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第 5 周 -医院孙传涛医师- 内镜报告与学习体会 内镜所见： 食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约36cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。黏液池清亮，胃底、胃体黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃镜黏膜光滑，胃窦黏膜光整，散在充血，大弯侧前壁见直径约0.8cm隆起，中央凹陷糜烂，活检1块，质软。幽门圆，持续开放。十二指肠球部轻度变形，未见溃疡瘢痕，球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 胃窦结节糜烂，炎症可能，病理回报后随诊 慢性非萎缩性胃炎，HP(+++)，门诊根除治疗 心得体会： 此为一例幽门螺杆菌感染胃炎病例，借此查询相关文献对幽门螺杆菌相关知识做一总结。 Hp感染是人类最常见的慢性感染之一，感染后一般难以自发清除而导致终身感染，除非进行根除治疗，或胃黏膜发生严重肠化生时细菌难以定植(Hp只能定植于胃型上皮)，才会自动消失。Hp感染诱发的慢性活动性胃炎，即Hp胃炎，是Hp感染的基础病变，在此癌以及胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等严重疾病，部分患者可有消化不良症状。 总体上，约70%的Hp感染者既无消化不良症状，也无严重病变。但重要的事实是，Hp胃炎，不论有无症状或有无并发症，几乎均存在活动性胃炎，即存在胃黏膜病理变化。 Hp胃炎实际上是一种传染病。Hp可以在人-人之间传播。感染者和可能包括被污染水源是最主要的传染源。口-口和粪-口是其主要传播途径，以口-口传播为主。前者主要通过唾液在母亲至儿童和夫妻之间传播，后者主要通过感染者粪便污染水源传播。儿童和成人均为易感人群。 Hp感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。根除Hp可有效预防和治疗Hp相关消化不良、消化性溃疡，在较大程度上预防胃癌发生。此外，Hp感染始终具有传染性，根除Hp可减少传染源。随着Hp耐药率的上升，标准三联疗法的根除率已显著下降。 不同国家或地区的Hp耐药率、药物可获得性、经济条件等存在差异，因此根除方案的选择应根据各地不同情况，基于药敏试验结果治疗和经验治疗是抗感染治疗的两种基本策略。目前推荐的经验性铋剂四联方案和在无铋剂条件下推荐的非铋剂四联方案(尤其是伴同疗法)仍可在很大程度上克服克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药;而阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率仍极低，应用前不需要行药敏试验。 MaastrichtⅣ共识和我国最新共识均推荐在二次治疗失败后进行药敏试验，但实际作用可能有限。 内镜所见： 贲门癌术后近半年。食管中上段黏膜未见明显异常，距门齿32-34cm食管散在糜烂，部分融合，小于3/4周。吻合口距门齿约35cm，吻合口黏膜充血，可见增生结节，未见溃疡，吻合口无狭窄，内镜通过顺利。残胃体黏膜充血、水肿，皱襞柔软，胃窦黏膜充血粗糙，呈颗粒样改变。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 贲门癌术后 反流性食管炎（LA-C），门诊PPI抗反流治疗 残胃炎 吻合口炎及增生结节，定期复查 心得体会： 此病例是一例贲门癌术后发生反流性食管炎的患者；反流性食管炎（RE）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起食管组织的黏膜炎性病变，严重者可合并食管溃疡或狭窄甚至癌变。临床上多表现为胸骨后灼热、疼痛、反酸、恶心呕吐等症状。 反流性食管炎的临床症状及并发症有： ①疼痛：胸背短暂刺痛是食管炎的重要症状，胸部刺痛是食管炎的特征。 ②出血：出血量不多血色鲜红，多在夜间或餐后过程中，病变有较深的溃疡时可发生较大量的出血。 ③食管狭窄：10％严重食管炎可引起食管纤维化，形成食管狭窄。 ④反复肺部感染：由胃内容物上反至咽喉部在吸入肺内引起的炎症，经常有咳嗽、咳痰等症状。 ⑤Barrett食管：为长期慢性胃食管反流病的并发症，其中部分患者可发展成食管癌。 鉴别诊断：注意与药物性食管炎、霉菌性食管炎、腐蚀性食管炎、免疫相关的食管病变以及食管癌鉴别。 RE的治疗 1.治疗目的：(1)减轻或消除症状；(2)防治并发症；(3)预防复发。 2.