即行床旁胃镜检查但胃内未见出血;夜间再次便血,量约500ml,遂行急诊造影检查,术中行肠系膜上动脉及胃十二指动脉造影,因患者配合差,图像欠佳,但反复造影观察未见明显出血点,另行肠系膜下动脉造影,未见异常,导管留置于肠系膜上动脉行垂体后叶素(剂量0.9u/h)持续灌注

??第2次肠系膜下动脉造影示直肠末端(肛门口)肠腔内造影剂外溢???

病例资料:

关键词:

从本例治疗给临床医师的启示是:(1)造影应覆盖消化道所有部位,不能遗漏或受外界因素干扰;(2)胃镜和肠镜虽可查找出血的原因,但在急诊情况下无肠道清洁处理、大量出血的情况下可能掩盖出血部位,本例因出血部位低,虽急行床旁胃镜、肠镜检查,但均未发现出血点;(3)栓塞治疗虽不是治疗内痔的常用手胃十二指肠解剖图段,但在特殊情况下也可应用

下午再次出现血便350ml,考虑患者存在活动性出血,床旁急诊肠镜所见:直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠以及升结肠内均有血液,但未见明显出血点及肠壁黏膜糜烂破溃,提示患者出血在结肠以上部位

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栓塞后患者未再出现血便,次日复查血常规:红细胞计数2.60×109/l,血红蛋白浓度79g/l,血小板计数34×109/l10d后复查血红蛋白浓度111g/l

患者男性,61岁,因“肾移植术后14年,反复咳嗽咳痰17个月”于2013年8月30日入院入院前血常规:红细胞计数2.51×109/l,血红蛋白浓度76g/l,血小板计数55×109/l

入院后根据病情变化先后予以素比伏抗病毒、保肝、调节电解质平衡、规律血液透析治疗,补充白蛋白、冷沉淀、血小板及输红细胞血液,肝十二指肠球后息肉素抗凝以及克倍宁、舒普深、米开民、万古霉素等抗感染,多索茶碱解除支气管痉挛、气道雾化、兰苏化痰等治疗

次日早晨再次便血而再行急诊造影检查,肝动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉造影未见明显异常,肠系膜下动脉造影显示直肠末端(肛门口)肠腔内造影剂外溢(此次造影覆盖的范围至肛门以下,回放前日的造影见肠系膜下动脉造影时覆盖范围不足,虽当时造影剂外溢更明显,但因观察重点在小肠而误以为是肠腔气体伪影),微导管超选直肠上动脉,用300～500μm明胶海绵颗粒栓塞后血流明显缓慢

肾移植

次日早晨患者便血约2000ml,暗红色,内含血凝块

本例患者出现血便后急诊床旁胃镜、肠镜均未发现出血部位,第一次造影检查因多种因素干扰虽然行肠系膜下动脉造影,并十二指肠溃疡会癌变未发现出血点第二次造影检查明确出血点用明胶海绵颗粒栓塞治疗后,未再出现血便,血红蛋白浓度逐渐升高

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2013年9月29日晨6:00该患者出现血便,为暗红色鲜血便,量约400ml,生命体征较平稳,考虑患者下消化道出血,立即停止连续性血液净化治疗,并予输注400ml红细胞悬液以及万汶针扩容、输注冷沉淀6u、凝血酶原冻干粉8000u以及微泵注入鱼精蛋白50mg止血并中和肝素予凝血酶原冻干粉12000u肠内注射局部止血,去甲肾上腺素8mg维持血压基本止血血压回升后,调整血管活性药物用量,静脉滴注止血芳酸、邦亭针、思他宁等药物止血治疗

内痔

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血便

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急查血常规:红细胞计数2.07×109/l,血红蛋白浓度65/l,血小板计数35×109/l继续输注红细胞悬液及血浆纠正血容量,输注血小板、冷胃十二指肠疾病习题沉淀及纤维蛋白原,纠正患者凝血功能障碍,静脉滴注止血药物

本例患者治疗后随访未出现肠坏死、穿孔等并发症,再次说明了栓塞治疗内痔出血是安全、有效的,尤其适合已经胃镜、肠镜排除不明原因的消化道出血,有外科禁忌证以及基础疾病复杂的患者

作者:上海长征医院影像科刘洪超孟小茜廖华强张永秋董伟华;期刊来源:《中华消化病与影像杂志(电子版)》

讨论

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??第1次肠系膜下动脉造影未见异常