|
陈汝福教授团队毫无保留分享中医院岭南胰腺外科中心关于胰十二指肠切除术-神经清扫术的精髓和技巧，为广大从事胰腺外科的医生带来福音。由陈汝福教授编写，于年发表在《中国实用外科杂志》，题目为“胰头癌行根治性胰十二指肠切除术神经清扫指征与技巧” 陈汝福，周泉波，中国实用外科杂志Vol.36(8):-。 众所周知胰腺癌具有嗜神经侵袭和转移特性，神经组织内癌细胞残留是胰腺癌术后复发的重要原因。然而，传统胰腺癌根治术并未重视胰腺周围神经丛的清扫。目前，对于胰头癌病人行联合胰周神经清扫的手术指征和清扫范围仍缺乏统一标准。该论文主要从以下5个方面分别论述：1.胰腺癌胰周神经丛的解剖及浸润途径，2.胰周神经丛的完整清扫是获得胰腺癌R0切除的关键，3.联合神经清扫的手术范围，4.联合神经清扫手术适应证，5.联合神经清扫的手术技巧。 胰腺癌除了发生血管和淋巴系统转移外，还易发生神经浸润。文献报道，胰头癌神经侵犯发生率为70.0%～.0%，可见其是胰腺癌的另一种重要转移途径。PNI是影响胰腺癌预后重要的危险因素，同时也是独立性因素。 1胰腺癌胰周神经丛的解剖及浸润途径 年，日本胰腺学会发布的胰腺癌诊治规范将胰周神经丛具体分为：（1）胰头神经丛。包括两部分，其中胰头神经丛Ⅰ（PLphⅠ）是从右腹腔神经节到胰腺钩突的上内侧，胰头神经丛Ⅱ（PLphⅡ）是从肠系膜上动脉（SMA）到胰腺钩突的上内侧。（2）腹腔丛（PLce）。（3）SMA周围神经丛（PLsma）。（4）肝十二指肠韧带内神经丛。（5）肝总动脉神经丛。（6）脾丛。上述神经丛中胰头神经丛Ⅱ为最易受累部位，约占胰周神经丛浸润的74%～88%。 胰头癌主要通过以下3种方式发生周围神经浸润：（1）钩突上方左侧的癌细胞浸润胰头神经丛Ⅰ，肠系膜上静脉（SMV）后方与SMA前方的神经束向右腹腔神经节迁移。（2）钩突下方左侧的癌细胞通常浸润胰头神经丛Ⅱ，沿胰十二指肠下动脉周围的神经组织向SMA后侧神经迁移。（3）癌细胞同时浸润胰头神经丛Ⅰ和胰头神经丛Ⅱ，形成微小转移灶，但此时并未浸润SMA周围神经丛，随着肿瘤进一步发展，直接浸润SMA及其周围包含神经组织的结缔组织结构。 2胰周神经丛的完整清扫是获得胰腺癌R0切除的关键 肿瘤切缘的癌细胞残留（R1）常提示术后肿瘤复发、转移风险，切缘阴性（R0）是病人获得长期生存的前提。美国病理学家协会定义肿瘤R1为切缘表面（0mm）显微镜下癌细胞阳性，而欧洲则定义切缘≤1mm癌细胞阳性均为R1切除。许多研究支持切缘1mm的划分原则，肿瘤切缘≤1mm癌细胞阴性代表真正R0切除。Jamieson等分析了例胰腺癌手术病人，按不同标准重新定义手术标本的切缘阴性（R0切除），即切缘受累指游离切缘（mobilizationmargins）和断端切缘（transectionmargins）显微镜下有癌细胞残留，游离切缘主要包括腹膜后切缘、前表面切缘、十二指肠切缘，断端切缘包括胰腺内侧切缘、胰腺断面、胆管断面、胃断端、空肠断端。结果表明，按肿瘤距离切缘＞1.5mm标准定义的R0切除，此类病人能获得显著延长的中位OS（63.1个月），而R1切除组中位OS为16.9个月，且受累及的切缘越多，预后越差。 上述研究充分证实了切缘R0切除的重要性，且距离切缘越远的R0切除，预后更佳。有研究显示，胰周神经丛清扫不彻底，癌细胞残留，是胰腺癌不能获得R0切除的关键。因此，笔者认为这两组神经丛的清扫不彻底是胰腺癌腹膜后切缘和SMA切缘癌细胞残留的直接原因，也是导致胰腺癌不能获得R0切除的关键因素。 3联合神经清扫的手术范围 与标准胰十二指肠切除术比较，联合神经清扫包括对肝十二指肠韧带的骨骼化清扫，肝总动脉旁、腹腔干根部周围软组织清扫，SMA周围?的清扫，胰头及钩突系膜完整切除，特别强调对腹腔干动脉根部与SMA根部之间淋巴结和神经组织的清扫。术中常规进行快速病理学检查，保证游离切缘和断端切缘阴性。而标准胰腺癌切除术的淋巴结清扫范围仅包括SMA右侧No.14a、14p淋巴结，无须完整清扫SMA周围淋巴结，也无须清扫SMA根部与腹腔干根部之间的淋巴结、神经等软组织以及No.8p、9淋巴结，其对胰头神经丛Ⅰ、胰头神经丛Ⅱ、腹腔丛、SMA周围神经丛及肝十二指肠韧带内神经丛的清扫均不够彻底或未清扫，这是标准胰腺切除术后易发生胰腺腹膜后切缘、钩突切缘肿瘤残留的重要原因。 扩大胰十二指肠切除术是在标准胰十二指肠切除术的基础上，联合切除1个或多个器官，同时扩大淋巴结清扫范围。