一般治疗：抬高患者床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。 3.药物治疗：推荐递减法(stepdown)：开始用质子泵抑制剂标准剂量或双倍剂量，治疗8周，改成维持治疗，维持治疗可用小剂量质子泵抑制剂或治疗量H2受体拮抗剂，每天服药，至少6个月。维持治疗也可以采用按需服药方法。 4.内镜治疗：有条件的单位可进行。内镜下贲门缝扎术医院开展，取得了一定疗效，远期疗效尚需经大量临床病例验证。 5.外科治疗：内科正规治疗有效但不愿终身服药者、无效者或有并发症者可慎重选择外科抗反流手术或腹腔镜下胃底折叠术。 第 5 周 -医院秦昂医师- 内镜报告与学习体会 内镜所见： 距门齿约36—40cm3点位、6点位及7点位食管下段可见三条放射性糜烂灶，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门、胃底、胃体未见明显异常。胃角偏前壁可见一大小约0.4x0.3cm的息肉。 胃窦至幽门可见一溃疡性肿物，肿物溃疡底深，覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，质脆，触之易出血，肿物处胃窦腔及幽门变形、缩窄，内镜通过困难尚可通过，十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃窦癌，病变侵及幽门。 2、反流性食管炎，建议对症治疗且治疗后复查。 3、胃息肉，建议追踪复查。 心得体会： 在世界范围内胃癌发病率在恶性肿瘤中居第5位，其病死率在各种恶性肿瘤中居第2位，胃癌是我国最常见的胃肠道肿之瘤一，其发病与长期大量饮酒等不良生活习惯有关，但因其早期症状不明显，大多数胃癌确诊时已至中晚期。 进展期胃癌又称中晚期胃癌，目前手术是治疗胃癌的最有效、治愈率最高的手段，但胃癌根治性术后仍有较高的局部复发率(60%左右)。 进展期胃癌指肿瘤病变超过胃黏膜下层，又称中、晚期胃癌，常有远处转移或邻近器官的播散。按新TNM分期，进展期胃癌包括Ⅰ。期(T2N0M0)、Ⅱ期(T2N1M0，T1N0M0)、ⅢA期(T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0)、ⅢB期(T3N2M0,T4N1M0)和Ⅳ期(T4N2M0)。 进展期胃癌可达T4，说明病变已超越浆膜层侵及邻近结构或脏器；脏内则扩展至食管或十二指肠。淋巴结可达N2、距原发灶边缘3cm以外的胄周淋巴结，或区域性淋巴结转移数为7～15枚，包括脾动脉周围淋巴结群，脾门淋巴结等。一旦有远处转移(M1)，已不属于根治切除范围。 进展期胃癌的确诊有诸多的方法，如CT、MRI、超声、PET-CT等影像学检查，以及肿瘤标志物的辅助检查等，但金标准仍然是通过内镜检查取活检后获得病理检查结果。不管是手术治疗或者化放疗可根据内镜检查和其它影像学检查结果获得胃癌综合治疗评估，以指导下一步治疗方法或方案。 内镜所见： 食管中下段可见腔内黏膜下隆起病变，食管腔受压狭窄，食管黏膜表面光滑。 超声内镜检查示纵膈内可见一横截面积大小约为69.3mm×51.2mm的低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界欠清楚，部分层次病变与食管壁关系密切，无明显分界。 内镜诊断： 1、食管中下段外压狭窄 2、纵膈内低回声占位性病变，建议超声内镜引导下针吸活检术（EUS-FNA） 心得体会： 纵膈肿瘤属临床常见肿瘤，主要包括气管囊肿、胸腺瘤、胸腺增生、甲状腺瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、转移瘤等。X线及CT是纵膈肿瘤常见的筛查及诊断方法。临床上，纵膈肿瘤种类繁多，不同地域发病情况亦不相同。相关报道指出，国外以胸腺瘤及神经源性肿瘤最为常见，国内则以畸胎瘤最为常见。 纵膈实性肿瘤是指临床上通过影像学检查发现的纵膈实性占位，来源于胸腺、淋巴结、神经和膈间叶组织，良性多见，约占75％，恶性较少，约占25％-30％，其中畸胎瘤、胸腺瘤、神经原性肿瘤较常见，淋巴瘤次之。 CT、MRI可以明确纵膈实性肿瘤的大小、位置乃至内部结构，但对肿瘤的来源和良恶性尚难作出正确判断。超声内镜检查通过食管扫查纵膈，对小病灶及纵膈的肿瘤检出率较高，超声内镜也可以描述肿瘤的大小、位置、内部结构、血供以及与周围组织的关系，为了提高纵膈实性肿瘤的诊断率，进行超声内镜引导下针吸活检术，可获得肿块内组织学及细胞学依据，对临床研究有很大意义。 CT导向下对纵膈实性肿瘤进行穿刺活检，也可取得病变部位的组织，达到确诊目的，但该检查方法存在许多缺陷，首先定位性能差，在血管密布的纵膈内，稍有不慎会造成致命的危险，且操作复杂，操作者还要面临放射线照射的危害，不适于临床广泛推广。 