|
插文音乐 点击收听 第 4 周 - 石河子大医院郑义医师 - 本例是一下咽—食管同时性癌，该患者在3个月前发现下咽癌，并行手术治疗，此次为术后3个月复查，常规行胃镜检查，于食管15-18cm处发现片状发红黏膜，活检提示鳞状上皮黏膜内癌，诸如此类两个部位的原发性肿瘤，则称为多原发癌（multipleprimarycancers，MPC）或称为重复性癌（doubleprimarycancer）。 多原发癌（MPC）是肿瘤发生学上的一种较为特殊的现象，近年来发病有增多的趋势。目前，多原发性肿瘤的诊断仍以国际通用的Warren等在年提出的诊断标准为依据。标准如下：1.所有新生的肿瘤均是恶性的；2.这些肿瘤在解剖学上是相互独立的，肿瘤之间应有正常的黏膜相隔，最少在2cm以上，当重复性癌位于一个器官的临近部位时，病理组织学检查发现癌与正常组织交界处之正常上皮有移行，亦是确诊依据，另外在先证癌的发生部位又出现癌瘤，但发生在5年以后的，这种现象也是重复癌；3.第二种癌的发生应完全排除由第一种癌转移或者复发而来的可能性；4.在确诊先证癌的同时，或者6个月之内，确诊患有其他原发癌，称为同时性重复癌，若在6个月之后确诊患有其他原发性癌，则称为异时性重复癌。 资料表明，与其他部位先证癌发生重复癌的情况相比，头颈部先证癌发生重复癌的发病情况具有相对的独特性和规律性。先证癌为口咽癌和下咽癌者，重复癌以消化道居多，先证癌为喉癌的则重复癌以肺癌多见。从病因学上来看，消化道中的口咽、下咽、食管和胃，以及呼吸道中的喉、气管和肺，分别接受共同的致癌因素，如吸烟、饮酒、和呼吸饮食过程中接受的各种物理和化学刺激等。其中烟酒刺激是导致这些部位发生肿瘤的主要原因。有关多原发癌的发病机理的一个广泛被接受的学说是“癌细胞广泛迁移学说”。该学说认为，癌的多原发性是已经发生癌变的细胞广泛迁移造成的，该假说提出了两个迁移方式：第一，癌细胞上皮外迁移，如癌细胞通过唾液等载体从一处迁移至另一处，又称癌的“微转移（micrometastasis）”；第二，癌的祖细胞上皮内迁移。这两种方式都导致不同部位的多原发癌的发生，提示先证癌与重复癌可能具有癌细胞的同源性克隆。 内镜下黏膜剥离术（ESD）在早期下咽癌和早期食管癌的治疗中，均获得良好治疗效果。因此，该重复癌病例提示内镜医生在常规胃镜检查时除仔细观察食管、胃以及十二指肠部位病变外，还应注意咽喉部特别是梨状隐窝等罕见部位的可疑早期癌变，并且可以应用新型内镜技术提高早期下咽癌的检出率，延长患者的生存期。 本例是一早期胃癌病例。患者以“发现癌胚抗原升高4个月”为主诉就诊，既往有慢性阻塞性肺疾病病史1年。常规行胃镜检查，镜下胃体后壁见一浅表凹陷型病变（0-IIc型），病变表面黏膜充血、粗糙、局部糜烂呈颗粒状。上腹部CT提示：胃窦胃壁增厚，建议结合病检。肝脏多发囊肿。超声胃镜提示病变处黏膜增厚，局部与黏膜下层次不清，考虑早期胃癌。胃镜病检回示：胃黏膜组织局部呈重度异型增生，黏膜内癌。该患者按诊疗常规，行内镜下黏膜下剥离术（ESD），手术顺利，术后病检仍提示黏膜内癌，无切缘、切底以及脉管残余。一切按照ESD的常规进行，无异议。结合患者的主诉，这个报告我想结合文献谈谈肿瘤指标在筛查早癌消化道肿瘤中的意义。 肿瘤标志物是肿瘤细胞产生和释放的生物活性物质，常以抗原、酶、蛋白质及激素等代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中。其产生、变化与肿瘤的发生及发展密切相关。近年来，肿瘤标志物越来越广泛地应用于胃癌的早期诊断、病情监测及预后判断。肿瘤标志物检测已经成为常规的肿瘤检测手段之一。 常见的消化道肿瘤的肿瘤标记物有CEA、CA19-9、CA72-4。胃癌患者中，不同研究报道的血清肿瘤标志物的初诊阳性率不同，但整体大致相当。先前的研究报道，血清肿瘤标志物CEA的初诊阳性率在10.6%-57.6%之间，CAl9-9在8.7%-50%之间，CA72-4在18.6%-58%之间。4种标志物联合检测时，阳性率达62.9%；CEA、CAl9-9及CA72-4三种肿瘤标志物联合检测阳性率也可达61.6%。因此多种标志物联合检测可以使各指标优势互补，提高诊断的阳性率。 