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一、《妇科恶性肿瘤腹腔镜诊治现状与展望》—张震宇 张震宇：首都医院妇产科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会妇产科分会委员会常务委员、中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员、中华医学会妇科肿瘤分会卵巢癌学组委员、中国医师协会妇产科分会常务委员兼总干事、卫生部妇科内镜诊疗技术专家委员会副组长、国际妇产科杂志中国版责任副总编等。从事妇产科专业工作近30年，潜心钻研妇科肿瘤诊断治疗、妇科腔镜微创手术及分子诊断与治疗及危重孕产妇救治，在妇科腔镜、生殖器官损伤修复、疑难杂症的诊治造诣颇深。 腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的经典应用有子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢/输卵管癌。 腹腔镜子宫颈癌根治术的适应症有：早期子宫颈癌FIGOIa-IIa，晚期子宫颈癌FIGOIIb-III。腹腔镜对于早期子宫颈癌可保留生育功能，行宫颈根治术广泛切除子宫颈。LRVT：腹腔镜辅助经阴道宫颈广泛切除、腹腔镜盆腔淋巴结切除术。经腹有经腹盆腔淋巴结切除术和宫颈广泛切除术。LRVT适应症有FIGOIa-Ib1期，部分IIa，子宫颈肿瘤直径≤50px，肿瘤向内口浸润不明显，盆腔淋巴结未受累。腹腔镜手术治疗晚期子宫颈癌适应症为FIGOIIb期以上，需评价肿瘤浸润范围，行淋巴结切除、减瘤，提高治疗效果。 Schauta-Amreich手术攻略：（1）腹腔镜下完成：盆腔淋巴结切除术-打开膀胱侧窝和直肠侧窝-双极电凝或闭合器贴近盆底切断-宫旁韧带；（2）阴道完成：切开、切除部分阴道-推开膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙-处理膀胱宫颈韧带-游离输尿管。本手术相当于广泛子宫切除术。 Schauta-Stockel手术攻略：（1）腹腔镜完成：盆腔淋巴结切除术-打开膀胱侧窝和直肠侧窝-暴露宫旁韧带；（2）阴道完成：切开、切除部分阴道-推开膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙-处理膀胱宫颈韧带-辨认游离输尿管-于主、骶韧带中断切断之。本手术相当于次广泛子宫切除术。 腹腔镜广泛子宫切除LRH手术攻略：左右组腹主动脉旁LN切除-左右侧盆腔LN切除-打开膀胱侧窝和直肠侧窝-分离输尿管-分离、结扎子宫动脉、膀胱宫颈韧带、子宫骶韧带-打开膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙-切断宫旁组织-阴道上端切除。 腹腔镜辅助经阴道子宫颈广泛切除LRVT手术攻略：（1）腹腔镜部分：切除盆腔/腹腔淋巴结-分离并标记输尿管；（2）经阴道部分：切开阴道穹窿、部分子宫颈、膀胱宫颈韧带、子宫旁组织、骶韧带、主韧带、重建子宫体阴道连接。 腹腔镜在子宫内膜癌治疗中的应用：手术分期，I期行全子宫切除，II期行根治性子宫切除，手术后再分期。 腹腔镜在卵巢癌治疗中的应用：卵巢癌分期探察术、卵巢癌二次探察术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术。 腹腔镜卵巢癌分期探察术手术攻略：全面检查腹盆腔脏器、留取多处冲洗液、子宫/附件切除、直肠下大网膜切除、腹膜多处活检、盆腔/腹腔淋巴结切除。现有资料表明分期探察术是安全可行的。 腹腔镜卵巢癌二次探察术没有开腹手术可靠，探查阴性只有在以下各项均具备时成立：已经探查全部腹盆腔，粘连已松解，进行多点、随机活检，接受规范手术和化疗。任何一项不符应立即转开腹探索。 腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术手术攻略：肠系膜下动脉以上腹主动脉旁LN切除困难，肠间隙内的转移灶不易暴露，资料有限，仅处于研究阶段，且个人技术经验很重要。 腹腔镜诊治妇科恶性肿瘤的范围：I类为筋膜外子宫切除，II类为次广泛子宫切除，III类为广泛子宫切除，IV类为超广泛子宫切除，V类为盆腔廓清术。不得因为“微创”而使手术范围缩小。腹腔镜手术治疗妇癌尚处于研究阶段，初步研究表明，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤是安全的、可行的。 