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医院订阅哦！ 张太平，洪德飞.胰十二指肠切除术后出血并发症处理[J].中国实用外科杂志,,38(7):-. 胰十二指肠切除术后出血并发症处理 张太平，洪德飞 中国实用外科杂志,,38(7):- 张太平（中国医医院基本外科）文献报道胰腺手术后出血的发生率为7%～14%，是胰腺手术后最重要的致死原因，即使经验丰富的胰腺外科医生，在临床上也难以完全避免。按出血时间可分为早期出血和晚期出血，早期出血一般是指发生于术后24h的出血，晚期出血是指发生在手术5～7d后的出血；按出血部位可分为腹腔内出血和消化道出血；按出血的严重程度可分为轻度、中度、重度。 早期腹腔内出血常见原因为结扎线脱落或凝血功能异常造成创面渗血，近年来随着微创手术和能量设备的广泛应用，还可能与术后血管夹或血痂脱落有关。预防措施主要为对主要的动脉血管断端使用5-0血管缝线缝扎，如胃十二指肠动脉、胃右动脉、胰十二指肠动脉等，腹腔镜胰体尾切除术中可采用直线切割闭合器（白钉舱）闭合脾动脉。消化道出血包括胰肠、胆肠和胃肠吻合口出血，主要预防措施有注意胰腺断面的缝扎止血，避免将胰腺断面裸露在肠腔内；胆肠吻合采用5-0PDSⅡ连续缝合；须使用直线切割闭合器缓慢压榨，避免断端胃黏膜的脱开出血，如有可能，对胃断端和胃肠吻合口全层间断缝合有助于减少胃肠吻合口出血的发生。凝血功能异常时须及时给予血浆、凝血因子等进行纠正，对于静脉切除吻合需要抗凝的病人，应注意监测以避免抗凝造成的出血。晚期出血常见原因有胰瘘，腹腔感染引起的血管腐蚀或能量设备造成的血管壁热损伤继发假性动脉瘤出血，以及引流管摩擦损伤血管等，预防措施主要包括术中精细操作、恰当放置引流管、及时拔除腹腔引流管等。对于术前行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）进行减黄的病人，注意术中切勿剪短引流管，以免部分病人发生引流管脱落移位造成胆血漏。 一旦发生术后出血，对于轻中度出血可予以保守治疗，对于重度早期出血，应及时干预，包括内镜、介入栓塞和手术止血，尤其对于其中不具备内镜、介入条件或内镜、介入干预不能止血的病人，尽早手术干预尤为重要，多数病人可成功止血，同时清除腹腔血肿，避免继发腹腔感染。对于晚期出血病人，首选血管造影明确出血部位，并给予栓塞或放置血管内覆膜支架止血，笔者即曾遇到胰瘘腐蚀门静脉出血后放置血管内覆膜支架抢救成功的病例。对于介入治疗失败的病人，须及时行手术干预。对于晚期出血病人，应对前哨出血高度警惕，及时进行血管造影明确出血部位并进行处理，以免贻误时机，前哨出血往往是致命出血的前奏。 总之，由于胰腺手术的复杂性和胰瘘本身造成继发出血的风险，胰腺术后出血难以完全避免，但充分的术前评估和准备以及精细的术中操作，可降低术后出血的发生率；术后严密观察和及时有效的多学科综合治疗有助于提高抢救的成功率。 洪德飞（浙江大学医院普外科）笔者认为，可将胰十二指肠切除术（PD）后出血分为胰瘘、感染性出血和非胰瘘、非感染性出血，这有利于指导临床治疗和判断预后。前者一般发生在手术5d后，反复出血，往往需要多次手术，致死率1/3，而后者常发生在术后早期，可一次性治愈，预后较好。 近几年，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）和机器人胰十二指肠切除术（RPD）得到快速发展，术中常规使用超声刀、LigaSure或双极电凝等能量器械，以及血管夹和直线切割闭合器。