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本期导读 腹腔镜手术目前已是胃癌治疗的常规手段，随着我国早期胃癌发病率的逐年提高，微创治疗不能再仅仅追求缩小的手术切口，还要有更精准的手术方式、更安全的手术过程、最大程度上保留胃的生理功能以获得更美好的生活质量。本文结合上海交通大医院赵刚主任的经验，与同道分享腹腔镜辅助保留幽门的胃切除术（Laparoscopy-assistedpyloruspreservinggastrectomy,LAPPG）相关手术视频。 手术病例 患者信息：男，69岁； 手术时间：年完成； 病例简介：胃部不适5年余，上部隐痛1年，cT1N0M0的早期胃癌患者，肿瘤位于胃中1/3处，肿瘤远端距离幽门大于5cm。 手术流程 LAPPG手术最为关键的步骤是保留胃窦和幽门的血供，保留迷走神经的肝支以及准确判断肿瘤的安全切缘： 一、胃网膜右血管区域的血管保留 对于初学者来讲，胃网膜右血管区域的血管保留是最为关键的，也有可能是最容易导致失败的步骤。我们将清扫分为三个区域，命名为中央区、外侧区和背侧区。 1、首先离断胃结肠韧带进入横结肠系膜前后页之间，沿胃窦后壁与肠系膜的愈着线打开，将胃系膜和结肠系膜完全分开，自左向右显露胰头十二指肠，并在其上缘松解外侧粘连，循Henle干找到胃网膜右静脉的根部。进行中央区的清扫，紧贴着胃网膜右静脉自下而上剥离血管周围的脂肪结缔组织，裸化静脉，同时沿胃十二指肠动脉找到胃网膜右动脉起始部，由下而上裸化动脉并清扫周围脂肪结缔组织以及动静脉间区域淋巴结；在这个区域不管是内侧还是外侧，均只保留胃网膜动静脉的主干，而相应区域的周围组织都须进行彻底廓清。 2、进入外侧区的操作，助手向上展开胃窦及十二指肠，术者沿大弯侧剥离幽门下血管丛表面被膜。和日韩学者的右侧站位不同，笔者团队习惯于左侧站位。超声刀此时的操作存在盲区，且容易损伤胃网膜右静脉，本团队早期失败的2例病例就在该环节损伤了静脉。因此选择紧贴胃窦下缘自左向右显露幽门下血管丛，更为方便，但超声刀的使用必须遵循“小步快跑”的原则，并且避免工作面与幽门下静脉丛血管直接接触。 3、回到十二指肠和胃窦背侧做背侧区的清扫，助手向上提起胃窦，充分暴露胃胰皱襞区域，同样在胃窦后方下缘完成这一面的廓清，自下而上前后交替，直到明确显露胃网膜右血管发出的第一个分支处。当完成这一区域清扫后，可见由胃大弯、幽门下血管及胃网膜右血管主干形成的一个三角形裂隙，在幽门下静脉分支远端离断胃网膜右血管的主干，同时完成6组淋巴结的清扫，也保护了胃窦的血供。 二、保留迷走神经的肝支 迷走神经的肝支在大多数患者中非常明显，在腹腔镜下可以看得非常清晰。在肝胃韧带之间，沿迷走神经肝支解剖到食管下端左侧，迷走神经腹腔段前干发出迷走神经肝支及胃前支，在其发叉处远端离断胃前支，同时可以完成1、3组的淋巴结清扫。然后沿胃窦上缘解剖胃右血管，在距幽门大约3cm处离断，在这里5、12a组淋巴结不做清扫。 三、判断肿瘤的术中分期和肿瘤的安全切缘 在中上部做4~5cm的切口，判断病灶的位置。在距离幽门管3~4cm处缝线定位并全程离断远端胃窦，尽量避免钳夹胃窦以避免术后的胃窦水肿；胃近端缝线定位后大弯侧离断留作吻合，小弯侧用直线切割器关闭切断。两侧切缘送冰冻活检保证无肿瘤残留。最后行残胃吻合，先做胃后壁的浆肌层缝合，然后再做后壁的全层连续缝合，最后行前壁的全层缝合。手术完成以后，再观察整个手术野，保留的胃窦、血供、吻合口以及迷走神经肝支是否完整。 术者介绍 赵刚 上海交通大医院 主任医师、教授、医学博士，硕士生导师 IASGO(国际外科、消化及肿瘤医师）协会委员 医院学会机器人及腹腔镜外科专业委员会委员 中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会中青年委员 中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会中青年委员 上海医学会普外科专业委员会青年委员 上海医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员 上海市医学会医疗鉴定专家库成员 《中华胃肠外科杂志》通讯编委 观看指南 本期《中华胃肠外科杂志》在“医路有伴”合作专区《胃肠新视野》栏目推出赵刚教授精彩的手术演示，对应文字请参照《中华胃肠外科杂志》第8期“胃肠新视野”栏目。敬请北京哪家医院白癜风治得好白殿疯去哪家医院好
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