联合多器官切除常见于横结肠和（或）其结肠系膜、SMV和（或）肠系膜下静脉、肝动脉、腹腔干和（或）SMA、下腔静脉、右肾上腺等毗邻器官。扩大淋巴结清扫范围大于D2清扫范围，根据日本胰腺疾病协会（JPS）分类标准，即包含对No.9、11p、15、16a2、16b1等第3站淋巴结清扫。与联合胰周神经清扫相比较，扩大胰十二指肠切除术清扫范围包含了胰周后腹膜5个神经丛部位，但其未强调对肝总动脉、腹腔干及SMA等重要血管的鞘膜切开，故对腹腔丛、SMA周围神经丛的清扫或许并不彻底。 4联合神经清扫手术适应证 笔者团队正在进行中山大学临床项目“标准Whipple术联合胰周后腹膜神经清扫治疗胰腺癌的前瞻性RCT研究”，联合了全国十医院，自年底同步开展，现已经完成余例。初步结果显示，联合神经清扫能提高胰腺癌病人的R0切除率，降低1年局部复发率，且术后并发症发生率没有明显提高。鉴于此，笔者认为联合神经清扫可能更适用于相对早期胰腺癌病人，对此类病人更能获得切缘1mm胰腺癌R0切除。其临床指征主要包括：（1）无远处转移。（2）SMV和PV局部侵犯，血管内膜侵犯?，SMV和PV未被肿瘤组织围绕、变形，无瘤栓形成，或无SMV、PV被肿瘤组织包绕的影像学证据。（3）肿瘤包绕SMA?。（4）腹腔干、肝动脉、SMA周围有清晰的脂肪层，无上述动脉受侵犯的影像学证据。 5联合神经清扫的手术技巧 5.1联合神经清扫的操作要点 联合神经清扫的要点是在传统胰十二指肠切除术的基础上对胰头周围5个神经丛、淋巴结、毛细血管及软组织进行完整清扫，包括以下6个步骤：（1）清扫胰头神经丛。胰头后方神经丛是胰腺癌病人最易受到侵犯的部位，此部位的完整清扫要求等同胰头部全系膜切除，既包括胰头后方（胰头神经丛Ⅰ和Ⅱ）及SMA右侧方的神经、淋巴组织，还包括胰腺实质与SMA间的神经、血管、淋巴管组织。此步要求扩展Kocher切口，剥离下腔静脉表面神经软组织，并向左掀起胰头和十二指肠，游离其后方间隙至SMA根部位置，彻底清扫胰头后方软组织。（2）清扫腹腔神经丛。解剖腹腔干，清扫其周围神经及软组织（包括腹腔动脉周围No.9淋巴结），骨骼化腹腔干或腹腔干右侧?完整清扫。（3）清扫SMA周围神经丛。解剖肠系膜动脉根部，打开血管鞘膜，贴近其右侧切除沟突系膜，此处要求?清扫SMA周围神经及软组织［包括SMA的上、右、下、左淋巴结（No.14a、14b、14c、14d）和SMV旁淋巴结（No.14v）］。（4）清扫肝十二指肠韧带内神经丛。骨骼化肝十二指肠韧带，分别以不同颜色标线悬提肝总动脉、胆总管、PV，清扫此韧带内的神经及软组织（包括肝总动脉旁No.12a、胆管旁No.12b、No.12c以及PV旁No.12p淋巴结）。（5）清扫肝总动脉神经丛。游离肝总动脉，清扫周围的神经及软组织（包括肝总动脉干前上No.8a、肝总动脉干后No.8p淋巴结）。（6）胰腺后有致密结缔组织将胰腺固定于腹腔干-主动脉-SMA轴线上，该层结缔组织内的神经及软组织也须清扫，包括No.16a2（腹主动脉自腹腔干上缘至左肾静脉下缘）、No.16b2（腹主动脉自左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘）淋巴结。 5.2推荐SMA先行游离的手术路径 SMA的游离对其神经丛的清扫以及钩突的完整切除至关重要，尤其对于SMV和PV局部侵犯病人。在肠系膜下静脉的右侧为十二指肠空肠曲，沿其右缘纵行划开腹膜，清除周围的结缔组织，便可找到经胰与十二指肠水平部之间潜出的SMA。向上追踪该动脉，可见其走行于脾动脉后方，起腹自主动脉（多在第1腰椎水平或在腹腔干起点的稍下方)。SMA周围为致密的神经丛所包绕，分离时应避免撕裂动脉。观察SMA根部有无肿瘤侵犯，有无淋巴结转移，将对决定下一步是否联合胰周神经清扫有重要指导作用。解剖肝总动脉从而离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，同时沿肝总动脉根部解剖腹腔动脉干上方；离断胰腺和脾动脉的胰头分支；沿暴露的SMA前方、右侧和后方解剖，完全离断胰头钩突部与SMA和腹腔动脉干间的神经结缔组织，与腹腔动脉干的上方贯通，此时可清楚地显示腹主动脉前方。如果需要联合SMV和PV切除，此时可通过预置的静脉血管阻断带安全剥离、切除或重建SMV或PV，完整切除肿瘤。 陈汝福/付志强赞赏 长按白癜风照片单唾液酸神经节苷脂能否治白癜风
|