二、《晚期卵巢癌化疗进展》—崔同健 崔同健：医院肿瘤内科主任、主任医师。医学硕士、硕士生导师。中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会委员、中国医师协会中西医结合医师分会肿瘤病学专家委员会常务委员、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会热疗组委员、福建省癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员。 卵巢癌主要病理类型分为：1、体腔上皮来源的肿瘤（占原发卵巢肿瘤50-70%），以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤，并且分为良性、交界性（低度恶性潜能）、恶性（即上皮性卵巢癌，占卵巢恶性肿瘤的85-90%）；2、生殖细胞肿瘤（占20-40%），该种类型好发于青少年、儿童，良性类型为成熟型囊性畸胎瘤，恶性类型为内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤等；3、卵巢性索间质瘤（占5%）；4、继发性（转移性）肿瘤（占5-10%），来自胃肠道的转移最常见，又称库肯勃氏瘤。 卵巢癌容易诱发的因素：1、未产妇或初产年龄较大者（35岁）；2、经过激素治疗；3、携带BRCA1和BRCA2基因；4、有遗传性非息肉性结直肠癌家族史。同时其临床表现为早期无症状，晚期可有腹胀、下腹包块、腹水、盆腹部疼痛、进食困难或饱胀感、尿路刺激症状。现有的诊断方法包括实验室检查CA、影像学法及病理学法。 根据卵巢癌分期有，采用不同的初始治疗方法：I期：单侧附件切除术/全子宫及双附件切除术;（Ia期，II-III级；Ib，Ic期；透明细胞癌）术后给予紫杉类/卡铂3～6个周期；II/III/IV期：满意细胞减灭术（CRS＜50px），术后给予紫杉类/卡铂6～9个周期，不满意细胞减灭术（CRS＞50px），术后给予紫杉类/卡铂3～4个周期；然后行中间型CRS，术后给予紫杉类/卡铂3～4个周期；肿瘤PD后行二线治疗或姑息治疗。 目前标准化疗的临床试验用于治疗晚期卵巢癌，得出以下结论：1、证明紫杉醇/顺铂优于环磷酰胺/顺铂的关键临床试验；2、紫杉醇/卡铂作为一线标准方案的关键临床试验；3、多西他赛/卡铂作为一线方案的关键临床试验；4、剂量强度紫杉醇/卡铂疗效优于常规方案。 对复发或进展的卵巢癌进行二线治疗时的考虑因素：1、对一线化疗的反应和一线治疗结束至复发的间隔期(Treatment-freeinterval,TFI)，患者对化疗的敏感性；2、化疗相关毒性表现，患者对一线化疗是否有化疗毒性的积累；3、复发时的病灶情况及大小，患者是否可进行二次减瘤手术；4、血清学复发指标(CA-)。 直接减瘤术对比新辅助化疗后减瘤术治疗III/IV期卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌的治疗侵入性的III期研究，晚期卵巢癌，新辅助治疗+手术较标准治疗模式侵入性更低，如果年生存分析证明其生存的非劣效性，新辅助化疗将作为晚期卵巢癌新的标准治疗手段，对于接受新辅助化疗的患者，建立可靠的分期系统十分必要。 三、《晚期卵巢癌化疗进展妇科肿瘤的分子靶向治疗新进展》—孙红 孙红：医院药学部主管药师、药理学博士。福建省康复医学会心血管病专业委员会委员。主要从事遗传药理学和表观遗传药理学研究，发表论文10余篇，主持国家自然基金青年项目1项、省级课题3项、院级课题1项。 分子靶向治疗，是针对细胞癌变过程的受体或转导过程中关键的酶，从分子水平抑制肿瘤生长的治疗模式。传统的放疗、化疗抗肿瘤能力低、杀伤指数过小、不良反应多,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系，但是分子靶向药物治疗以肿瘤细胞的特征分子为靶点，在发挥抗肿瘤作用的同时，减少了对正常细胞的毒副作用。 肿瘤靶向治疗的优势包括：1、利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位；2、把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内；3、不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用。