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年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读 张成1、2、3李俊生3、4克力木1、2、3汪忠镐3、4 1、新疆医院微创外科、疝和腹壁外科 2、新疆维吾尔自治区普外微创研究所 3、中国胃食管反流病联盟 4、医院 5、中国科学院 6、通讯作者：克力木 食管裂孔疝的外科治疗临床仍然存在很大的争议，目前世界各国的治疗依然没有统一的意见和共识，许多临床医生更多的是依据经验进行治疗和评估，我国目前食管裂孔疝的治疗发展迅速，在临床病例快速增加的同时，并发症和手术效果依然困扰着我们。虽然国内许多学者已经做了一定的探索，但是共识意见仍然未出炉，年美国胃肠内镜外科医师协会首次公布了食管裂孔疝治疗之南，对我国食管裂孔疝指南的制定有一定的指导，现结合指南的内容，结合我国的实际情况作一解读。 一、定义和病因 食管裂孔疝是一种常见的疾病。它的特点是有腹部结构通过扩大的食管裂孔进入胸腔。早在上个世纪学者们就已经尝试给食管裂孔疝分型，时至今日已经发展到解剖分型分为I-IV型（1）、（2）。 I型疝：滑动裂孔疝，胃食管连接部迁移至膈肌上方。胃保持在其正常的形态，胃底低于胃食管连接处。 II型疝：食管旁疝（paraesophagealherniasPEH）；胃食管连接处保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。 III型疝：是I型和II型的混合型疝，与胃食管连接部和胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔，胃食管连接处和胃底均位于膈肌上方。 IV型疝：Ⅳ型食管裂孔疝的特点是除了胃以外，还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠在疝囊内。 大约95%的食管裂孔疝为I型疝，这与我国一致，II-IV型疝被认为均可称为食管旁疝，在这一组中90%为III型疝，“巨大食管裂孔疝（giantparaesophagealhernia）”在文献中出现频繁，尽管它的定义是不一致的。不同的作者提出巨大食管旁疝被定义为III型和IV型疝，但这组疝的最少极限是多大呢？至少1/2的胃在胸腔内（3-5）。我国临床实际工作中并无具体多少体积的胃在胸腔内称为巨大食管裂孔疝，但是Ⅳ型食管裂孔疝被称为巨大食管裂孔疝是毫无争议的。病因方面指南认为胃食管连接处位置的改变导致膈食管韧带力量的减弱。食管裂孔疝大多是后天的，也有少数报告有家族聚集遗传倾向（6）。指南中的食管裂孔疝并不包括隔疝等。复发性食管裂孔疝在指南中被认为至少大于50px，但是大多数小的复发疝并无临床症状。食管裂孔疝引起的病理性胃扭转被认为是值得注意的一种特殊情况。 二、诊断 准则1：食管裂孔疝的诊断可以通过各种方法确诊，但是需要采用的仅仅是能够改变临床处置方法策略的检查手段。(+++,强烈）。 胸部X线可以观察到腹腔内脏器进入胸腔的情况，包括结肠是否进入胸腔。有助于了解食管与胃食管连接部的位置，审察是否存在短食管，动态观察钡剂可以了解食管运动的障碍，但是注意在由急性胃出口梗阻的患者再行钡剂检查的情况时要避免吸入性肺炎（7）。 胃食管反流病、食管裂孔疝的诊断路径 CT增加了食管裂孔疝诊断的可视化。与矢状，冠状位CT，三维重建图像增加了食管裂孔疝的敏感性检测 胃镜可以直视上消化道并对食管、胃、十二指肠的粘膜进行评估。可以确诊糜烂性食管炎和Barrett’s食管。此外还可以确定删的大小和类型，另外指南认为胃镜在急诊手术时可以评价胃的活力。 食管测压可显示膈肌脚的水平，呼吸反转点和食管下括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝的滑动的尺寸。食管运动功能测压的关键是使pH探头应位于食管下括约肌下方有助于正确诊断滑动型食管裂孔疝和胃食管反流症状。我们的经验是食管测压食管运动障碍和食管下括约肌压力是决定手术方式的重要参考依据。 食管pH值监测对食管裂孔疝的诊断相关性有限，但关键是能够帮助增加食管酸暴露存在滑动裂孔疝患者并可能从抗反流手术中获益。胃镜可以明确胃食管反流引起的糜烂性食管炎或Barrett’s食管，但是pH监测食管酸暴露的确认是考虑手术干预滑动食管裂孔疝患者的必要术前准备。 核医学、经食管超声心动图和超声内镜也可以显示食管裂孔疝但不是常规用于诊断。 评估患者的食管裂孔疝，特别是在手术干预之前，主要是胃镜和钡餐。对比的研究现实钡餐较之内窥镜检测滑动裂孔疝，至少在肥胖人群更敏感。在食管裂孔疝引起的急诊胃扭转，过度的检查可能延误治疗的时机。 参考文献 1、KavicSM,SeganRD,GeorgeIM,TurnerPL,RothJS,ParkA()Classificationofhiatalherniasusingdynamicthree-dimensionalreconstruction.Surgicalinnovation13:49-52. 2、HutterMM,RattnerDW()Paraesophagealandother白癜风专治医院北京哪个医院治疗白癜风专业
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