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擅长治疗白癜风的医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%88%98%E4%BA%91%E6%B6%9B/21900249?fr=aladdin 这个月我亲历了首单重疾险理赔，到拒赔，最后索赔维权成功。整个过程让我深深体会到专业带来的价值，我为自己的坚持和专业感到庆幸和自豪。 左图年12月10号收到拒赔通知书，右图年1月14号收到最终理赔通知书 这短短的一个月究竟发生了什么让保险公司从拒赔变全赔呢？ 事情经过是这样的： 年11月，我爸爸入院做了肠息肉切除手术，术后病理结果为管状腺瘤（高级别上皮内瘤变），我看到这个诊断的时候马上意识到应该涉及原位癌的理赔（2年前我为爸爸投保了一份防癌险，其中包含了原位癌的保险责任），由于我自己就是专业索赔，而过往也接触到一些关于上皮内瘤变的索赔案子，所以对这个特别敏感。收集完所有资料后，我向太平人寿递交了理赔申请，交资料的时候，太平人寿理赔部当时的反馈是上皮内瘤变要3级才达到原位癌，诊断书只是写了高级，并未提及3级，而且太平人寿过往就有过高级别未达到原位癌而拒赔的案子，医院让医生明确是否达到3级，医院咨询医生，医生的反馈是针对肠道的分级，使用的是2级法，只有低级别和高级别，目前3级法用得比较广泛的是针对宫颈，所以病理报告是不会更改的，另外医生也说了，管状腺瘤高级别上皮内瘤变还未达到原位癌，还差一点点，如果是原位癌，会在报告中直接写原位癌。看到这里，大家会不会认为这次的理赔可能赔不下来了。其实我也做了一些准备，果不其然，太平人寿12月10日下了拒赔通知书，并来电医院的调查，出院病历首页标准疾病代码为D12.，属于结肠良性肿瘤，不属于原位癌责任。那么管状腺瘤（高级别上皮内瘤变）真的就不属于原位癌理赔责任了吗？ 我不这么认为，于是我查阅了很多资料，写了一份申述书证明保险公司的拒赔是不合理的。 病理报告是这样的： 保险合同对原位癌的解释是这样的：原位癌是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须已经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。那么上皮内瘤变和原位癌之间究竟有什么关系呢?百度解释如下： 从百度注释中的分级可以看出，医院使用的是2级法（低级别和高级别），高级别是相当于重度非典型增生或异型增生或原位癌。同时我也查阅了最权威的世界卫生组织WHO肿瘤组织学分类，发现针对消化系统肿瘤组织学分类，最新版WHO（）版国际疾病分类（ICD-0）编码对比WHO（）版，做了部分的调整：根据世界卫生组织WHO（）消化系统肿瘤组织学分类中肿瘤学国际疾病分类（ICD-O）编码，“管状腺瘤”疾病代码为/0（并未细分对应的上皮内瘤变级别），“异型增生（上皮内瘤变），高级别”的疾病编码为/2。而在WHO（）最新版消化系统肿瘤组织学分类中，进一步细分把疾病编码为/2疾病定义更改为“腺体上皮内瘤变，高级别”，同时对“管状腺瘤”也进一步按照低级别和高级别进行划分，低级别疾病编码为/0，高级别疾病编码为/2。可以明显看出WHO（）版中所有的高级别异型增生或者高级别腺瘤或高级别上皮内瘤变，都统一定义生物学编码为2，而2的定义是代表原位癌/上皮内瘤变III级。现在保险合同条款中对于原位癌定义出现了保险公司与被保险人两种不同的理解，根据中华人民共和国保险法第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。与此同时，根据健康保险管理办法(年最新版)第二十三条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。综上所述，管状腺瘤（高级别上皮内瘤变）与原位癌属于WHO对于疾病认定的同一等级，应当认定为属于合同中原位癌保险责任。保险公司在审阅了相关申诉资料后，最终驳回原来的拒赔决定，按照原位癌责任赔付，保单中的恶性肿瘤和身故责任继续终身有效。在重疾险中，原位癌作为轻症责任是非常广泛的，但原位癌这一名词是不建议使用，因为“癌”字眼会给患者带来不安，而实际上原位癌并不是癌，而是癌前病变，所以在WHO()提到前驱病变“原位癌”在临床实践中仍然是强烈不鼓励使用，这个术语已经包含在高级别异型增生/上皮内瘤变的范畴中。从本案例可以看出，国内医生对于疾病的判断跟国际之间是有一定差异的，而且医生不一定能及时跟上国际更新的步伐，保险公司就更是如此，很多时候的理赔会按照过往的标准。以上就是我的整个理赔索赔维权过程。事后我也在思考，如果我自己不是专业干这行的，如果我还只是保险公司的代理人业务员（收到拒赔结果后，我也有找过太平人寿安排服务我爸爸保单的业务员，他的反馈是“我只负责追收保费的，对于理赔，由理赔部负责，我可以帮你递交资料，其余的理赔纠纷之类的，不负责”），如果我只是消费者，看到这样的拒赔结果，我会认为是正常的吗？我会去申诉索赔吗？毕竟连医生都说还没达到原位癌。很可能我连理赔都不会去申请，甚至认为不赔是合理的，所以我才要更庆幸现在自己选择从事的职业，保险经纪人。 我们也经常说保险是反人性的产品，因为人在没有遭遇风险前，通常认为倒霉的事情不会到自己头上或者不会那么快到，到真正要用保险的时候（针对保障类型的），往往是有一些不好的事情，但未经历过的人又很难体会到的保险的作用，所以作为保险经纪我们还是要不断地不厌烦地为身边的人灌输保险作用，更强调终身服务的重要性（服务做到位会很费时费力费脑筋）。我们将继续坚持不懈用行动证明，让更多的人在拥有保障的同时，更让他们在客观的因跟保险公司之间专业不对等的关系中，有我们这样一群运用自己的专业知识为了受托人（客户）维护合法权益。 最后希望你身边也能拥有这样一位专业的保险顾问，无论在购买保险前的风险量化分析、方案制定，投保时的核保争取，还是投保后的动态评估追踪和理赔索赔维权，都%站在你的立场为你服务。 单独面对保险公司的时候： 消费者是“弱视”群体，看不清楚看不明白条款文字； 同时也是“弱势”群体，面对理赔纠纷不知道如何下手。 保险如此重要，提前合理前置风险是聪明人所谓，但买保险没那么简单，所以才有保险经纪人的诞生，协调消费者和保险公司的关系，售前把可能产生的纠纷点尽可能排除，理赔时如产生纠纷，则以专业机构的身份协助消费者找保险公司斡旋。 END 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.tkjmb.com/mbyhl/10201.html |
