1.引言

随着纤维镜不断的进步，影像医学检测良性肿瘤的质量（超声波，CT扫描和MRI）已经改善。不过，因为缺少实际的组织学诊断，退化的可能性，反复追踪检查时的风险，以及病患或者其医师的焦虑等因素，都会导致影响切除这些良性肿瘤与否的决定，对此，可以用部分或者改良胃切除术达成目标。

2.定义改良版胃切除术未遵守严格的步骤，在遵守某些规则之下，各种变化的胃切除是有可能的，例如，如果迷走神经无法被保留则必须进行幽门造口术（pyloroplasty），以避免胃排空异常而导致缝合处延迟愈合。

3.解剖概括?解剖描述?标记胃是位于2个固定的解剖标志之间的J形囊：1.贲门：腹部食管与胃之间的交界处，2.幽门：胃和十二指肠之间的接合。?分割胃分成两个部分：3.垂直的部分朝左侧伸出到脊柱上方，它由胃的基底和胃体组成，4.水平的部分朝向右边在白线后面，主要由胃窦组成。?十二指肠球部5.十二指肠球部是十二指肠的第一个移动段，通常在胃切除术时切除，因其靠近胃部。从胰脏被网囊分开，从右边延伸到胃十二指肠动脉处。?生理描述从生理的角度来看，胃的组成如下：6.胃泌素产生区称为胃窦，7.基底：产生酸。这些功能区域之间的交界处不对应于胃的水平和垂直区域之间的交界处。

4.血管解剖?蒂胃动脉血液供应来自腹腔动脉干（celiactrunk）且经由以下四个主要血管蒂供应胃部：-2个在小弯处，-2个在大弯处。胃部富有丰富的黏膜下血管网络，可以在主干被阻塞或者结扎的时候仍确保有适当的血液供应。?腹腔动脉主干（celiactrunk）腹腔动脉干是胃部的主要血液供应，起源自胰脏上方的主动脉前方。动脉干长度1到3cm，分成以下3个分支：1.左胃动脉；2.肝总动脉；3.脾动脉。

5.小弯?左胃动脉（Leftgastricartery）?起源90%案例的左胃动脉起源自腹腔动脉干。?变化在某些患者可能起源自：1.直接从自主动脉；2.从膈下动脉；3.从胃脾动脉；4.从胃肝血管干。?分配在会合之前，左胃动脉形成一个弓状，沿着贲门下面两指宽的小弯。之后分成前方（a）和后方（b）分支，往下沿着小弯到达右胃动脉（或者幽门动脉）的终端分支。?其他分支左胃动脉有数个分支：a.肝动脉（hepaticartery）；在30%的案例中出现且有功能；b.前方和后方贲门食道动脉（cardioesophagealarteries）（供应贲门和腹部食道）。?右胃动脉（Rightgastricartery）?起源右胃动脉通常起源于肝总动脉。?变化有些病患直接起源于：1.胃十二指肠动脉（Gastroduodenalartery）；2.左肝动脉（Lefthepaticartery）；3.肝固有动脉（Properhepaticartery）。?血管弓右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯汇入胃水平和垂直区域切痕处之左胃动脉网络。左右胃动脉组成小弯的血管弓。?胃十二指肠交界处（Gastroduodenaljunction）

游离的十二指肠仍有来自胃十二指肠动脉的分支。

6.大弯?定义胃大弯被大网膜和胃脾韧带连接，覆盖住这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触。大网膜分布在横结肠上和延伸到其后方到达胃部水平区域和胃体下方。在基底处，大网膜变成胃脾韧带。左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。?右胃网膜动脉（Rightgastroepiploicartery）右胃网膜动脉：a.右胃网膜动脉源自胃十二指肠动脉在十二指肠下方的分支。b.从右到左沿着胃大弯，平均距离是1cm。c.分支源自右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前后表面。?左胃网膜动脉（Leftgastroepiploicartery）左胃网膜动脉源自脾动脉。供应大弯的中段，沿着胃结肠韧带汇入右胃网膜动脉的末端分支。左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。?短胃血管（Shortgastricvessels）短胃血管源自脾动脉的末端分支。或者，直接源自脾动脉干或者其末端分支。一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜（splenichilum）到胃。最大的血管（后方胃动脉）汇入胃的后面，并分支供应基底和贲门。?无血管窗仅有两个腹膜层的无血管窗，位于短胃血管末端和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分开形成网膜囊对方的脾动脉。

7.适应症这种类型切除术的适应症很少，因为有以下主要风险：移除幽门而导致靠近食道和十二指肠部分诱发胆汁逆流，会导致消化性食道炎。因此，这些手术的适应症是有争论的。

8.手术室准备?病患在全身麻醉下进行手术。给予患者一种预防性抗生素（全身性）并呈仰卧位。插入鼻胃管以完整解除胃部压力。垫塞（最好是充气）放在病患底下以获得腹内解剖的最佳视野。手术台在肩胛稍低的角度弯曲，也可以获得相同的结果。在手术结束时，腹膜关闭之前必须让此一弯角伸直。?团队1.外科医师站在患者的右边。2.第一助手站在外科医师的对面。3.第二助手站在外科医师的左边。4.刷手护士站在外科医师的对面，第一助手的左边。5.麻醉医师站在病患的头部。?设备

1.麻醉设备

2.电灼装置3.手术台4.器械桌

9.手术方式?中线切口目的是露出更多的胃部。中线切口从剑突延伸到肚脐。腹部切口上部延伸到剑突并露出剑突，提供胃上部有良好视野。在肥胖的病患，腹部切口下部稍微向左到肚脐。圆韧带并未被干扰，可以帮助曝露。使用塑料制伤口保护器保护腹壁，且插入一个Gosset腹壁牵引器。不需要肋膜下牵引。?水平切口水平双侧肋缘下切口。

10.胃切除术/原则以最小但有效的安全方式切割肿瘤，尽可能保留胃小囊，通常至少须保留一个胃袋，以确保有好的血管供应。使用线性吻合器可以让此步骤安全且迅速。

11.近端胃切除?移动胃部?保留/胃网膜动脉（gastroepiploicarteries）可以通过切除小弯和大弯上部建立一个胃管。保留左右胃网膜动脉（leftandrightgastroepiploicarteries）及其在大弯相互之间的连接网络，以确保胃残部有适当的血液供应。?移动/大弯胃短血管结扎。?结扎/左胃动脉（leftgastricartery）在左胃动脉的起源将其结扎。?移动/食道在分割开始之前完成切除远端食道。?胃切除术?线性吻合器用吻合器成功地切除胃小弯（线性吻合器钉几针）和分离，用连续缝合法埋住吻合器线。1.吻合器线?分开/食道分开食道的腹腔内部分，并进行钱袋状缝合。2.分开食道?吻合环状吻合器的砧导入食道且在其周边用钱袋状缝合。在使用线性吻合器进行最后一步的样本摘除之前，用环状吻合器完成胃食道吻合。使用幽门造口术完成手术，以避免胃排空的问题。

12.修改版分割/吻合器装置使用一针或多针的线性吻合器进行任何的楔状分割，以移除一部份的胃壁。胃部完整血管蒂的保留是切除时唯一要注意的原则。注意可以用手术中内视镜定位病灶，目的是尽可能保留胃壁的血管供应。