其主要分为四类：抗EGFR治疗药物，抗VEGF治疗药物、抗HEV-2治疗药物及其它。 EGFR可被配体（EGF和TGF-α）激活，EGFR活化可导致受体的二聚体化，受体的二聚体化启动了细胞内信号级联反应和基因活化，从而促进细胞周期的进程。EGFR靶点的重要作用：1.抑制细胞凋亡；2.促进细胞增殖；3.促进细胞的低分化；4.促进血管生成；5.促进细胞的转移和侵袭。 以EGFR为靶点的药物主要有： 1、作用于受体胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)吉非替尼、erlotinib、EKB-、PKI-、GW-及CI-。 2、作用于受体胞外区的单克隆抗体(MAb)西妥昔单抗(cetuximab)、ABX-EGF及EMD等。 EGFR抑制剂：EGFR在35%-70%的卵巢癌过表达，而且与预后不良相关。抗EGFR小分子酪氨酸酶抑制剂和抗EGFR单抗单药用于卵巢癌结果不尽人意，缓解率5%，因其样本量小，有待进一步研究。而与不同化疗方案联合使用，可使病人在不同程度获益。 HER2（人表皮生长因子受体2，humanepidermalreceptor2）通过参与信号传导通路的一系列活动影响细胞的增殖与分化。HER2在25%-30%的乳腺癌患者中存在基因的扩增和蛋白的过度表达。HER2是乳腺癌明确的预后指标，具有HER2基因扩增的乳腺癌患者无病生存期(DFS)和总生存期(OS)缩短，淋巴结转移几率高，复发风险高。 拉帕替尼，小分子的酪氨酸激酶（TK）抑制剂，作用靶点为HER1、HER2，作用机制为穿过细胞膜、可逆结合到胞质中TK上ATP结合部位，直接抑制TK的磷酸化，从而阻断后续的信号传导，从而提高凋亡、减少细胞增殖。 帕唑帕尼，是一种多靶点小分子抑制剂，能有效抑制VEGFR1,VEGFR2,VEGFR3,PDGFR,FGFR,c-Kit和c-Fms。适应症：晚期肾细胞癌；既往接受化疗的晚期软组织肉瘤患者；晚期或转移性子宫内膜癌《NCCN子宫内膜癌指南》；作为IIB~IV期卵巢癌的第二辅助治疗（2B类）《NCCN卵巢癌指南》。 根据指南或适应症用于妇科肿瘤的靶向制剂，1、贝伐珠单抗：复发或转移性宫颈癌一线治疗；2、帕唑帕尼：晚期或转移性子宫内膜癌、IIB~IV期卵，巢癌的第二辅助治疗（2B类）；3、奥拉帕尼：BRCA突变的晚期卵巢癌。 四、《非脱垂子宫阴式切除的术前评估及操作技巧》—刘佳华 刘佳华：医院妇科、产科、重症五科主任、主任医师，福建医科大学教授。福建省医学会妇产科学分会常务委员兼盆底学组副组长，福建省计划生育分会常务委员、福建省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会常务委员、全国宫颈癌防治协会协作组委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会委员。在妇科肿瘤、盆底和计划生育方面都有精深造诣。 子宫切除术是世界上第二位常见的手术,在美国约60万例/年，而在中国每年则有万例。按照手术路径分类，包括经腹子宫切除术TAH)、阴式子宫切除术(transvaginalhysterectomy,TVH)及腹腔镜子宫切除术(totallaparoscopichysterectomy,TLH)。 阴式子宫切除的历史沿革，公元16~18世纪，子宫切除在欧洲零星开展，都是经阴道进行；19世纪，子宫切除手术逐渐推广，在当时的条件下，阴式手术相对于腹式手术的感染发生率要低（5%/70%）；年Czemy创立了经阴道广泛性子宫切除术；年Schauta创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术，由于盆腔淋巴结切除仍需开腹进行，未能普及；年张其本教授首先在国内开展了经阴道的全阴道和子宫广泛性根治术。 经阴道子宫切除术未能普及的主要原因：1、手术难度大：子宫明显增大，形态明显变异，活动度差，盆腔有粘连，阴道不宽松；2、缺乏阴道手术的基础训练，操作培训困难；3、少有文献提及在疑难复杂情况下的处理技巧。 传统经阴道盆腔手术适应证：1、子宫有脱垂；2、体积12孕周的子宫；3、无盆腔粘连者；4、无附件病变者。 拓展后的新阴式手术适应证：正常位置的非脱垂子宫，体积12孕周的子宫，有盆腔手术史者；合并子宫内膜异位症及病变侵及直肠者；有盆腔粘连者，需同时切除附件，保留子宫颈的子宫次全切除，保留子宫的子宫肌瘤剔除。 