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引用本文：陈依然，田孝东，谢学海，等．胰十二指肠切除术后胰瘘风险预测系统的建立和应用．中华外科杂志，，54（1）：39-43． 胰十二指肠切除术后胰瘘风险预测系统的建立和应用 陈依然田孝东谢学海高红桥庄岩杨尹默 胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围良恶性肿瘤的常规术式，近年来围手术期病死率已有显著下降，但术后并发症发生率仍达20%～60%［1］。其中以术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）最为常见及凶险，发生率为20%～25%［2］。POPF可致感染、出血甚至患者死亡，准确预测其发生风险并采取相应防控措施具有重要临床意义。我们回顾性研究了在我院接受胰十二指肠切除术治疗的患者临床资料，分析发生POPF的危险因素，建立POPF预测模型并验证其准确性。 资料与方法 一、纳入和排除标准 1．纳入标准为行胰十二指肠切除术者。 2．排除标准：（1）术前接受新辅助放化疗者；（2）有手术禁忌证者。 二、治疗方法 术前不常规进行减黄治疗，合并严重黄疸或胆道感染者予以内引流或外引流减黄治疗。合并黄疸、肝功能异常、消化道梗阻患者予以保肝、静脉营养等支持治疗。高龄及基础疾病复杂患者协同内科及麻醉科医师共同评估手术风险，针对基础疾病采取相应诊疗措施。 所有患者均行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术。常规行第二站淋巴结清扫［3］，合并肠系膜上静脉或门静脉局限性受累并可切除重建者，则联合静脉切除并重建，采用改良Child方法重建消化道，胰肠吻合根据胰腺质地及胰管直径选择吻合方式，如胰管直径≥3mm，采用胰管-黏膜吻合，吻合口不留置胰管支架；胰管直径＜3mm者，采用端侧套入式吻合并留置内引流支架管，术中常规于胰肠及胆肠吻合口周围放置引流管。 70岁以上及合并心肺等基础疾病患者术后入ICU监护治疗。所有患者术后均应用H2受体阻滞剂及生长抑素类似物，预防性应用抗生素3～5d，术后常规静脉营养支持，待胃肠功能恢复后过渡至普通饮食并出院。 设计表格收集入组患者临床资料，术前资料包括病史、检验结果及影像学检查结果等；术中资料包括术中出血、手术时间、胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式等；术后资料包括住院时间、并发症发生情况及严重程度等。 三、POPF的诊断标准 采用国际胰瘘研究学组（InternationalStudyGroupofpancreaticfistula，ISGPF）［2］及中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的专家共识［4］中关于POPF的诊断标准，术后第3天后引流液淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，即诊断为胰瘘，并根据其严重程度分为A、B、C三级。 四、统计学方法 将所有患者以3∶1比例随机分为模型组和验证组，用以验证模型的预测准确性。所有数据由SPSS17.0统计软件录入并进行统计分析。模型组患者临床资料代入单因素分析，取P0.05的因素代入多因素Logistic回归分析进行筛选，以P0.05为差异有统计学意义的标准并建立POPF风险预测模型。将验证组患者临床资料代入预测模型并拟合受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC），验证预测模型准确性。 