通过分析血清肿瘤标志物与临床病理参数间的关系，大量研究表明：肿瘤标志物CEA阳性与淋巴结转移有关，可以作为转移的预测因子。CAl9-9阳性与淋巴结转移、远处转移等相关。CA72-4是胃癌中最敏感且特异性最高的标志物，其表达阳性与进展期胃癌、淋巴结转移及远处转移密切相关。 综上所述，诸多肿瘤标志物的出诊阳性率较低，并且检测到这些因子阳性的时候，病变多处于进展期并且多数合并了淋巴结或者远处转移。结合本例患者虽然发现了CEA的升高且术后证实是早期胃癌，或许是个个例，笔者认为早期消化道肿瘤的筛查的技术手段中仍然是以白光胃镜结合色素胃镜以及放大胃镜才是最为准确高效的筛查方法。特异性以及敏感性均较高的早期消化道肿瘤的标志物仍需进一步的研究。 第 4 周 - 医院李高贤医师 - 内镜所见：距门齿约为20-23cm3-7点位、23-25cm5-7点位25-27cm1-6点位、28-30cm7-11点位、29-36cm全周食管呈瘢痕样改变且局部覆以白苔，瘢痕处食管腔环形狭窄，普通胃镜无法通过，在征得病人和家属同意后，行内镜下水囊扩张，扩张顺利，扩张后局部未见明显活动性出血、穿孔等，扩张顺利结束，扩张后内镜可顺利通过。余食管粘膜粗糙、碘染色后未见明显阳性灶。食管胃交界线距门齿为40cm。残胃粘膜充血、粗糙，胃肠吻合口距门齿约为52cm，吻合口粘膜充血、水肿，吻合口处未见明显肿物及溃疡，吻合口无明显狭窄，内镜通过顺利。所见小肠粘膜充血、粗糙。 内镜诊断：早期食管癌内镜下切除术后、十二肠癌外院术后。 1.食管粘膜瘢痕样改变（距门齿约为20-23cm、23-25cm、25-27cm、28-30cm、29-36cm），考虑为治疗后改变，瘢痕局部食管腔环形狭窄，行内镜下扩张。 2.胃肠吻合口未见明显异常，建议密切追随、定期随访。 3.建议禁食水1天，卧床休息1天。 4.建议密切观察病情，对症治疗。 本例病人是一个早期食管全周型病变ESD和食管碘染色阳性灶射频消融术后一年半，十二指肠癌胃肠吻合术后10个月的病人，ESD术后病理示：食管表浅平坦型中-低分化鳞状细胞癌，癌组织多灶，最深者侵至粘膜下层，侵犯粘膜下层深度微米（镜下所见粘膜下层厚度微米）。粘膜肌层可见淋巴管瘤栓，未见明确神经侵犯，口侧缘、肛侧缘及基底切缘未见癌及不典型增生。 对于食管全周型的粘膜切除，术后%出现狭窄，预防治疗措施有：激素的治疗，包括手术是注射和术后口服激素，但疗效很差；粘膜移植，把其他部位的粘膜通过未见一片一片的贴服予食管创面，因取材问题和成活原因只有少量文献报道，未能推广应用；最有效的治疗就是术后反复的扩张，本例病人从术后第2周开始至今天已做了12次的内镜下扩张治疗，虽然过程漫长且痛苦，但能明显改善病人进食。 内镜所见：距门齿约为35-38cm2-7点位食管可见一局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面粘膜光滑、完整，隆起处质似呈囊性感，隆起处食管腔偏心性狭窄，内镜通过尚可。超声内镜检查示：隆起处可见一横截面积大小约为34.7mmx33.7mm的低回声近无回声占位，病变回声欠均匀，病变边界尚清楚，隆起与食管壁关系密切、分界不清楚。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 内镜诊断：食管局限性隆起（距门齿约为35-38cm），囊肿？食管壁来源？建议本院进一步检查。 今天是一位中年男性，胃镜显示食管下段见局限性隆起，隆起表面光滑，基底宽无活动性，管腔狭窄，胃镜尚能顺利通过，对于这样的粘膜下隆起，普通胃镜无法辨别起源的层次是粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层还是外压的肿物，只有通过超声胃镜来鉴别。 超声示：肿物大小约3.5cmx3.4cm，病变呈低回声近无回声，内部回声欠均匀，边界清楚，隆起与食管壁关系密切、分界不清楚，未探及肿大淋巴结。对于这种不是起源食管壁的病变超声胃镜也无法明确诊断，建议胸部CT：后纵膈下段食管旁囊肿，考虑良性病变，前肠囊肿可能大。肿物大小约4.6cmx3.9cm，病变与食管分界不清。 