作者：王健郝继辉

文章来源：中华肝胆外科杂志,,24（6）

胰肠吻合方式的合理选择是胰十二指肠切除术后患者顺利康复的关键因素之一。术者应该根据胰腺质地、胰腺断端直径、胰管位置、胰管直径、空肠直径等，选择不同的胰肠吻合方式。本文就当前应用广泛采用的胰肠吻合方式结合本中心的经验作一综述。

胰十二指肠切除术仍然是腹部比较复杂的手术，广泛应用于胰头、胆管下段、壶腹部和十二指肠肿瘤的手术治疗。该手术切除脏器多，吻合步骤复杂多样，患者术后并发症发生率高，严重的甚至出现死亡。导致死亡的重要原因多是患者出现严重的胰漏、腹腔感染、腹腔出血。因此，胰肠吻合方式的合理选择是患者术后顺利康复的重要决定因素。本文围绕胰肠吻合方式的选择作一综述，并简要总结了我们的经验。

一、传统胰肠吻合方式

胰肠吻合方式多种多样，当前临床应用最广泛的有下列几种方式：套入式胰肠端端吻合、捆绑式胰肠端端吻合、洪氏一针法吻合、胰管空肠黏膜端侧吻合。

1.套入式胰肠端端吻合：

套入式胰肠端端吻合是前几年常见的吻合方式之一，近年来有逐渐减少趋势。这种吻合方式适用于各种质地的胰腺，且不用考虑胰管直径大小。但是，胰腺残端直接暴露在小肠腔内，容易被肠液腐蚀，出现断面出血。同时该吻合方式缝合密集，容易导致系膜侧空肠缺血，影响吻合口愈合。对于胰腺质地非常软的患者，加固缝合时常常导致胰腺线眼切割，加重术后胰漏。此外，对于胰腺断端粗大、空肠直径小的患者不适用。

2.捆绑式胰肠端端吻合：

捆绑式胰肠吻合是我国著名胰腺外科专家彭淑牖教授首先提出的。这种吻合方式是在常规套入的基础上，将空肠黏膜破坏外翻后再与胰腺残端套入后并间断缝合，应用缝线肠壁捆绑固定。这种吻合方式比较牢靠，胰漏发生率非常低。但笔者认为手术步骤相对繁琐，也不适于空肠直径偏小和胰腺残端粗大的患者。

3.胰管空肠黏膜端侧吻合：

胰管空肠黏膜端侧吻合是近几年采用最为广泛的吻合方式之一，适用于胰管直径大于3mm的胰腺。由于吻合口黏膜对黏膜，利于愈合。此外，空肠肠壁覆盖于胰腺残端断面，防止了受消化液腐蚀，大大降低了术后胰腺残端出血的风险。这种双层吻合大大降低了术后胰漏的发生率。但是这种吻合方式不适于胰管直径过于细小的甚至找不到胰管的胰腺。此外，手术操作步骤稍复杂，对术者要求稍高，空肠壁与胰腺断面之间有时还会出现死腔，反而造成愈合困难。

4.洪氏一针法胰肠端侧吻合：

这种吻合医院洪德飞教授创建，也是胰管空肠黏膜吻合方式的延续，近几年多家医学中心将其应用于腹腔镜胰十二指肠切除术中。该术式必须找到主胰管，胰液引流管直径需与胰管直径大小匹配。空肠引流管空荷包缝合，胰腺空肠前后壁连续缝合。这种吻合方式简单，可靠，节省手术时间，大大降低了术后胰漏的发生率。这种吻合方式不仅适用于腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)，亦可应用于开放PD。它的应用前景比较看好。

二、笔者胰肠吻合方式选择

1.手术例数及方法：

笔者近2年共行胰十二指肠切除例。胰肠吻合方式以胰管空肠黏膜间断/连续加空肠前后壁胰腺贯穿U字吻合(68例，66%)以及胰管空肠黏膜间断/连续加空肠前后壁胰腺连续吻合为主(33例，32%)。前者适用于扁平胰腺，后者适用于粗大胰腺(图1)，本质上也是胰管空肠粘膜吻合的不同表现形式。对于找不到胰管的胰腺选择肠壁开放前后壁连续加U字贯穿双层吻合(2例，1.9%)。

图1：胰十二指肠切除术中常用两种胰肠吻合模式图

2．术后胰漏分析：

根据最新胰漏分级标准，例患者中，生化漏(BL)43例(41.7%)，B级漏(14例，13.4%)，C级漏0例。胰头肿瘤患者胰腺质地大多偏硬，术后出现胰漏的概率非常低。而非胰腺肿瘤如胆管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌以及胰头低度恶性肿瘤患者，胰腺质地大多较软，容易出现胰漏，但多数以生化漏为主，少数患者出现B级胰漏。对于这些患者，保持引流管通畅，积极穿刺引流，基本均能顺利康复。

三、小结

胰十二指肠切除术作为腹部外科最为复杂的大手术，确切可靠的胰肠吻合是患者术后顺利康复的重要环节。笔者认为，没有万能的胰肠吻合方式。术者应根据胰腺质地、胰腺断端直径、胰管位置(胰管位于胰腺断端中央/靠近后壁)、胰管直径、空肠直径等因素，选择不同的胰肠吻合方式，正所谓"因地治胰"。只有这样才能保证患者术后安全顺利康复。同时，术后充分引流、补充白蛋白、加强肠内营养等也非常重要。如果发现潜在危险因素，尽早积极处理，避免出现严重不良后果。

参考文献