结果 一、一般资料 年1月至年4月我院普通外科共收治符合纳入和排除标准的患者例，男性例，女性例；年龄18~87岁，平均（61±12）岁。体重指数14.4~35.1kg/m2，平均（23.3±3.3）kg/m2；既往有糖尿病例。病理诊断：胆管癌例（33.3%）、十二指肠肿瘤例（27.9%）、胰腺癌例（25.6%）、其他59例（13.2%）。行胰十二指肠切除术例（91.2%）、保留幽门的胰十二指肠切除术39例（8.8%）。发生POPF例（28.1%）。 其中模型组例，验证组例，两组患者临床资料具有可比性（表1）。 二、胰瘘发生的风险因素 模型组发生胰瘘88例，其中A级胰瘘61例（18.3%），B级胰瘘19例（5.7%），C级胰瘘8例（2.4%）。10例患者因胰瘘、出血等原因行二次手术，围手术期死亡8例，病死率为2.4%，主要死亡原因为胰瘘所致的出血、感染及多器官功能不全。 将模型组患者的临床资料代入单因素分析，发现与胰瘘发生有相关性的术前指标为体重指数（P0.01）、CT所示胰管直径（P0.01）；术中指标为胰管直径（P=0.）、胰腺质地（P=0.）、胰肠吻合方式（P=0.）；术后指标为病理诊断是否为胰腺癌（P=0.）（表2，3）。将以上因素代入Logistic多因素回归分析，结果提示体重指数和CT所示胰管直径为POPF发生的独立危险因素（表4）。 三、POPF风险预测模型的建立 根据Logistic多因素回归分析结果（表4），运用Logit变换［5］演算得到以下公式： exp［－7.+0.（BMI）－0.（胰管直径）］1+｛exp［－7.+0.(BMI)－0.(胰管直径)］｝ 建立胰十二指肠切除术后POPF风险预测模型，该模型ROC下面积为0.（95%CI：0.～0.）（图1），曲线拐点对应的计算概率为28.3%，对应灵敏度为0.，特异度为0.。 四、预测模型验证 将验证组患者临床资料代入验证模型，拟合ROC（图2），评价该模型对胰瘘的预测准确性。曲线下面积为0.（95%CI：0.～0.），与模型组ROC下面积无差异（P=0.）。 五、POPF风险计算软件 为便于上述模型的临床应用，将预测模型公式写入计算软件进行编程，编写胰十二指肠切除术POPF风险计算软件，软件设定为输入患者体重指数（kg/m2）及CT所示胰管直径（mm），即可计算该患者发生胰十二指肠切除术POPF的预测概率。模型计算结果即为患者发生POPF的概率，计算值＞28.3%时认为该患者为胰十二指肠切除术POPF的高危患者，计算值越大，发生POPF的风险越高。以28.3%为界定值预测POPF，本模型灵敏度为0.，特异度为0.。 讨论 在胰十二指肠切除术的百年历史中，胰瘘一直是伴随其发展与术式改良的关键问题。鉴于胰十二指肠切除术POPF较高的发生率及对患者围手术期转归的决定性影响，对胰瘘风险因素的研究一直为热点课题，以期在术前筛选出高危患者，并在围手术期处理中采取积极的防控措施，降低胰瘘的发生率。胰瘘的危险因素包括患者因素，如体重指数、胰腺质地、胰管直径、疾病性质、黄疸及营养状态等，均为可量化评估的客观指标；术中因素，包括吻合方式、手术时间、术中出血量等，受术者习惯及技术水平的影响，有一定主观性，难以完全量化；术者因素，即吻合质量对胰瘘的影响，属主观性指标，难以量化分析。近年来，虽然愈来愈强调吻合质量即术者技术性因素对胰瘘发生的影响，但由于统计学处理对相关参数的量化需要，上述诸多胰瘘的危险因素中，仍多以客观性指标作为研究基础。既往基于临床病例的回顾性研究，多以笼统提出若干项风险因素作为研究结果，对胰瘘的警示作用不够具体。如能通过比较图2将验证组信息代入预测模型拟合的受试者工作特征曲线 不同参数间的权重，建立数学模型，术前预测胰瘘概率，甄别POPF高危患者，为术者术中决策及术后防控提供参考，显然更具临床意义。 