本文源自牟一平教授一次关于（Lap-PD）Laparoscopicpancreaticoduodenectomy的讲课，同每次的学习一样，我会认真记录下笔记并重新整理，以便方便自己学习用，每一次的学习不一定都能派上用场，但每一次的认真学习都会令自己愉悦，这就足够了。

曾经有幸参加过一次牟一平医院腹腔镜胰十二指肠切除术高级研讨班，现场近距离的观看了牟一平教授的神乎其技，后来又在某一个周末观看过一次网络的直播，牟教授在这种除肝移植以外普外专业中最为复杂的手术中的行云流水般的操作令我叹为观止，要知道即使开放的PD手术都是令很多外科医生望而生畏的，何况是全腔镜下的操作！当时为了学习，还特意用录像设备记录下整个手术过程，反复的观摩和记录下心得体会，每看一遍都会有进一步的收获，之后的日子中，一直希望能有机会逐步的实践，但后来因为普外分科以及专业分组的原因再无缘于此，尽管如此，一直以来的心向往之丝毫没有改变，因为这种一直以来的梦想或者说追求是自己一贯的工作动力，所以，也一直坚持认为——持续的学习是每一个医生职业生涯中必须要遵守并且自觉做到的一件事，当然另一件需要持续做的事就是坚持运动，良好的体力是能够胜任辛苦医疗工作的又一个关键所在。

Lap-PD——普外医生人人心向往之的“珠峰”

因为：PD切除脏器多，消化道重建复杂Lap-PD：是腹腔镜外科和胰腺外科医师的“珠峰”

想要顺利开展Lap-PD，需要有一个循序渐进的过程，下面的表格里面的内容就是一个非常好的梯次学习的过程

开展

解决了

腹腔镜胃癌手术

腹腔镜胃肠吻合术

腹腔镜胆总管囊肿切除

腹腔镜高位胆肠吻合术

腹腔镜胰腺中段切除

腹腔镜肠胰吻合术

上述是成功进行胰十二指肠切除术的基础牟一平教授总结出了适合国人体型的“套管分布”

套管分布：五孔法——左右腋前线、腋中线处、脐孔处，右侧平脐孔稍上的位置打12mm的戳卡方便吻合器的使用

主刀：置入无损伤抓钳作牵引。据手术需要置入解剖钳、超声刀、施夹器或腹腔镜切割闭合器助手：自2个内径0.5cm的套管分别置入抓钳或吸引钳扶镜手：立于患者左或右侧，自脐下套管进腹

“五孔法”Lap-PD手术过程原则：以门静脉未轴心，足端——头端；前——后；左——右流程：解剖性探查：胰腺下缘——上缘切除：空肠——胃——胰颈——胆囊——钩突——胆管重建：child式

难点：

淋巴清扫：8p、12p、9、15、16

消化道重建

出血的处理

如何克服困难

不断提高术者及团队的腔镜操作水平，尤其是腔镜下缝合技巧

技术要点：

依据术者的习惯优化手术程序优化操作程序，包括团队配合和显露程序

扩展Kocher切口充分游离胰头和十二指肠是清扫8p、9、15、16a/b组淋巴结的关键

肝十二指肠韧带的解剖延紧贴血管鞘轴向进行

LPD下扩大淋巴清扫是否可行？

肿瘤根治性原则——淋巴清扫是否彻底是目前争议的焦点之一

操作程序

1、（沿着胃网膜弓外向右侧十二指肠方向）离段胃结肠韧带（同时进行了探查肠系膜上静脉及胰腺后方，显露脾静脉），扩展Kocher切口，充分游离胰头与十二指肠（16b组的淋巴结可以清除）

2、显露IVC（下腔静脉）和LRV（左肾静脉），辨认SMA的走行（SMA横跨）（16b组的淋巴结可以清除）

3、显露SMA（肠系膜下动脉）（16b组的淋巴结可以清除）

4、前方显露SMV与脾静脉（断掉胃网膜右血管），离段屈氏韧带与上段空肠，将其从肠系膜上血管后方牵到十二指肠右外侧。

5、将胰头与十二指肠向内上方充分牵引（在左肾静脉前方游离，可以看到腰大肌），再沿SMA由下向上、由后向前分离，依次离段SMA的分支，SMV与胰腺间的分支同SMA鞘一起离段，直到胰头、十二指肠与肠系膜上血管完全分离。（SMA与腹腔干之间夹角的位置结缔组织非常致密，SMA上常常会有一到两个分支——胰下动脉或者胰十二指肠上后动脉，此处可以清除9和8p淋巴结）

6、继续向肝门方向解剖PV（会遇见粗大的胰十二指肠上后静脉），直至完全游离——整个牵拉方向都是向内上方。

7、离段胃（切割闭合器离段半胃）、离段胰腺（超声刀断胰腺，接近胰管的位置时用剪刀，使得一部分胰管突出便于吻合）

8、胰腺上缘解剖出肝总动脉，沿肝总动脉向肝门分离，依次离段胃十二指肠与胃右动脉，直至肝总动脉和肝固有动脉完全游离。

9、切除胆囊，于肝总管离段胆管及其周围的结缔组织

10、消化道重建——胰肠吻合粘膜对粘膜吻合，内放置硅胶管支架（胃管放在近端）

学习不仅仅能够充实自己，持续的学习还能够让自己在日常工作中面对各种困难境地的时候能够保持冷静的思考和成熟的思维，这无疑对病患是一种负责任的态度和行为——我这样认为

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