胃、十二指肠的解剖

（一）胃的解剖与生理

1、胃的解剖：胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门部三个区域。

2、胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。

有一段口诀：

食管三段颈胸腹，三个狭窄要记住；

胃居剑下左上腹，二门二弯又三部；

贲门幽门大小弯，胃底胃体幽门部；

小弯胃窦易溃疡，及时诊断莫延误。

3、胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：

①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；

②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；

③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；

④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。

歌诀：小弯上腹腔，大弯上胰腺；小弯下幽门上，大弯右幽门下。

胃动脉由腹腔动脉干而来。

胃的大小弯动脉来自：左右网膜成大弯，左右动脉(胃左右动脉)成小弯。

来自于脾动脉：左膜(胃网膜左动脉)胃短(胃短动脉)后(胃后动脉)来脾。

*胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

（二）十二指肠的解剖：十二指肠悬韧带(treitz)是空肠起始部的标志，长25cm。

第一节?胃、二指肠溃疡的外科治疗

一、胃、十二肠溃疡外科治疗适应证为：

①大量出血经内科紧急处理无效时；

②急性穿孔(急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好)；

③瘢痕性幽门梗阻：手术的绝对适应症；

④内科治疗无效的顽固性溃疡；

⑤胃溃疡恶变。

二、胃溃疡的外科治疗

手术适应症

与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。因此，手术适应证主要有：

①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；

②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；

③溃疡巨大(直径2．5cm)或高位溃疡；

④胃十二指肠复合性溃疡；

⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(BillrothI式)为宜。

胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是：

①?切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；

②切除了大部分胃体，因壁细胞和主细胞数量减少，使胃酸和胃蛋白酶原的分泌大为减少；

③切除了溃疡好发部位；

④切除了溃疡本身。

第二节?急性胃十二指肠溃疡穿孔

十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

临床表现

穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

体检

腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。

治疗???

1．非手术治疗??

①持续胃肠减压；

②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；

③全身应用抗生素控制感染；

④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2．手术治疗?

(1)单纯穿孔缝合术

一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

(2)彻底性溃疡手术

如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。??

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彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

第三节?胃十二指肠溃疡大出血

十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁；胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。

1、临床表现

胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过ml，可出现休克症状。

2、治疗??

(1)补充血容量。

(2)留置鼻胃管，可经胃管注入ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。

(3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。

(4)止血、制酸等药物应用：静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑)；静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。

(5)急症手术止血：

★胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：

①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输入较大量血液(m1)方能维持血压和血细胞比容者；

②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；

③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；

④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；

⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。

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第四节?胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

临床表现

幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达～0ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。

诊断

纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。??

治疗

瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。

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第五节?手术方式及注意事项

(一)胃切除术

在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：

①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；

②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；

③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。

胃的切除范围?

胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。

(二)胃迷走神经切断术?

?1．迷走神经干切断术

为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。

?2．选择性迷走神经切断术

又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。?

?3．高选择性迷走神经切断术

又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。

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第六节?术后并发症

（1）胃大部切除术后并发症：

早期并发症：

①术后胃出血：主要为吻合口出血。

术后24小时内→术中止血不彻底；

术后4～6天→吻合口黏膜坏死脱落；

术后10～20天→吻合线处感染，腐蚀血管所致。

②十二指肠残端破裂：突发上腹痛、腹膜刺激征、穿刺有胆汁样液体；手术治疗。

a.十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净；

b.胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高。

③吻合口破裂或瘘：

消化性溃疡患者出现腹膜炎→穿孔；如果是术后就是瘘。多发生在术后5-7天，当消化性溃疡术后出现急性腹膜炎，腹膜刺激征时就要想到是胃肠吻合口破裂或瘘，需要立即手术修补；外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术。

④术后肠梗阻：

输入段梗阻：

a.急性完全性；呕吐物量少，多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。

b.慢性不完全性：呕吐量多，喷射样呕吐，为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解、消失；先内科治疗，无效再手术。

