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插文音乐 点击收听 第 3 周 -医院王伟医师- 内镜报告与体会 内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为37cm。贲门至胃体部及胃体窦交界可见一溃疡型肿物（上界距门齿约39cm），肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质地脆触之易出血，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：贲门至胃体及胃体窦交界（上界距门齿约39cm），考虑为癌，HP(-)。 病理诊断：中分化腺癌。 心得体会：贲门胃体部癌 病人为中年女性，以吞咽困难1月为主诉来院就诊，医院检查胃镜，提示贲门及胃体部肿物，平时无不良嗜好，否认有家族史。对于原发于贲门及胃体部的进展期病变，以及年纪较年轻的病人，我们应该及早发现及尽早诊断，以减少中晚期病人并提高病人生存率。 临床上常把贲门肿瘤及胃肿瘤统一在一起，早期患者并无明显不适，随着病情的发展及肿瘤范围的扩大，逐步开始出现异常感觉，但这种感觉仍不会影响到生活起居，所以不易引起患者的警觉。 进展期贲门胃体癌症状明显。早期主要是吞咽困难、消瘦、体重下降、疼痛、梗阻（患者持续吐粘液）、声音嘶哑等；中期介于早期和晚期症状之间，呈进行性发展，有中度恶病质，贫血，水肿，肝、脑、肺等重要器官转移；恶化期症状，可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水，上腹和腰背部持续隐痛。 并发症，多数中晚期肿瘤患者发生压迫症状，如侵及相邻器官可发生瘘、脓肿及大出血，当压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动，影响呼吸。 此病人有明显吞咽困难，以解除梗阻及压迫症状。手术为首选治疗方案，对于腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。 内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为36cm。贲门及胃底未见明显异常，胃体大弯侧可见一浅溃疡，表面覆以白苔，胃体小弯侧及后壁至胃体窦交界可见一溃疡型病变（上界距门齿约45cm），病变溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质地脆触之易出血，余胃体可见散在瘢痕样改变，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃体小弯侧及后壁至胃体窦交界溃疡型病变（上界距门齿约45cm），考虑为恶性占位，淋巴瘤？HP（+） 2、胃体大弯侧浅溃疡，警惕恶性占位。 病理诊断：（胃体小弯侧至胃体窦交界）胃粘膜组织内可见淋巴细胞浸润，伴坏死、脓肿及肉芽组织形成，结合免疫组化染色、B细胞基因重排（阳性）及病史，考虑为B细胞来源的淋巴瘤。 心得体会：淋巴瘤 此患者以发热、进行性消瘦和胃部不适症状来就诊，病程2月余，医院诊断为粘膜相关淋巴瘤，并HP（+）治疗后。 胃淋巴瘤患者其HP感染率为85%，HP的慢性感染状态刺激了粘膜内淋巴细胞聚集，由此而引起的一系列自身免疫细胞及其活性因子等造成了胃粘膜内淋巴滤泡的增生为淋巴瘤的发生提高了发病的基础，由此引起淋巴瘤的发生。 恶性淋巴瘤可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，而胃的恶性淋巴瘤是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，胃恶性淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤，可表现为局限的原发性病变，也是全身性疾病的一个局部表现。 胃的淋巴瘤与胃癌不易鉴别，内镜下淋巴瘤表现为胃皱襞增大、胃炎、浅表糜烂或溃疡，溃疡多为鲜红色的，有些粘膜呈苍白色。在这些病变中，周围看似正常的为粘膜可能就隐藏着淋巴瘤，确定病变应该从各个部位多点取材。 治疗原发性胃淋巴瘤手术切除率和术后5年生存率均优于胃癌，并且对放疗和化疗均有良好的反应，所以对胃原发性淋巴瘤应采用以手术切除为主的综合治疗。 第 3 周 -医院任珺医师- 内镜报告与体会 内镜所见：贲门未见明显异常，胃体前壁可见一大小约为0.8*0.8cm结节样病变（距门齿48cm）（EUS：隆起处粘膜肌层至粘膜下层见5.4*4.9cm低回声占位，回声欠均匀，边界清），病变表面粘膜充血、粗糙（活检一块），胃体大弯及胃体大弯近前壁局部呈疤痕改变（距门齿45cm及51cm），疤痕表面粘膜充血，粗糙（分别活检一块），余胃底，胃体散在广基息肉样病变，最大的约为0.6*0.4cm（于胃底、胃底体交界、距门齿53cm胃体大弯、54cm胃体大弯分别活检一块距门齿），胃窦部粘膜充血、粗糙（活检一块）。 