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胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。 胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。 刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。 经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明） “三步法”之第三步：主要血管周围的处理 以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动静脉、脾动脉，紧贴血管壁分离肝总动脉、脾动静脉近端周围脂肪淋巴组织，于根部离断胃左动脉后，继续紧贴腹腔动脉分离其周围淋巴组织，此步骤中，可清扫第8a，8p，7，9，11p组淋巴结，然后沿脾血管向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，于胃网膜左血管根部予以离断，并向上分离直至胃短血管第二分支处或右侧膈肌角（根据胃癌病灶所在位置而定），此步骤中有胃网膜左动静脉、胃短血管，可清扫第10，11d，4sa，4sd，2组淋巴结（图1～46）。 以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动静脉、脾动脉，紧贴血管壁分离肝总动脉、脾动静脉近端周围脂肪淋巴组织，于根部离断胃左动脉后，然后沿脾血管向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，于胃网膜左血管根部予以离断。 图1主要血管周围的处理 图2主要血管处理过程中清扫No.8a，8p，7，9，11p，10，11d，4sa，4sd，2组淋巴结 ①肝固有动脉②胃十二指肠动脉③肝动脉④胃左动脉结扎处⑤脾动脉⑥脾静脉⑦PMOD 助手向下轻压胰腺，在胰腺的上缘显露肝总动脉，沿着肝总动脉近心端清扫No.8a淋巴结；从门静脉左侧缘沿脾静脉的上缘向腹腔干方向剥离，将No.12，8a，8p—并清扫，注意处理冠状静脉，避免损伤门-脾静脉。 图3No.12，8a，8p淋巴结的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉结扎处③脾动脉④门-脾静脉⑤PMOD 从门静脉左侧缘沿脾静脉的上缘向腹腔干方向剥离，将No.12，8a，8p淋巴结一并清扫，避免损伤门-脾静脉。 图4No.12，8a，8p淋巴结的清扫
①肝总动脉②胃左动脉③脾动脉④胰腺 沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段。 图5腹腔干周围淋巴结的清扫 图6胃左动、静脉的显露 沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，继续由脾动脉走行方向清扫No.8a，8p，7，11p淋巴结。 图7肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉③脾动脉④胰腺⑤肠系膜上静脉⑥PMOD 沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。 图8肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉③脾动脉④门静脉⑤PMOD 沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。 图9肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉③脾动脉④胰腺 离断十二指肠后，将胃向左上方翻起，沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。 图10肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉③胰腺④胃⑤PMOD 离断十二指肠后，将胃向左上方翻起，沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉。 图11胃左动脉的显露 ①肝总动脉②胃左动脉结扎出③脾动脉④门静脉 继续沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露、结扎胃左动脉，继续由脾动脉走行方向清扫No.8a，8p，7，9，11p淋巴结。 图12胃左动脉根部结扎及其周围淋巴结的清扫 ①肝固有动脉②胃十二指肠动脉③肝动脉④胃左动脉结扎处⑤脾血管 用拉钩将肝脏拉起，助手用以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动脉、脾动脉，于根部离断胃左动脉后，然后沿脾血管向脾门方向继续追踪。 图13胃左动脉根部结扎及其周围淋巴结的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉结扎处③脾动脉近端④脾动脉远端⑤PMOD 胃左动脉结扎后，沿脾动脉走行方向继续显露脾动脉直至脾门。 图14脾动脉的显露及周围淋巴结的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉结扎处③脾动脉④胰腺⑤门-脾静脉⑥PMOD No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫后，沿脾动脉走行方向继续清扫No.11淋巴结。 图15脾动脉的显露及周围淋巴结的清扫 ①胃左动脉结扎处②脾动脉起始处③脾动脉④脾静脉⑤胰腺 继续沿脾动脉走行方向清扫No.11p，11d淋巴结。 