前肠囊肿是最常见的纵膈囊肿，是胚胎发育时由来源于前肠的胚胎残余组织异位，约占所有纵膈囊肿的20%，多为先天性，多见于儿童和青少年男性，本病常并发其他先天性畸形，以脊椎相应部位的畸形居多。治疗以手术切除为主，而且预后极好。 最后建议此病人进行一个全面的体检。 第 4 周 - 湖北医院郭春峰医师 - 内镜所见：十二指肠镜进镜、食管胃及十二指肠进镜顺利。于十二指肠降部见十二指肠主乳头，乳头呈半球形，开口呈裂隙样，应用双导丝法分别插管至胰管及胆管，抽出黄绿色粘稠胆汁约45ml，注入适量造影剂，肝内外胆管显影，胆总管中下段狭窄、狭窄长约3cm，狭窄以下胆管显影正常，IDUS示：胆总管上段可见低回声占位，大小约16.6mm*8.8mm，病变与周围组织关系密切且分界欠清楚，胆管中下段狭窄，狭窄处胆管壁似有增厚，于未见明显异常。于狭窄处行活检及细胞学刷检，抽取少量胆汁液送检细胞学，在征得患者及家属同意后，经导丝引导5fr*8cm胰管支架，支架植入顺利。经导丝引导置入猪尾型鼻胆引流管，引流管末端于肝总管内盘曲，尾端自鼻腔引出并于鼻外固定，引流管引流通畅，引流物为黄绿色粘稠胆汁。手术过程顺利、未见明显出血、穿孔等并发症。 内镜诊断：梗阻性黄疸、ERCP+胰管支架植入术+ENBD。 1、胆总管中下段狭窄，考虑为恶性梗阻，待病理及细胞学定性。 2、鼻胆管引流管植入+胰管支架植入。 今天检查发现1例梗阻性黄疸病例，患者男性、51岁，行ERCP检查并同时行胰管支架植入术及ENBD，行IDUS检查考虑为：恶性梗阻，病变位于胆总管中下段、并局部有长约3cm狭窄，考虑为胆总管癌，此次行胆总管内活检及细胞学刷检证实诊断。 阻塞性黄疸。 疾病定义：阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 病因： 一、良性病因 1.胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 2.慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 3.胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 4.其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 二、恶性病因 1.胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）。 2.胰脏头部癌。 3.华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌。 4.肝癌栓塞子（tumorthrombus）堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌。 5.癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。 三、疾病症状 皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。 分析病情：此患者因黄疸来院就诊、行ERCP+IDUS考虑为：胆总管癌伴梗阻，因存在胆总管明显狭窄故胰管支架植入术及ENBD。胆管癌是梗阻性黄疸常见恶性病因之一。 胆管癌 概述：胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2%胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。 相关检查： 1.实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2.B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管梗阻的部位甚至肿瘤胆管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状肝内胆管癌常呈肿块或条索状肝门部癌常为条索状下部胆管癌常为突起型肝门部血栓状声像可能是肝门癌胆囊癌或转移癌由于胆管扩张发生在黄疸之前B超具有诊断早期胆管癌的价值。 