内镜诊断：胃神经内分泌肿瘤切除后1月 1、胃体结节性病变（距门齿48cm），神经内分泌肿瘤？ 2、胃体散在息肉样病变（性质待病理），警惕神经内分泌肿瘤可能。 3、胃体瘢痕样改变（性质待病理，距门齿45及51cm），警惕病变残留 4、胃窦粘膜充血、粗糙（性质待病理） 病理结果：胃底、胃底体交界、胃体距门齿45、48、53、54cm符合神经内分泌肿瘤，G1。 心得体会： 神经内分泌肿瘤（G-NEN）在内镜下典型表现为偏黄色的丘状或半球状隆起，大多表面被覆正常黏膜，呈淡黄色或黄白色，有些病灶伴有不规则形状的隆起或溃疡。超声内镜下神经内分泌肿瘤多位于黏膜深层和黏膜下层，多为低回声。胃镜下活组织检查是诊断G-NEN最有力的途径。超声内镜可对神经内分泌肿瘤的定位和黏膜下侵及的深度提供可靠的信息。病理学诊断是G-NEN确诊的金标准，包括光学显微镜下的典型形态、嗜银反应阳性、免疫组织化学法显示的多种肽类物质的表达，以及电子显微镜下可见瘤细胞胞质内球形内分泌颗粒。免疫组织化学法大多显示抗嗜铬素A抗体、抗神经突触抗体和CD56为阳性。 本例患者无类癌综合征的临床表现，内镜检査见病变呈多发息肉样黏膜隆起，表面光滑，色同周围，极难与胃多发息肉鉴别，内镜下诊断困难，诊断为多发G-NEN主要依据活检病理、EMR和ESD切除的全瘤组织病理结果。 综上，对于胃镜下表现为息肉样隆起的病灶要考虑G-NEN的可能，待病理结果回报后再做进一步治疗，以免将神经内分泌肿瘤当作息肉进行处理后使神经内分泌肿瘤的基底部残留，导致出现G-NEN复发和转移的可能。 内镜所见：距门齿16-24cm食管局部呈疤痕样改变，疤痕表面粘膜粗糙，疤痕处食管腔环腔狭窄，内镜无法通过，予以内镜下水囊扩张，扩张顺利，无出血、穿孔，扩张后普通内镜通过较困难，超细内镜通过顺利，行内镜下胃管置入，置入顺利。 内镜诊断：早期食管癌内镜下切除术后5个月 1、食管局部瘢痕样狭窄（距门齿16-24cm，考虑为治疗后改变，疤痕处食管环腔狭窄，予以内镜下扩张） 2、建议禁食一天，卧床休息一天 3、行内镜下胃管置入 心得体会： 较大范围的早期食管癌内镜下切除术后的急性炎症反应和纤维结缔组织增生容易导致食管狭窄，影响患者进食，甚至会引发吸入性肺炎。因此，早期食管癌内镜下切除术后食管狭窄的防治已成为近年来研究的热点。 研究表明对大于3/4周的早期食管癌患者进行内镜下切除术时应注意预防术后食管狭窄在保证病变完整切除的前提下，应尽量多地保留正常的食管黏膜。 一、食管扩张术是治疗食管术后狭窄的有效方法,目前主要采用球囊扩张法或探条扩张法。球囊扩张为软性扩张,常可在内镜直视下进行,目前在国内应用最广,而探条扩张为硬性扩张,多需要在X线透视下进行。扩张术可明显改善吞咽困难症状,但患者常需要接受反复扩张才能得到缓解,而且存在一定程度的复发率食管扩张术常见的并发症有穿孔、出血和菌血症,尤其在反复进行食管扩张治疗时更容易发生。 食管狭窄多发生于术后17-45d,扩张术每2-4周进行1次,具体步骤如下：TTS球囊扩张是在内镜直视下使球囊导管通过狭窄部位当狭窄环位于球囊正中位置后往球囊内注入液体或气体使球囊撑开，通常首先使用直径为10—15mm的球囊，若这个直径的球囊可以较轻松地将狭窄段扩开，那么可过渡到直径为15-20mm的球囊，根据患者耐受情况持续扩张1-3min，然后球囊放气，扩张结束后退出扩张球囊，胃镜进入扩开的狭窄段，观察狭窄的扩张程度及有无出血等并发症发生。 气囊扩张术时压力垂直作用于食管壁,相较于探条扩张减少了对食管壁的纵向压力,降低了穿孔的可能性。 二、此患者早期食道内镜下ESD治疗术后5个月，因狭窄反复胃镜下扩张6次，此次扩张后细胃镜可通过，效果仍然不太理想。 三、术后如何预防狭窄和治疗狭窄相比，前者更为重要，目前，除了预防性球囊扩张、预防性支架、口服和内镜下涂抹激素等方法，胃黏膜或口腔粘膜移植及组织工程法等方法已经或者正在应用于临床，另外，MINAMINO等研发了一种全新治疗方法：放射状切开术，是对反复扩张治疗无效的严重食管狭窄患者，采用ESD相关电刀，直接放射状切开食管狭窄处的纤维结缔组织，从而解除狭窄的一种微创手术。 以上新型的治疗方法是类似此患者这些扩张效果不佳的病人的福音。 第 3 周 -医院何乔医师- 内镜报告与体会 内镜所见：距门齿约为23-25cm3-7点位,25-28cm6-4点位,30-35cm全周食管可见浅表平坦型病变(0-IIb),病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示IPCL分型为B1+B2型,病变处碘染色不着色且粉红征阳性(同病人家属交代病情,病人家属同意不取活检)。余食管黏膜粗糙,碘染色呈虎皮样改变。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管浅表平坦型病变(距门齿约为23-35cm),考虑为早期食管癌,可考虑行内镜下治疗。 