血管夹脱落、能量器械闭合血管后重新开放、闭合器离断面和吻合口出血等导致非胰瘘、非感染性出血比例增加，必须引起重视，加以预防。 1术后出血强调早期处理早期处理是指病人没有出血，或有前哨性出血，或出血时病人脉搏、血压正常时，在保守治疗的同时即进行胃镜、介入或手术治疗，而不是保守治疗待病人血压下降、脉搏明显加快时才采取上述手段。笔者中心PD术后3~5d病人即使无症状，也进行常规腹部增强CT检查；有腹胀、低热、腹腔引流管出血等症状时则急诊行腹部增强CT检查。腹部增强CT检查不仅能及时发现局限性腹腔积液，及时采取经皮穿刺引流，避免发展为腹腔脓肿或腹腔感染，还能发现假性动脉瘤，经数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）确认假性动脉瘤后，即可行经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE），在假性动脉瘤破裂出血前进行栓塞，从而预防出血（图1）。 2术后单纯消化道出血处理对于PD术后消化道出血，首先应该考虑与手术有关，切勿简单判断为应激性溃疡、吻合口溃疡等；首选胃镜或胰胆镜检查，未能发现活动性出血应行DSA检查，必要时手术探查。PD术后发生消化道出血的常见原因主要为：（1）胰腺残端被消化液腐蚀，常见于胰胃吻合或套入式、捆绑式胰肠吻合后1周。胃镜下常无法有效止血，需要再次手术。对于胰胃吻合病人，处理比较简单，切开胃前壁，找到胰腺残端活动性出血灶后应用prolene线缝扎即可，笔者曾收治过3例，均再次手术成功治愈。对于胰肠吻合口出血病人，切开小肠探查，有效缝扎止血后，若吻合口已拆开，胰液可外引流预防发生吻合口瘘。（2）采用直线切割闭合器重建胃肠吻合口、肠肠吻合口时，极少数情况下，钉仓间可发生活动性小动脉出血。胃肠吻合口出血首选胃镜下止血，肠肠吻合口出血保守治疗无效应手术治疗。（3）胆肠吻合口出血，可见于胆肠吻合口不愈合，表现为消化道并发腹腔内出血，常须手术治疗。笔者曾遇过1例，PD术后第5、7、12天发生3次消化道出血，3次胃镜检查均未找到出血点，最后一次应用胰胆镜检查进入输入袢、输出袢检查胰肠、胆肠吻合口以及肠肠吻合口均未发现活动性出血灶，病人自愈。 3术后单纯腹腔出血对于单纯腹腔出血，首选DSA检查和TAE止血（图2），但TAE无法解决腹腔血块或腹腔脓肿引流问题，因而在TAE有效止血后仍须行增强CT检查，如腹腔内有较多积血块，仍需手术清除血块，冲洗腹、盆腔，预防腹腔感染（图3）。 对于腹腔感染或胰瘘引起的单纯腹腔出血，在有效止血后，病人仍有发热、腹胀、气急等症状，CT检查有腹腔感染存在，仍需要积极手术，热盐水清洗腹腔，未行小肠造口者，应行小肠造口，建立有效肠内营养通道；并放置双套管腹腔引流管，术后用~mL温盐水24h持续灌洗、吸引。 4术后混合型出血对于混合型出血（腹腔伴消化道出血），首先考虑胰肠、胰胃或胆肠吻合口瘘，应积极手术治疗。胰液、胆汁外引流，小肠造口，放置双套管腹腔引流管等，术后用~mL温盐水24h持续灌洗、吸引，确保引流通畅，否则容易发生频繁出血，往往需要多次手术，病死率30%。胰肠吻合口瘘重要的致死原因为大出血、败血症、多器官衰竭、肝脏缺血以及肝脏功能衰竭（TAE或手术阻断肝动脉血流后引起）。 （-05-09收稿） 版权声明 本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、怎么治疗白癜风北京专业白癜风专科医院
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