3.PTC：是诊断胆管癌的主要方法它能显示胆管癌的位置和范围确诊率可达94%～% 4.CT：胆管癌的CT基本表现⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张接近肿瘤的胆管壁增厚于增强扫描时胆管更清晰可被强化管腔呈不规划的缩窄变形一般可发现软组织密度的肿瘤影其CT值为50Hu增强扫描时被强化CT值为60～80Hu②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长胆管壁增厚边缘欠清晰增强扫描时可被强化而易显示呈息肉状或结节状向管腔内生长结节为软组织密度③肿瘤向腔处浸润扩展管壁边缘模糊常侵犯胆囊肝脏毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度软组织影形态不规整组织结构模糊界限不。 1.ERCP：可直接观察十二指肠乳头造影能显示梗阻远端胆管。 2.血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。 3.细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜可直接观察并钳取肿块活检行PTC或PTCD可抽取胆汁行细胞学检查。 结合上述：ERCP与MRCP、超声、多排螺旋CT对梗阻性黄疸诊断价值的比较显示ERCP对梗阻性黄疸的部位及病因有重要价值（临床肝病杂志年第28卷第2期P）。因ERCP可抓取活检取得病理检查结果，并针对梗阻可以采取治疗措施。此患者确诊为胆总管癌，但生化指标差，身体素质差，当前错过了外科手术治疗疾病的最好时机同时患者也不能耐受手术，故ERCP诊疗是最好的选择。 内镜所见：食管未见异常，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门胃底胃体未见异常，胃窦部粘膜充血稍粗糙，幽门至十二指肠球部可见一环腔2/3周溃疡性肿物、肿物溃疡底深、遥远且覆以污秽苔、溃疡堤不规则隆起且表面破溃出血、肿物质脆触之易出血（活检*5）、肿物致幽门及十二指肠球部管腔狭窄、内镜通过困难但尚可通过。 内镜诊断：胆囊癌术后1年、10周期化疗后3个月。 1.幽门至十二指肠球部溃疡性肿物（性质待病理）、考虑为恶性病变、结合病史、考虑为胆囊癌复发并侵及幽门、十二指肠球部可能性大。 2.肿物溃疡底深且合并出血、建议对症治疗并密切观察病情。 心得体会：今天检查发现1例幽门-十二指肠球部溃疡性肿物的病例，患者女性、54岁，为胆囊癌术后1年、10周期化疗后3个月。诊断考虑为幽门-十二指肠球部溃疡性肿物为恶性病变、考虑为胆囊癌复发并侵及幽门、十二指肠球部。幽门管溃疡是指发生在胃窦与十二指肠之间的、2cm长的狭窄管状结构内的溃疡，由于内镜下检查幽门管并不呈管状，故又称幽门前区溃疡。幽门管溃疡的发生率占溃疡病的10%。由于幽门管管径较小，又是胃内容物排至十二指肠的必经之道，当幽门管有溃疡时，常缺乏溃疡的典型节律，呕吐多见。当出现典型节律性症状时，常伴有十二指肠溃疡。制酸药和食物可有一定的缓解疼痛的作用。本病男性多见，好发于50～60岁之间。十二指肠溃疡常发生在前壁，其常见并发症：穿孔（溃疡深大）、出血（溃疡侵及血管）和梗阻（因溃疡反复发生导致十二指肠管腔狭窄）。幽门管溃疡炎症较大示可累及十二指肠，另外幽门管溃疡可同时合并十二指肠溃疡的发生，称为复合型溃疡，此患者如病史中未提及既往胆囊癌手术史，我们在诊断时可能认为此情况为复合型溃疡或幽门管溃疡累及十二指肠，结合溃疡形态也可能考虑为幽门原发的恶性溃疡，但了解病史后同时也要考虑为胆囊癌复发并侵及幽门、十二指肠球部，此时可借助超声内镜、CT及患者病。 第 4 周 - 医院赵胜玉医师 - 内镜所见：胃体窦交界至胃窦小弯侧可见一溃疡型病变（距门齿约50-52cm），溃疡底深，表面附有白苔，周围粘膜堤状隆起，质脆、易出血。病变周围贲门至交界线、胃底、胃体、胃窦几幽门处粘膜粗大且表面粘膜充血、糜烂，粘膜僵硬、蠕动欠佳，至胃腔狭窄，内镜勉强通过。