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性别年龄病变位置男46 胃体 怀疑胃恶性肿瘤，反复多次胃镜检查病理活检未能证实。 01 多次内镜检查经过： ★-10-24：胃镜（医院）：胃体溃疡，降部息肉样增生； 病理：（十二指肠降部）粘膜慢性炎症 （胃体）粘膜内极少量异型细胞，建议近期复查以排除粘液腺癌。 病理会诊：（十二指肠降部，活检）浅表黏膜慢性炎，局灶粘膜糜烂。 （胃体，活检）粘膜慢性炎，伴急性活动，灶区见炎性坏死及肉芽组织，间质内见极少量异型细胞，由于可疑成分少，不除外组织深切后不见的情况。结合免疫组化结果，首先考虑为低分化腺癌。 免疫组化：AE1/AE3(+),CK（+），CDX2（-） ★-11-06：胃镜（我院）：胃体、胃角溃疡；慢性胃炎； 胃体大弯侧近胃窦处见溃疡，局部粘膜充血、水肿明显；胃角见一浅溃疡，白色瘢痕，周围粘膜充血水肿，胃窦部充血水肿，散在粘膜点片状糜烂，蠕动正常；幽门口圆，开闭好。十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。 病理：（胃体后壁）粘膜慢性炎伴间质充血水肿。（胃角）慢性萎缩性胃炎。 ★-11-07腹部CT（我院）：胃壁未见明显增厚或异常强化，请结合胃镜检查；乙状结肠术后改变；左肾小团片灶，炎性改变可能，建议增强MR检查或随访。 ★-12-04胃镜（医院）：胃Ca（T1Nx）； 胃体前壁、小弯见1处大小约1.5cm*1cm凹陷溃疡，表面白苔，周围黏膜僵硬，向上延伸至胃体上部近贲门处；胃窦大弯见1处大小约0.6cm*0.8cm凹陷灶，表面黏膜，胃窦周围黏膜僵硬、充血、糜烂。EUS：超声探及胃体病变处胃壁第1-2层呈低回声增厚，厚约0.43cm，内回声均匀，第三层变薄，尚连续；胃窦病变处探及胃壁第1-2层低回声增厚，厚约0.3cm，内回声均匀，第3层变薄，尚连续。周围未探及淋巴结。 病理：（胃体小弯）浅表黏膜慢性炎，伴黏膜糜烂，急性活动及少量腺体轻度不典型增生，另见小灶炎性渗出物，HP（+）。 ★-12-21胃镜（我院）：胃多发糜烂（性质待定，炎症可能）（放大+NBI精查）； 食管中下段粘膜正常，齿状线清晰，40CM过贲门，粘液湖稍混。高位倒转胃底贲门无异常；胃体上部小弯侧见大片糜烂，予放大+NBI观察，MS/MV尚规则，未见明确边界线，予活检2块送病理。大弯侧近胃窦处见溃疡疤痕，较11-07明显好转，予NBI+放大观察，未见明显分界线，Mv轻度不规则，予活检2块送病理。十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。 病理：（胃体下部大弯）慢性非萎缩性胃炎，伴不典型增生。 （胃体上部小弯）活检组织边缘见核大深染细胞为组织细胞，粘膜固有膜内有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，伴部分腺体呈修复性改变。CK7（+），CAM5.2（+），CD68{KP1}（组织细胞+），p53{DO7}（弱+），Ki-67（密集区70%阳性），E-cad（膜+），Her-2（-）。 ★-03-30胃镜（医院）：胃体轻度糜烂性炎，胃体隆起糜烂病灶；胃体大弯近胃窦偏前壁见以浅表隆起病灶，呈条形，约0.8cm，表面糜烂，NBI+放大见中央腺管结构不清，局部消失，血管增粗、扭曲。偏后壁见一浅表隆起病灶，呈椭圆形，约1cm，表面糜烂，NBI+放大见中央腺管、血管结构紊乱。 ★-04-04胃镜（我院）：胃体糜烂，慢性胃炎（胃窦糜烂型）（放大+NBI精查）； 食管中下段粘膜正常，齿状线清晰，40CM过贲门，粘液湖稍混。高位倒转胃底贲门无异常；胃体下部近胃窦见一范围约1.5cm片状糜烂，局部伴凹陷，予放大+NBI观察，DL(+)，局部MS大小不一或消失，MV增粗，予活检4块送病理。幽门口圆，开闭好。