输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。

吻合口梗阻：机械→手术，排空障碍→保守，一般不含胆汁。

歌决：完全梗阻无胆汁，不全梗阻全胆汁，输出梗阻混胆汁，吻合梗阻无胆汁。

⑤术后胃瘫：以胃排空障碍为主，发生于术后2-3天，多发生在饮食由禁食改为流质等改变时；X线见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱。需保守治疗。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃缓解的标志。

晚期并发症：

①倾倒综合征：术后1-2年。根据进食后症状出现的时间分为：

a.早期(餐后30分钟内)根本原因：高渗性的一过性血容量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等。

b.晚期(餐后2-4小时)根本原因：反应性低血糖，是胰岛素分泌增多引起的。也叫低血糖综合征。主要发生在毕Ⅱ式术后。2年以上治疗未改善，应手术治疗。

②碱性反流性胃炎：多发于术后数月至数年，毕Ⅱ式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。表现：上腹或胸骨后烧灼痛、进食加重、制酸剂无效；胆汁性呕吐、呕吐后腹痛仍旧；体重减轻。严禁抑酸治疗，加重了病情(酸少了，碱更多)。

③吻合口溃疡：胃大部切除术未能够切除足够胃组织或迷走神经切断不完全，均可造成溃疡复发。

④营养性并发症：(低血糖不属于)

a.营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物。

b.贫血：胃大部切除使壁细胞减少。壁细胞可分泌盐酸和内因子，胃酸不足→缺铁贫，可给予铁剂治疗；内因子缺乏→巨幼贫，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血。

c.腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进食少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素。

d.骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

⑤残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术至少5年发生在残胃的原发性癌，可能与残胃黏膜萎缩有关。多发生在术后15～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。

胃癌

（一）胃癌的病因

1、地域环境及饮食生活因素。

2、幽门螺杆菌感染：是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人HP感染率在60％以上。还有慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP。

3、癌前病变：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃癌、胃黏膜上皮异型增生。

4、遗传和基因：抑癌基因P53、APC、Rb等；癌基因k-ras、c-met、EGFR等。

（二）病理

1、早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层，不论粘膜大小和有无淋巴结转移。跟侵入的深度有关和有无转移无关。直径＜10mm叫小胃癌。直径＜5mm叫微小胃癌。

一点癌：胃镜粘膜活检可以看的见癌，切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。属于微小胃癌。

2、进展期胃癌：

中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。

晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。

皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状。

Borrmann分型：I型：息肉型、肿块型；Ⅱ型：溃疡局限型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：弥漫浸润型，皮革胃。

3、组织类型：腺癌(最多见)、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他。

（三）临床表现与诊断

1、胃癌好发于胃窦部小弯侧(50％)。这个部位还好发胃溃疡和穿孔。其次为贲门。

2、淋巴转移：为主要途径。最容易转移部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。

3、种植转移：只有胃癌才会发生这种转移(做题时)，种植于卵巢，称为库肯博瘤(Krukenberg瘤)；也可在直肠周围形成一明显结节状板样肿块(Blumer,sshelf)。

4、血行播散：晚期可占60%，最常转移到肝，其次是肺、腹膜及肾上腺等。

5、提高治愈率的关键：早期发现，早期治疗(而不是手术)。

6、胃癌的临床诊断：

早期胃癌：无明显症状。

进展期胃癌：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌

中老年人+便血+消瘦-----消化系统恶变。

中老年人+尿血+消瘦-----肾癌或者膀胱癌恶变。

7、诊断：胃癌的检查方法：

（1）X线钡餐检查(首选)。

（2）纤维胃镜加组织活检(最有效，用于早期并确诊)。

（3）胃液细胞学检查(也可以作为确诊)。

（三）治疗

1、胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本方法(首选)。一般范围为距离肿瘤边缘6-8cm行胃全切或大部切除，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。