十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：1、胃体窦交界至胃窦溃疡性病变待病检，考虑为癌；2、病变周围贲门至交界线、胃底、胃体、胃窦及幽门所见，考虑为侵润性胃癌、皮革胃。 心得体会：皮革胃由于多向粘膜下层生长，内镜下所观察的粘膜层可光滑、完整，较易忽视，这就要求内镜医师有丰富的经验，遇到可疑病例仔细观察胃壁蠕动情况，同时结合影像学检查、多取活检以明确诊断。 查阅相关资料： “皮革胃”又称为“革囊胃”，男女比例3.2:1，是进展期胃癌的一种类型，具有特殊的生物学特性，临床表现隐匿的特点，胃癌生长方向并不是向胃腔内突出,而是向黏膜下层、肌层、浆膜层浸润。最终使得胃黏膜皱襞消失,胃腔缩小,胃壁全层增厚、变硬,坚如皮革,故而得名“皮革胃”。疗效不佳，预后不良，病变侵及粘膜下各层，向周围扩散，晚期伴有腹腔积液，一旦诊断明确尽早手术可延长生存期。 “皮革胃”在进展期胃癌大体形态分型中属于Borrmann4型,此型胃癌呈弥漫浸润型生长.由于肿瘤弥漫浸润胃壁全层,大多造成胃蠕动减弱,胃腔缩小,胃壁变厚僵硬,病人症状主要表现为纳差、早饱。但是肿瘤即使已经深入肌层,胃腔内病灶也可能并不明显,所以胃镜常常不能及时发现病灶,造成漏诊，同一部位连续多次活检，可提高阳性率。如怀疑“皮革胃”者,行钡餐检查有助于明确诊断。 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前临床上存在着严重的胃癌漏诊和误判。改变这种状况的关键是提高内镜下对胃癌特别是早期胃癌，也包括皮革胃等进展期胃癌的识别能力。强调随访复查是减少胃癌漏诊的重要方法，注重肿瘤标记物在胃癌检漏中的作用。内镜下尤其应该重视浅凹型早期胃癌、浅表扩散型早期胃癌、形似胃炎样胃癌、弥漫浸润型胃癌(皮革胃)的诊断，警惕盲目使用质子泵抑制剂的抑酸治疗，可能导致溃疡型胃癌的“假性愈合”。加强内镜操作规范、病灶识别能力及随访复查制度等方面的改进，才能不断减少胃癌的漏诊和误判，逐步提高胃癌的诊断水平。 目前随着人们对胃癌生物学特性认识的深入及胃癌漏诊现实的检讨，从临床路径、内镜操作规范、病灶识别能力培训直至随访复查制度等方面的改进，在胃癌检漏工作方面取得了一定的进步，只要坚持不懈，胃癌的诊断水平将不断提高，胃癌的漏诊和误判率必将逐步下降。 内镜所见：胃底体交界至胃体及胃窦可见一巨大黏膜下隆起（距门齿约39-59cm），超声内镜检查示：隆起处胃壁外（胰腺体尾部）可见一巨大囊实性占位，最大截面约19×10cm，囊性部分主要位于胰腺体部，包膜尚完整，实性部分主要位于胰腺尾部，回声不均匀，内部可见无回声区，边界清楚，与隆起处胃壁关系密切但分界欠清楚，胰腺体尾部周围血管观察不清。 内镜诊断：胰腺体尾部巨大囊实性占位，胰腺实性假如头状瘤？建议行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）进一步明确诊断。 心得体会：胰腺假性乳头状瘤发病率低，在临床工作中很少见到，本例病例可以说让我大开眼界，查阅相关资料得知： 胰腺假乳头状肿瘤(SolidPseudopapillaryNeoplasmofthePancreas，SPN)又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤，胰腺囊实性肿瘤，乳头状囊性上皮肿瘤。是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤。最早由Frantz于年首先报道，年WHO正式将其命名为胰腺实性假乳头状肿瘤，本病临床上发病率低且术前诊断较为困难，容易误诊，为低度恶性肿瘤，可以有局部地区浸润，但远处转移极少发生。 常发生于年轻女性，平均年龄25岁左右，临床上，任何青春期或年轻女性胰腺具有囊性或部分囊性的肿块就应怀疑。但也发生于儿童及老年和男性。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，偶有报道位于腹膜后与胰腺无关。