阴式手术符合微创理念，并且技术要求高，学习周期长，术前综合判断选择合适病例是手术成功的前提；熟悉解剖、具有空间想象力、配备合适器械是完成手术的必备条件。 五、《腹腔镜全子宫切除关键步骤及注意事项》—林婉秋 林婉秋：医院妇产科主任医师。从事妇产科专业20多年，擅长内分泌、不孕症、子宫内膜异位症等疾病的诊治、宫腔镜、腹腔镜技术等。发表学术论文10余篇。 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。 TLH手术的适应症有：子宫肌瘤；子宫腺肌病与子宫内膜异位症；功能失调性子宫出血；具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等；子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌；宫颈癌IA1期。 术前准备同开腹手术；如疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备；对术前子宫体积超过妊娠3个月者，可术前应用米非司酮或GnRH-a类药物缩小瘤体，便于手术操作。 手术步骤如下：1.电切除输卵管峡部，卵巢固有韧带及园韧带，或骨盆漏斗韧带；2、打开阔韧带前叶，向下向外推开输尿管，打开阔韧带后叶至骶韧带； 3、打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下1-50px；4、电凝切断子宫血管及主韧带；5、切开阴道穹窿部并缝合阴道残端。 TLH的禁忌症有：全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者；晚期妇科恶性肿瘤；子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑；术者缺乏腹腔镜手术经验者。 TLH的并发症有：泌尿系统损伤（主要为膀胱及输尿管损伤）；肠管损伤（包括小肠和乙状结肠及直肠损伤）；术时出血（出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如遇处理困难的出血应适时中转开腹，中转开腹不是腹腔镜手术的失败）；手术后出血（如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可）。 六、《女性生殖系统WHO新分类解读》—陈小岩 陈小岩：医院病理科主任医师，擅长临床病理诊断。 年第四版女性生殖器官肿瘤WHO分类（以下简称新版)在年由WHO国际癌症研究机构出版。新版独立成册，依据近10年妇科肿瘤临床、病理、流行病以及分子遗传学研究进展，对女性生殖系统肿瘤的分类进行重新梳理与修订。 WHO肿瘤分类之所以连续3版之后，女性生殖系统又独立成册，反映了女性生殖器官的独立性、肿瘤的相对特异性、内容的广泛性、肿瘤类型的多样性以及在工作中的常见性，无疑强调了其重要性。新版分类由3版的7个章节扩展为9个章节，其中腹膜肿瘤、阔韧带和其他子宫韧带肿瘤及妊娠滋养细胞疾病独立成章，删除了遗传肿瘤综合征一章;每章以解剖学部位定位，内容范围更明确，使人一目了然，方便了读者查阅。新版分类中附多张彩图，参考文献篇，其中多数为近年文献，这些有助于读者对病变的感性认识及深入理解，也方便读者参阅相关问题的最新进展资料。 新肿瘤分类继承了3版的传统，按WHO分类的全部肿瘤及其变、亚型设定，依次描写，包括:疾病的定义、同义词、ICD-O编码、流行病学、临床特点、组织病理学、遗传学及预后特征等。其中病理特点及诊断标准是重点，这样有助于读者对疾病全面了解、重点掌握，不失为病理工作者及临床医师日常工作的重要参考书。 由于相同的病变可以在女性生殖器官的不同解剖部位发生或身体其他部位发生，为了简要和避免冗长，病变最详细的讨论一般出现在最常发生的部位，常以列表形式加以描述，如造血淋巴系统肿瘤的表述。另外，由于几乎任何类型的肿瘤都可发生在女性生殖器官，故极其少见的肿瘤未被包括在其中。因为本书重点是组织学分类，文中大体照片也很少。 新增加的章节，新版中腹膜肿瘤、阔韧带和其他子宫韧带肿瘤及妊娠滋养细胞疾病独立成章后，适当地增加了篇幅，除描述更详细外，主要的变化是肿瘤分类更系统、更全面。如腹膜肿瘤，除3版中描述的间皮源性肿瘤、Müller型原发性肿瘤、腹膜播散性平滑肌瘤病及促纤维增生性小圆细胞肿瘤外，还全面描述了间皮肿瘤分类中的所有肿瘤，包括了少见的杂类肿瘤(孤立性纤维性肿瘤、盆腔纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞瘤、消化道外间质瘤及子宫内膜样间质肿瘤等)、多种瘤样病变及转移癌等继发性肿瘤。