸系统（过渡换气、胸膜炎、肺钙化）；甘油三酯升高。 1.血液检查 ①贫血明显，血红蛋白常80g／L，为正红细胞性贫血；②血浆白蛋白下降，多30g／L；③血尿素氮、血肌酐升高；④酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒；⑤常有低血钙、高血磷、高血钾2.尿液检查 尿蛋白量多少不等（随原发病和尿量而定），晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反减少。尿沉渣检查，可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型。尿渗透压降低，甚至为等张尿（尿比重固定在1.左右）。3.肾功能 ①内生肌酐清除率下降；②肾小管浓缩稀释功能下降；③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。4.其他 X线、B超、CT等检查，肾脏常缩小。 1.肾功能不全代偿期 肌酐清除率（Ccr）50%，血肌酐（Scr）μmol／L（1.5mg／dl），一般无临床症状。 2.肾功能不全失代偿期 Ccr25%～50%，Scrl33～／μmoL／L（1.5～2.5mg／dl），临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、，进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。 3.肾功能衰竭期——尿毒症旱期Ccrl0%～25%，Scr～μmol／L（2.5～5.0mg／dl），临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4.肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期Ccr10%，Scrμmol／L（5.0mg／dl），临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。 1.低蛋白低磷饮食。2.对症处理。3.血液透析、腹膜透析、肾移植。 第五单元血液和造血系统的疾病 一．缺铁性贫血（最常见）——小细胞低色素性贫血2.诊断：骨髓铁染色（-）。血清铁蛋白12μg/L。血清铁降低，总铁结核力增高。 血象：红细胞大小不等、中心淡染。铁粒幼细胞性贫血：血清铁增高，总铁结合力降低。 二．再生障碍性贫血 1.正常细胞性正常色素性贫血 2.表现：全血细胞减少、骨髓三系增生低下。骨髓中绝对增多：脂肪细胞。血小板＜10*/L 三.白血病 2.表现：巨脾（慢性粒细胞性白血病）。高热：合并感染。4.诊断依据：骨髓检查。骨髓表现，原始细胞占非红系红细胞的30%以上。5.治疗：慢粒，羟基脲。中枢系统白血病：甲氨蝶呤（MTX）鞘内注射。 急淋方案：VP、VLOP。急性非淋（急性粒细胞）：DA方案、HOAP方案。 四.白细胞减少症和粒细胞缺乏症 1.白减：周围血白细胞持续低于4.0*/L。血象：粒细胞有中毒颗粒、空泡。 粒缺：周围血白细胞2.0*/L，粒0.5*/L。 五.特发性血小板减少性紫癜 2.急性型：骨髓幼稚型巨核细胞增多。破坏血小板的主要场所：脾脏。慢性型：颗粒型巨核细胞增加。血小板30-80*/L。（出血时间延长） 3.治疗：糖皮质激素。 点击补骨脂素价格哪里白癜风能彻底治愈
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