十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。 病理：（胃体下部）慢性非萎缩性胃炎伴黏膜糜烂，建议行进一步免疫组化检查。 因患者溃疡一直未愈，且怀疑恶性病变可能性，因此建议其行内镜下切除，取得完整病理后进一步评估。 ★手术方式：ESD 手术日期：-04-17 手术经过：胃体粘膜稍充血,下部近胃窦见范围1.5cm糜烂，胃角光滑无溃疡。 手术记录：内镜前端置透明帽，钩刀予肿块周围标记边缘，黏膜下注射生理盐水＋肾上腺素＋靛胭脂后钩刀切开边缘，IT刀逐步剥离，完整、大块切除病灶，黏膜下层纤维化明显。创面可，未见明显出血，予止血钳烧灼处理。切除标本大小约3.5cm×2.0cm。 02 术后病理 巨检：胃体：粘膜组织1枚，大小3.3*1.2*0.2cm，距最近切缘0.3cm见一粘膜隆起，范围0.4*0.3cm，隆起高0.1cm，距该隆起0.4cm处见一粘膜凹陷，范围0.5*0.4cm，凹陷深约0.1cm。 病理诊断：（胃体）低分化腺癌，Lauren分型弥漫型，免疫组化结果示癌组织大部分位于粘膜固有层，局灶侵犯粘膜肌层，脉管内未见癌栓。病变范围2.4*0.7cm，可见溃疡形成。距最近切缘0.1CM。部分区破溃，基底切缘难以判断。免疫组化:Met(+),P53{DO7}(+),D2-40(-),Her-2(1+),CK{pan}/DES(局灶侵犯粘膜肌层),KI67(60%阳性)。特殊染色：弹力(脉管内未见癌栓) 03 补充病史及其他检查： ★高血压病史10年,最高血压/mmHg,口服缬沙坦、硝苯地平治疗，近期血压平稳； ★2年前体检发现血糖升高，口服格列美脲治疗治疗； ★年因降结肠肿瘤手术治疗（切除降结肠10cm，病理：降结肠高至中分化腺瘤）。 04 MDT结论： 依ESD术后病理，为大于2cm的低分化腺癌，且切缘无法评估，按指南归入eCuraC-2，应进一步追加外科手术，以根治病变及淋巴结清扫。 05 MDT追踪结果： ★腹部、盆腔平扫+增强CT（-05-17）：胃角切迹窦侧前壁（腹侧）浅表凹陷或平坦型病变不除外；左肾小复杂囊肿，乙状结肠术后改变。腹盆腔未见明显转移征象。 ★手术日期：-05-24 手术名称：胃癌根治术+腹腔镜检查术 术前诊断：胃体MT 术中诊断：胃体MT ★病理：远端胃切除标本：上切缘直径6cm，下切缘直径3cm，距上切4cm，胃大弯侧见一溃疡，直径0.8cm，溃疡周围粘膜纠集，范围约2.5cm，距下切1cm，见一灰白隆起，直径0.7cm。另送3组、5组淋巴结。 (ESD术后，远端胃)病变区经全部取材，部分区粘膜缺损伴溃疡形成，未见肿瘤残余。两切缘未见癌累及。 检出小弯侧淋巴结26枚，均未见癌转移(0/26)。 检出大弯侧淋巴结7枚，均未见癌转移(0/7)。 检出幽门下淋巴结6枚，均未见癌转移(0/6)。 送检3组淋巴结样物1枚，镜下为脂肪组织。 送检5组淋巴结1枚，均未见癌转移(0/1)。 评论： 此患者是早期胃癌，但肿瘤分化差，为低分化腺癌。因低分化腺癌生长方式的特点，内镜检查取病理活检时不容易获得肿瘤组织的证据，也就造成了临床上医生怀疑为恶性肿瘤，但反复活检又无法取得病理证据的情况。这种情况下，在医患充分沟通后，可以首先行内镜下的诊断性ESD切除，取得完整病理后进一步评估。如果是恶性肿瘤，依据标准，该追加手术的要追加手术，可以随访的就随访；如果不是恶性肿瘤，内镜治疗本身就是微创手术，在获得最终病理诊断的同时也不会对患者的器官造成严重影响，体现了内镜微创治疗的优势。 中山内镜的消化道早癌门诊 内镜中心秉承“一切为病人”的精神，周一至周五每日开设内镜治疗专科普通门诊，同时开设消化道早癌多学科诊疗（MDT）门诊，为患者就诊提供便利。消化道早癌（MDT）门诊时间为每周四上午。 更多胃肠健康的科普知识，
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