在滋养叶肿瘤章节中，增添了“异常(非水泡状胎块)绒毛病变”一节，其被定义为非水泡状胎块的绒毛病变，有相似于部分水泡状胎块的部分组织学特征，这些疾病包括:水肿性流产、染色体三体综合征和胎盘间质发育异常/Beckwith-Wiedemann综合征等;强调了p57在鉴别完全性或部分性水泡状胎块中的作用。阔韧带和其他子宫韧带肿瘤一章中，突出了此部位可出现浆液性肿瘤(良性、交界性及癌)，其组织发生可与腹膜部位一致。因在腹、盆腔中，缺少黏液型、透明细胞型及移行细胞型等肿瘤的种植，在本章节中已不再有相应类型交界性肿瘤的描述。 从上述变化中，可以看出版新分类更注重疾病的发病机制，展现肿瘤分子遗传学特征；注重与临床治疗及预后判断的相关性；简化某些分类，使病理诊断的可重复性更好；新分类还提出了很多的诊断的客观标准，便于病理医生掌握；同时新分类在多个章节肿瘤分类的最后列出了一些易与肿瘤混淆的良性病变及瘤样病变，并详细介绍了这些病变的病理学特征，以利于病理医生在肿瘤的诊断中注意相关的鉴别诊断。 七、《子宫内膜异位症的腹腔镜手术技巧》—刘越 刘越：医院妇科主任医师，擅长妇科内分泌专业、月经不调、不孕症等疾病的诊治、妇科内窥镜技术等，在妇科内分泌方面造诣尤深。 腹腔镜是目前国际公认的子宫内膜异位症诊断的最佳方法，同时进行临床分期和相应的手术治疗。 手术类型有：（1）保守型—切除病灶、保留卵巢和子宫，即保留生育功能；（2）半根治性—切除子宫及病灶，保留卵巢的内分泌功能；（3）根治性—切除子宫、卵巢及所见病变。 手术实施要点： 腹膜EM，减灭病灶。表浅EM可电烧灼或激光烧灼，尽量将病灶提起操作，以免损伤周围组织，腹膜缺损处用电凝烧灼，大的缺损可腔内缝合。大的腹膜内异症病灶：可先行水分离法，继用剪刀、激光或超声刀将周围正常腹膜提起进行破坏或切除至健康组织，止血，必要时缝合及防粘连处理。 巧囊剔除“四步曲”：游离和活动囊肿；抽吸和冲洗囊内液；确认和切除病变；控制出血和修复卵巢。 卵巢内异症囊肿首选囊肿剔除术。术中应先分离与周围的粘连；吸净囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除；创面以低功率的电凝或超声刀等能量器械止血；术时注意组织的解剖层面，保护正常卵巢组织。 对于卵巢止血，多采用双极电凝止血。止血时应有的放矢、完全细致。先处理剥离面再凝固切口边缘，先处理出血较大的部位再电凝细小出血点。冲洗法更易发现出血的确切部位。最易出血的部位多在近卵巢髓质侧剥离面，最后再对切口边缘止血。可反复快速电凝、不要长时间电凝，可一边电凝一边生理盐水冲洗创面降温。 DIE处理比较困难，术者熟悉盆腹腔及后腹膜解剖结构。病变未侵犯直肠或者结肠壁，尽量切除病灶，若有肠壁浸润但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠断，以减灭病灶为宜。如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠断切除及吻合术。 腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗。其目的包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的恢复和预防粘连。由于手术存在风险，包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应尽可能避免重复手术。 八、《宫腔镜手术并发症的防范与处理》—黄晔 黄晔：医院妇产科副主任医师，擅长妇科腹腔镜、微创手术、妇科内分泌和不孕症的治疗。 宫腔镜是微创外科的象征，为诊断宫腔内病变的金标准，治疗宫腔内病变安全、有效、简单、微创，其诊治宫腔内病变的作用无可替代。 造成宫腔镜手术并发症的因素有术者因素、设备因素和器械因素。 术中并发症有：子宫破裂与穿孔、体液超负荷、稀释性低钠血症、出血、静脉气体栓塞；术后并发症有感染、宫腔粘连；晚期并发症可有术后妊娠子宫破裂。 子宫破裂与穿孔的预防：膨宫压力为满足视野的最小压力，一般为平均动脉压水平；电切组织不可过深，避免反复处理同一区域，尤其是宫底和宫角区域。术中需做好实时超声监护。 体液超负荷和稀释性低钠血症的预防：密切白癜风早期症状白癜风早期症状
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