胃近端大部切除术及全胃切除均应切除食管下端即距离喷门3-4厘米。

胃远端大部切除术，全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门3-4厘米。

全胃切除术。

上述的三种手术均必须将小网膜，大网膜连同结肠系膜前叶，胰腺被膜一并整块切除。

2、胃癌扩大根治术：在胃癌根治术的基础上，同时切除胰体、胰尾及脾。用于中晚期胃癌。但在肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不能行根治手术。

3、联合脏器切除术：在有肝、结肠等邻近脏器浸润时可行联合脏器切除术。

4、姑息性手术：原发灶无法切除，针对胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术、姑息性胃大部切除术等。

姑息性胃大部切除术：消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，生存期较其他姑息性手术延长。

5、化疗：早期胃癌原则上不需要化疗，因为早期侵润的部位比较浅。进展期胃癌根治术后，无论有无淋巴结转移均需化疗。

常用方案：FAM(氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素)、MF(丝裂霉素+氟尿嘧啶)、ELP(叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷)等。

6、靶向治疗：曲妥珠单抗(抗HER-2抗体)、贝伐珠单抗(抗VEGFR抗体)和西妥昔单抗(抗EGFR抗体)等。

注意：

1、U波：低钾。

2、不规则龛影---恶变，胃癌。

3、长期腹泻---酸中毒。

小肠疾病

第二节肠梗阻

★肠梗阻

长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

1、病因和分类

★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：

（1）机械性肠梗阻

最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。

可因：

①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；

②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；

③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

（2）动力性肠梗阻

发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。

（3）血运性肠梗阻

★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：

(1)★单纯性肠梗阻

只是肠道内容物通过受阻。

(2)★绞窄性肠梗阻

指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。

由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。

2、★临床表现

腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：

★★绞窄性肠梗阻的特征：

①腹痛发作急骤，持续性痛；

②早期出现休克；

③明显腹膜刺激征；

④腹胀不对称；

⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；

⑥积极非手术治疗无改善；

⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。

3、检查

x线检查

可见多数液平面及气胀肠袢。

4、治疗?

⑴基础疗法?

①胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。?

②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

⑵解除梗阻?

手术治疗

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。

非手术治疗

主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。

一、粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20％～40％。???

治疗

一般选用非手术治疗。?

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二、肠蛔虫堵塞

最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。

治疗

单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。

三、肠扭转

1、临床表现

肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。

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小肠扭转

急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。

乙状结肠扭转

多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

2、治疗

肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。

四、肠套叠

1、临床表现

肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80％发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

2、治疗

早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90％以上。

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第三节?急性阑尾炎

一、病因???

1．阑尾管腔阻塞

是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％。

2．细菌入侵

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

二、临床病理分型　

1．急性单纯性阑尾炎

属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。

2．急性化脓性阑尾炎

临床症状和体征较重。???

3．坏疽性及穿孔性阑尾炎

是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4．阑尾周围脓肿 　　

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三、★★临床诊断

1．症状???

(1)腹痛

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。

(2)胃肠道症状

发病早期可能有恶心、呕吐。

(3)全身症状

发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2．体征???

(1)右下腹压痛

是急性阑尾炎最常见的重要体征。

(2)腹膜刺激征

壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

(3)右下腹包块

应考虑阑尾周围脓肿。

(4)可作为辅助诊断的其他体征：

①腰大肌试验(psoas征)

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

②闭孔内肌试验(obturator征)

提示阑尾靠近闭孔内肌。

四、★★鉴别诊断

①胃十二指肠溃疡穿孔；

②右侧输尿管结石；

③妇产科急腹症；

④急性肠系膜淋巴结炎；

⑤其它。

五、治疗

手术治疗

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。??

六、并发症及其处理

1．急性阑尾炎的并发症

(1)腹腔脓肿

临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等???

(2)内、外瘘形成

(3)门静脉炎

临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

2．阑尾切除术后并发症

(1)出血

(2)切口感染

是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。

(3)粘连性肠梗阻

(4)阑尾残株炎

(5)粪瘘