2、余食管染色虎皮样改变,可行内镜下射频消融治疗。 3、慢性胃炎,胃窦为著 心得体会：本例病人通过白光内镜，内镜NBI+放大检查，食管病变碘染色处不着色且粉红征。通过以上基本可以判断为食早期管癌（浅表平坦型病变(0-IIb)食管病变为B1+B2型），适合内镜下粘膜剥离手术。食管表浅癌常规观察时浸润深度诊断的要点。0-1型1mm的明显隆起,多为SM2浸润，白色调且表面呈颗粒状或乳头状结构,或基底部变细呈蒂样的可活动的,0-Ip型病变其浸润深度要浅一个层次。0-IIa型表面呈白色调颗粒状结构,或半透明的白斑样病变,浸润深度为EP/LPM,发红色调多为LPM浸润，粗大颗粒,轻度伸展不良多为MM浸润。0-1Ib型浸润深度多为EP/LPM。0-III型伴有边缘部隆起的多为SM浸润。0-IIc型浸润深度EP、LPM。普通内镜观察非常浅的凹陷，凹陷内平坦或细粒颗粒状。碘染色观察粘膜皱襞走行无变化与周围粘膜一样向病灶内延伸。0-IIc型浸润深度MM、SM1。普通内镜观察明显凹陷，凹陷内粗大颗粒状隆起，凹陷周围伴边缘隆起。碘染色观察粘膜皱襞宽度较大，突然中断。0-IIc型浸润深度SM2。普通内镜观察明显深凹陷，凹陷内结节状隆起，凹陷周围伴明显边缘隆起。碘染色粘膜皱襞突然中断，纵行皱襞宽度较大。IPCL分型可有效地帮助我们进行疾病良恶性及浸润深度的判断。IPCL分型：1：TypeA轻微异常改变。浸润深度IN。2：TypeB1襻状的异常血管，浸润深度EP/LPM。B2非襻状的异常血管，浸润深度MM/SM1。B3粗大的绿色血管（B2直径的3倍），浸润深度sm2。 内镜所见：循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。回盲部可见一大小约0.4cmx0.4cm的息肉。距肛门缘约80cm升结肠可见一大小约1.0cmx1.0cm的带蒂息肉(距回盲瓣3个皱襞),余结肠散在的大小约0.3-0.4cm的息肉。距肛门缘12cm直肠可见大小约2.5cmx2.0cm的宽基息肉样病变,表面黏膜粗糙,无活动性(活检3块)。余所见结肠及直肠未见明明显肿物及溃疡。外痔。 内镜诊断： 1、直肠宽基息肉样病变(性质待病理，考虑为早期癌或癌前病变,建议行内镜下治疗,建议超声内镜检查。 2、结肠散在息肉,建议择期行内镜下切除。 心得体会：本例病人是结肠镜报告提示一个结肠多发息肉。观察技巧对于发现早期结直肠病灶是非常重要的。皱襞后方、回盲部(特别是回盲上和回盲瓣后方)、结肠肝曲和脾曲及直而怀疑有病肠近肛管处的病变容易漏诊。退镜过程中应避免沿肠道轴线的“拉出式退镜”,而应该多方向调节镜头“螺旋式退镜”,仔细观察每一个结肠袋。在直肠近肛管部应常规反转观察,以防漏诊;肠腔充气量调节既要避免气量过少时肠壁皱缩,也要避免肠镜检查度扩张而造成皱襞后方的盲区。必要时,要反复地充气、吸气和进退镜身,以及进行反转观察，对于有些病灶，进镜时更易看到。退镜过程中患者体位的改变,也可以提高结直肠病变的检出率。规范的结肠镜检查很容易发现隆起型病变。但是如果检查者缺少相关知识及经验,表浅型病变则最容易被遗漏。肠黏膜色调的轻微改变（发红或灰白),血管网的中断/模糊,肠粘膜略粗糙,以及结肠袋皱襞形态的变化(变浅,略隆起或中断)有助于发现表浅型病灶。有些病灶存在自发性出血或周边白斑(又称鸡皮样改变),也有助于发现病变，伴有结肠黑变病时,肿瘤性病灶常无明显黑变而呈相对较粉红色,有助于发现。白光内镜下见到任何细微变化而怀疑有病灶存在时,要靛胭脂染色后观察。如NBI、FICE等对提高病变检出率是否优于普通白光内镜尚存在争议。 第 3 周 -医院何兰英医师- 内镜报告与体会 内镜所见：食管黏膜粗糙，碘染色后可见散在阳性灶，于距门齿约为24cm1点位、30cm6点位、31cm7点位分别活检1块，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：上颌窦癌治疗前检查 食管散在碘染色阳性灶，建议结合病理，必要时可考虑择期内镜下射频消融治疗。 心得体会： 我们在行检查前应常规询问病史，如该患者有上颌窦癌病史，检查是我们应重点观察食管，警惕二原癌，发现食管黏膜粗糙，应行碘染色观察有无不染区，不染区予以活检。该患者的诊断用到了白光内镜及色素内镜。我们应该熟悉常用内镜检查技术的应用。 常用内镜检查技术有： (1)普通白光内镜:食管黏膜病灶有以下几种状态:①红区,即边界清楚的红色灶区,底部平坦;②糜烂灶,多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶;③斑块,多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶;④结节,直径在1cm以内,隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶;⑤黏膜粗糙,指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态;⑥局部黏膜上皮增厚的病灶,常常遮盖其下的血管纹理,显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述特征的认识,在检查时注意观察黏膜的细微变化,锁定可疑区域是开展后续精查的基础。 (2)色素内镜:将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后,使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比,更清晰的显示病灶范围,并指导指示性活检。色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等,可单一染色,也可联合使用。①碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色,而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失,呈现不同程度的淡染或不染区。根据病变着色深浅、范围及边缘形态,进行指示性活检,可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。②甲苯胺蓝染色:因肿瘤细胞增殖活跃,富含核酸类物质,易被碱性染料甲苯胺蓝染色,而正常细胞核内遗传物质相对较少,遇甲苯胺蓝着色不明显。与碘染色相比,甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高，耗时长,假阳性率较高,在国内并不常用。③联合染色:单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响,而联合染色法可使各染色方法取长补短,如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色,且对病变浸润程度评估也有一定价值。 (3)电子染色内镜:通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色,比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围,又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察,操作更为简便。利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（IPCL)和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度,已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。 (4)放大内镜:放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统,可将食管黏膜放大几十甚至上百倍,有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其在与电子染色内镜相结合时,其对黏膜特征显示更为清楚,可提高早期食管癌诊断的准确性,指导治疗方式的选择。总之，我们应该熟悉我们所使用的“武器”。 内镜所见：循腔进镜至回盲部，沿回盲部进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠可见10余枚多发扁平息肉，最大者大小约0.5cmx0.5cm,距肛门缘约2cm直肠可见一大小约1.2cmx1.0cm的宽基息肉样病变，表面粗糙、糜烂，予以活检2块，余直肠黏膜充血、略粗糙，外痔。 内镜诊断： 1、直肠宽基息肉样病变，建议结合病理，警惕局灶癌变，建议超声内镜检查，可考虑行内镜下治疗。 2、结肠多发扁平息肉，建议密切追随或择期内镜下切除。 心得体会：。该患者肠道清洁度好，利于观察，在检查过程中利用了白光内镜、色素内镜、放大内镜，发现了结肠多发息肉及直肠宽基息肉样病变。那么何为高质量结肠镜检查，在《中国早期结直肠癌筛查及诊治指南》中提到高质量结肠镜检查标准如下：1.良好的肠道准备比例应85%；2.盲肠插镜率95%;3.退镜时间至少6min；4.腺瘤检出率（ADR）：在50岁以上首次就诊的无症状平均风险人群中ADR应20%,男性25%,女性15%；5.穿孔率1‰,息肉切除术后出血率1%。 作为患者应遵医嘱控制肠道准备前饮食及按医嘱服用肠道准备药物；作为医生应缓慢退镜，仔细观察，避免漏诊，两者相互配合，才能做到高质量的结肠镜检查。 长按识别临沂白癜风医院北京中科白癜风医院圆白癜风抗白梦
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