如对于高危患者，术中应更加审慎选择胰腺消化道重建方式，实施确切的吻合并可采取留置胰管支架、空肠造瘘、吻合口周围充分引流等措施；术后则可采取抑制胰腺分泌、推迟经口进食时间、暂缓拔除腹腔引流管等，适时经空肠营养管给予肠内营养，并行规律性的影像学检查，对POPF做到早期发现，早期治疗，尽量减轻其危害，降低后续感染及出血等并发症风险。对于低危患者，则可选择性应用加速康复外科的理念，尝试术后早期经口进食、早期拔除引流管，促进患者恢复，早期出院。 Gaujoux等［6］认为体重指数≥25kg/m2、胰腺脂肪变性、胰腺去纤维化为胰十二指肠切除术POPF的独立风险因素，提出以具备这三项因素的数量将患者进行分组，组间对比胰瘘风险具有显著差异，据此建立预测模型。Callery等［7］采用胰腺质地、胰管直径、术中出血量和术后病理四项指标建立评分模型，以得分高低评价胰瘘发生的风险。上述两种模型均以术中或术后指标为判断依据。Yamamoto等［8］采用性别、诊断（是否为胰腺癌）、主胰管指数（主胰管直径与胰体最短直径比值）、门静脉是否受侵、腹腔内脂肪厚度（脐水平腹直肌腹腔内侧面至腹主动脉后壁间的距离）五项指标建立预测模型，所有变量术前均可获得，经过验证具有良好的预测准确性。但该模型取值较为繁复，且将主胰管指数等连续变量视为二进制变量参与运算，一定程度上限制了其临床应用［9］。本研究通过回顾性分析了我院胰十二指肠切除术患者临床资料，量化分析POPF发生的风险因素，以术前变量BMI和CT所示胰管直径为预测参数，随BMI增大及CT所示胰管直径的减小，胰瘘风险相应增加。数据简单易得，可重复性强，经验证，预测意义显著。 BMI与胰瘘具有明确相关性，Ogilvie［10］提出“脂肪性胰腺（fattypancreas）”的概念，将其称为“非酒精性胰腺疾病”。肥胖可致胰腺实质的脂肪化及去纤维化，使胰腺质地变软，且胰管多较纤细，不利于高质量的确切吻合，容易并发POPF。Mathur等［11］检测40例胰十二指肠切除术后患者病理标本，发现POPF患者胰腺小叶内及小叶间脂肪含量显著高于非胰瘘患者。Rosso等［12］进一步观察发现BMI＞25kg/m2，胰腺实质内脂肪化超过10%的患者，胰瘘风险显著提高。BMI简单易得，可重复性强，不易发生数据丢失，且不受性别影响，适于作为胰瘘风险的预测参数。 本研究经单因素分析，提示术前CT及术中探查所示的胰管直径、胰肠吻合方式均与POPF具有相关性。由于术者术中往往根据胰管直径选择不同的胰肠吻合方式，本研究数据发现CT所示胰管直径与术中胰肠吻合方式的选择显著相关，同时本研究将术中所示的胰管直径与术前影像学测量的胰管直径进行比较，未发现统计学差异。由于CT资料可在术前获得，且更为客观，可重复性强，更具预测意义。因此，本研究选择将CT所示胰管直径代入多因素分析，验证了其与胰瘘风险的负相关性。本组前期研究探讨胰管直径、胰腺质地及胰肠吻合方式与胰瘘的相关性［13］，目前结果进一步验证了既往工作，作为统计学处理的参数，胰管直径一定程度上可代替胰腺质地及胰肠吻合方式。 本研究结论基于单中心回顾性研究，且样本量有限，不可避免存在偏倚，一定程度上影响到模型的准确性。以目前工作为基础，我们将开展前瞻性研究，以对该模型更加客观地验证和评价，并对其进行完善和修正。 此外，由于样本量不足，加之B、C级POPF发生率较低，本研究未能将胰瘘进行分层研究，还不足以对胰瘘的严重程度进行预测，这也是本研究进一步深入的方向。 （参考文献略） 题图viaAllisonTrentelman 感谢你在学海无涯的征途上选择了我 ——————————————— 白癜风最好的专科医院看白癜风最好的医院是哪个
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