图16脾动、静脉的显露及周围淋巴结的清扫 ①脾动脉②胃后动脉③胃网膜左动脉④胃⑤胰腺⑥肿大的胃大弯淋巴结（No.4sb） 沿脾动脉走行方向继续显露胃后动脉、胃网膜左动脉。 图17脾动脉、胃后动脉的显露 ①脾动脉②胃后动脉③脾脏上级动脉④脾脏下极动脉⑤脾脏⑥胰腺 沿脾动脉走行方向继续显露胃后动脉、脾门。 图18脾动脉、胃后动脉的显露及其周围淋巴结的清扫 ①肝总动脉②胃左动脉结扎处③脾动脉④胃后动脉⑤胰腺⑥脾脏 根治性远端胃切除时，保留胃后动脉对于改善残胃的血供有一定的意义。 图19胃后血管的显露和保留 ①胃左动脉结扎处②脾动脉③胃后动脉④脾静脉⑤胃⑥胰腺 根治性远端胃切除时，习惯保留胃后动脉以保持残胃的血供。 图20胃后血管的显露和保留 ①脾动脉②胃后动脉③二级脾蒂④二级脾蒂⑤胰腺⑥胃 位于中下部胃后壁的肿瘤行根治性远端胃切除时，需要清扫胃后动脉周围淋巴结。 图21胃后动脉的显露和保留 ①脾动脉近端②脾动脉远端③胃后动脉④胰腺⑤胃 位于中下部胃后壁的肿瘤行根治性远端胃切除时，需要清扫胃后动脉周围淋巴结。 图22胃后动脉的显露和保留 ①肝固有动脉②胃十二指肠动脉③肝总动脉④胃左动脉结扎处⑤脾动脉起始处⑥胃后动脉⑦胰腺⑧胃 沿重要动脉走行方向将No.8a，7，9，11淋巴结一并清扫。 图23重要血管周围淋巴结的清扫，胃后动脉的显露和保留 ①脾动脉②胰腺③脾门 沿脾动脉继续向脾门方向解剖。 图24脾动脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫 ①胃网膜左静脉②胃③脾脏④PMOD 将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。 图25胃网膜左血管的显露 将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。 图26胃网膜左血管的显露 ①胃网膜左静脉②脾脏③胰尾④PMOD 将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。 图27胃网膜左血管的显露 ①胃网膜左动脉②脾动脉③胰尾④胃⑤脾脏⑥PMOD 分离胃网膜左动脉，并在其根部结扎后清扫周围淋巴结。 图28胃网膜左血管的显露 图29分离和结扎胃网膜左血管，并清扫周围淋巴结 ①脾动脉②脾静脉③脾门④胃⑤胰腺 结扎胃网膜左血管后，将胃向右上方翻起，拉钩将左肝外倒叶拉开保留脾区，继续沿脾动脉走行方向清扫至脾门。 图30脾动、静脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫 ①脾动脉②脾静脉③脾脏下极动脉④胃短动脉⑤脾脏 继续沿脾动脉分支向上离断胃短血管。 图31脾动、静脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫，胃短血管的处理 ①脾动脉②脾静脉③保留的胃短血管④胃⑤脾脏⑥PMOD 根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供。 图32远端胃癌根治时，脾脏上级处胃短血管的保留 图33根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供 ①脾动脉②脾静脉③保留的胃短血管④胃⑤脾脏⑥胰腺 清扫No.4sa淋巴结，保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供。 图34根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供 ①脾血管②保留的胃短血管③胃④脾脏⑤PMOD 图35清扫No.4sa淋巴结，保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供 ①脾动脉②胰腺③二级脾蒂④胃⑤横结肠⑥脾脏 图36沿着脾动脉及分支走行方向可清扫No.11p，11d，4sa，4sd，10淋巴结 ①脾动脉②胰尾③二级脾蒂④保留的胃短血管⑤胃⑥脾脏 图37胃体、底部后壁肿瘤的肿瘤往往需要清扫脾门淋巴结 ①脾动脉②二级脾蒂③胰尾④脾脏⑤横结肠⑥胃 图38胃体、底部后壁肿瘤的肿瘤往往需要清扫No.10淋巴结 ①脾静脉②脾动脉③No.10淋巴结清扫④脾脏⑤胰尾 图39脾门淋巴结清扫 ①脾静脉②二级脾蒂③脾脏 图40脾门淋巴结清扫 ①胃右动脉结扎处②肝总动脉③胃左动脉④脾动脉⑤二级脾蒂⑥胰腺⑦脾脏⑧胃 图41循重要血管可清扫No.8a，8p，7，9，11p，11d，10f4sd，4sa，2组淋巴结 ①胰腺②肠系膜上静脉③肝十二指肠韧带④胃左动脉结扎处⑤脾脏⑥胃⑦十二指肠残端 如果行全胃切除，则需要紧贴脾脏上级离断最上方1～2支胃短血管后继续向上清扫贲门左淋巴结。 图42三步法胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治） ①胃右动脉结扎处②胃网膜右动脉结扎处③胃十二指肠动脉④肝总动脉⑤胃左动脉结扎处⑥脾动脉⑦十二指肠残端⑧胰腺⑨胃 图43“三步法”胃癌淋巴结清扫后效果图 图44“三步法”胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治术） ①肝十二指肠韧带清扫②肝总动脉③胃左动脉结扎处④贲门⑤胃⑥十二指肠残端⑦胰腺⑧结肠中静脉⑨脾脏 图45“三步法”胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治） ①肝十二指肠韧带清扫②肝总动脉③胃左动脉结扎处④脾动脉结扎处⑤胰腺离断处⑥左肾静脉⑦左肾⑧十二指肠残端⑨肠系膜上静脉 图46胃癌侵犯胰体尾行全胃切除+胰体尾切除+脾脏切除术 （作者单位：上海交通大医院） 《外科创新论坛》点状白癜风会自逾吗白癜风有什么偏方吗
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