而超声内镜引导下针吸活检术（EUS-FNA）可实时监测穿刺进针方向和深度，操作简便，取材准确性高。超声内镜引导穿刺与纵隔镜相比无痛苦、创伤小、并发症小。通过穿刺活检能获得明确的组织病理学诊断，为临床选择最佳治疗方案提供了可靠的诊断依据，避免了不必要的开胸探查。 超声内镜经食管扫查和穿刺，避开了胸骨、肋骨及肺部气体干扰，声窗理想。其次探头频率较高，且距靶器官近，分辨率高，除能检查后部心脏结构外，对探查食道邻近的心外脏器亦能收到良好的效果，能清晰地显示纵膈肿瘤的轮廓、大小、形态、位置、边缘特点、内部回声特征以及毗邻关系，尤其是与心脏大血管的关系，彩色多普勒及脉冲频谱更可以显示肿瘤内外的血流状态，帮助判断肿瘤的良恶性，对治疗具有一定的指导意义。 第 5 周 -医院朱和堂医师- 内镜报告与学习体会 内镜所见： 食管入口距门齿约16cm。距门齿25-30cm3点位、26-29cm6点位食管分别可见一浅表平坦型病变（0-IIb），表面黏膜充血、粗糙、覆以白斑，NBI+放大内镜提示IPCL分型为B1型为主，病变处食管活动度好，余食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约36cm。 内镜诊断： 食管浅表平坦型病变（位于距门齿25-30cm、26-29cm），考虑早期食管癌或癌前病变，建议内镜下治疗。 心得体会： 食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，其发病率居各类肿瘤第5位，死亡率居第4位。每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。 早期发现、早期治疗至关重要，可极大改善食管癌患者的预后。消化内镜技术的飞速发展为早期食管癌的诊治带来革新，目前临床上除了食管碘染对早期食管癌的诊断之外，NBI+放大内镜对早期食管癌的诊断有着重要的价值，通过这项检查技术对早期食管癌的血管形态进行分析，主要有井上分型、有马分型和日本内镜协会的AB分型三种方法，最新的是采用日本内镜协会(JES)分型中AB分型方法，NBI+放大内镜不但能发现早期食管癌，还能依据IPCL形态判断食管癌的浸润深度。 TypeA型血管形态轻微改变，浸润深度提示炎症或轻度异型增生；TypeB1型血管形态所有的扩张、弯曲、口径不同、形态不均匀的环形异常血管，浸润深度m1或m2；TypeB2型难形成环形的异常血管形态，浸润深度m3或sm1；TypeB3型血管形态高度扩张的粗大的不规则血管，浸润深度达sm2-sm3，根据病变的程度来指导下一步的治疗。 内镜所见： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为42cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体小弯可见一浅表凹陷型病变（距门齿约为56-57cm），病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示分界线、不规则表面微结构及微血管结构。胃体小弯及胃窦黏膜充血、粗糙、黏膜下血管透见，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃体小弯浅表凹陷型病变（距门齿约为56-57cm），考虑为早期胃癌或癌前病变，考虑内镜下治疗。 2、慢性萎缩性胃炎伴糜烂，以胃体小弯、胃窦为著。 心得体会： 早期胃癌是指癌组织限于胃黏膜层及黏膜下层，不论其范围大小和有否淋巴结转移。早期胃癌患者内镜下切除后5年生存率可达90%-95%，对于病变局限于黏膜内的早期胃癌效果更好。 NBI放大胃镜可以诊断常规内镜诊断困难的微小癌及0-Ⅱb型癌，放大胃镜与NBI联合应用，对于普通内镜观察不到的微小血管结构（毛细血管、集合小静脉、癌新生血管等）及黏膜表面微细结构（隐窝边缘上皮、隐窝开口、隐窝间部等）可以清晰地观察到，取得了显著的临床效果。 应用NBI放大胃镜判定早期胃癌的原则：根据前述的解剖学结构为基础，分别讲述微血管结构（microvascularpattern，V）和表面微细结构（microsurfacepattern，S），根据V和S所见提出一定的标准并组合，并以此进行诊断。内镜黏膜下剥离术（ESD）的问世使我们可以将大范围的早期胃癌一次性切除。 因此，提出了早期胃癌术前的病变范围准确判定的标准（边界诊断）。以往采用靛胭脂染色喷洒用以进行边界诊断，但是对于0-Ⅱb型早期癌或伴有平坦型改变的癌（伴随Ⅱb型癌）色素喷洒法并不能准确判定。 长按识别白癜风问答儿童白癜风能治得好吗
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