其组织发生目前尚不清楚，有导管细胞起源、泡细胞起源、多潜能干细胞起源、内分泌细胞起源等学说，胰腺假乳头状肿瘤同时具有实性和假乳头两种组织学特点，而实际上其中乳头状结构是由于肿瘤细胞的退行性变及细胞的粘着力下降和囊腔所形成的假乳头。临床上常表现为上腹部肿块或上腹部疼痛，部分患者既有上腹部肿块又有上腹部疼痛，有些表现为上腹部不适或有疲劳感，甚至有的患者无任何临床症状，仅在常规检查时发现有胰腺包块，一般各项生化检查均正常。 目前胰腺占位性病变在临床上发现率逐年增多，进一步明确诊断是临床工作的难点。由于胰腺组织位置较深，传统方法获取胰腺组织在临床应用中受到很多约。EUS—FNA是近年来开展比较多的方法，是早期鉴别胰腺占位良恶性的最好方法，也是近10年美国国家综合癌症网(NCCN)推荐做为不可手术切除胰腺癌进行放射化学治疗前获取病理的首选。其优点在于可紧贴胃壁和十二指肠壁，近距离检查胰腺，缩短了超声探头与病灶的距离，可显示体表超声无法显示的病灶，对胰腺微小病变诊断效率高，有较高的准确性和敏感性，另外穿刺针经过的正常组织和器官少，大大减少的操作相关并发症。穿刺前的超声可进一步明确病变部位、大小、周围淋巴结是否肿大、胰管是否扩张等情况，由于EUS有较高的超声频率，其纵向分辨率和横向分辨率都明显优于体表超声，甚至对于5mm的病变均可行FNA检查，这在以前的技术是难以达到的。超声为实性占位的可能病因包括：胰腺癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、胰腺实性假乳头状瘤。囊性占位包括：黏液性囊腺瘤、导管内乳头状腺瘤、浆液性囊腺瘤、假性囊肿、胰腺结核。胰腺多发囊性占位还应考虑到常染色体显性遗传的多系统多发肿瘤综合征。如果出现首次EUS—FNA结果不确定的不典型细胞学分类，无法判断良恶性的情况，通常再次穿刺可明显提高诊断阳性率。穿刺病理结果可能的罕见疾病包括：胰腺实性假乳头状瘤；导管内乳头状黏液瘤癌变，原发胰腺淋巴瘤占0.5％。良性疾病的病因包括：胰腺囊腺瘤，胰腺结核，肿块型慢性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎，囊肿或脓肿。急性胰腺炎恢复期形成的囊肿或脓肿在影像学上也可表现为胰腺占位，多数经过相关检查就可诊断明确。慢性胰腺炎有肿块型，可以表现为胰腺占位，自身免疫性胰腺炎也可表现为胰腺占位，通过穿刺的病理结果结合自身抗体及IgG4检查做出诊断。胰腺占位的其它罕见原因还包括：先天异常的胰腺分裂、血管周上皮样细胞瘤。 诊断明确后可以进一步选择治疗方案，对于恶性疾病及潜在恶性疾病可以选择手术治疗。而对于结合增强CT、磁共振检查及EUS—FNA均不能确定的胰腺占位是否冒险行胰腺十二指肠全切手术，存在争议，有学者认为，结合既往胰腺手术病理结果分析，恶性肿瘤占绝大多数，综合分析需要冒险手术。对于胰腺占位的进一步处理，国外专家达成一定共识，①胰头部的实性占位如果高度怀疑恶性肿瘤，即使没有FNA直接病理证据，也可行胰十二指肠全切手术，但自身免疫性胰腺炎要确定排除；②在行化疗、放化疗、神经辅助治疗之前必须有恶性肿瘤的确定信息。有梗阻性黄疸的患者本身有胆道支架的适应症，所以在行ERCP时还需性细胞刷检，此外EUS—FNA是最需要进行的诊断方式；③慢性胰腺炎的患者如高度怀疑恶性肿瘤，即使没有组织学据，也推荐手术；④高度怀疑自身免疫性胰腺炎的患者，需要检查IgG4+组织活检，最好行超声内镜引导下切割针活检，诊断明确后需使用激素治疗。EUS—FNA检查不足：如对操作者的技术要求较高；通过细针穿刺(FNA)取得组织的量少，对病理科依赖性强；对于较大病变的判断和远处转移方面存在不足；特异性高，敏感性差；不一定全部胰腺占位均适用FNA检查，因为EUS虽然可以发现很小病灶，但如果靠近大血管，穿刺风险过大而阳性率低，筛检病例时发现有1例行EUS后而放弃FNA检查，未纳入本组资料研究；对于穿刺能否引起肿瘤播散问题，存在一定争议。 综上所述，EUS—FNA是一项日趋完善的技术，对于胰腺占位性病变的早期发现及后续的良恶性鉴别和明确诊断是一项安全有效的方法，尤其对于早期胰腺癌有相当高的诊断价值。 如有消化内镜问题 请在留言区留言 王贵齐教授在线答 赞赏 长按献礼国庆中科白癜风帮扶北京哪家医院白癜风手术好
|
