No.1

医院

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿。

十二指肠降部可见一大小约1.5cmx1.2cm的浅表隆起型病变(活检2块)，隆起，宽基底，活动性尚可，隆起表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示MS分型为混合型。余所见十二指肠未见明显异常。

超声内镜示：

病变处可见低回声占位，大小约0.95cmx0.47cm，病变侵及黏膜层，病变处肠壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处肠壁周围未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断：

十二指肠降部浅表隆起型病变（性质待病理），建议超声内镜检查及内镜下治疗。所见食管及胃未见明显肿物及溃疡。超声内镜诊断：十二指肠降部浅表隆起型肿物，考虑为早期十二指肠癌或癌前病变，主要位于黏膜层，建议行内镜下治疗。

病理诊断：

医院南岗分院编号：HEx1部位：十二指肠活检；（原单位资料1张）（十二指肠活检）高级别上皮内种瘤（黏膜内癌）。

心得体会：

该患者是一例原发性十二指肠早期癌患者，在既往工作中，每次胃镜检查都会到达十二指肠降段看到乳头后退镜，但经常见到的无非是十二指肠球部溃疡、颗粒样增生，息肉等病变，从未见过十二指肠原发性恶性肿瘤，对于该类肿瘤认识不足，缺乏诊断经验。

原发性十二指肠恶性肿瘤是临床上较为少见的一种消化系统恶性肿瘤。该病是指原发于十二指肠各段（除了Vater壶腹部、胆总管下段、胰头部）的恶性肿瘤。有统计数据显示，该病患者占消化系统恶性肿瘤患者总数的1%以下。该病具有预后差、致死率高等特点。

目前，临床上主要对该病患者进行手术治疗。有研究结果显示，对该病患者进行十二指肠切除术的效果最好，其术后5年的生存率最高。

究其原因可能是采用十二指肠切除术能彻底切除患者的十二指肠，并能彻底清扫其胰腺周围和十二指肠韧带处的淋巴结，从而可降低其病情的复发率。故在以后的胃镜检查工作中，一定要仔细观察十二指肠的黏膜情况，尽量避免漏诊，贻误患者治疗。

内镜所见：

（图1，-09-16）循腔进镜，距肛门缘约为5cm直肠可见一大小约为0.6cmx0.6cm的结节样病变，病变表面膜充血、粗糙。

在征得病人及家属同意后，行透明帽辅助内镜下黏膜切除，切除顺利，切除后应用止血夹钳夹切除病变的基底部，切除后未见明显出血、穿孔等。切除顺利结束。切除结束后安返病房。

（图2，-01-04）循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，回肠远端未见明显异常。距肛门缘约为50cm结肠可见一大小约为0.3cm×0.3cm的息肉(活检1块，钳净)，余所见结肠膜光滑、完整且血管网清晰可见。

距肛门缘约为5cm直肠手术局部呈瘢痕样改变，瘢痕处表面黏膜充血、粗糙且呈颗粒样改变，瘢痕处及周围未见明显肿物及溃荡等。余所见结直肠未见明显肿物及溃疡等。

（图3，-12-02）循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，回肠远端未见明显异常。距肛门缘约为35cm及30cm结肠可见2枚大小约为0.3cm×0.3cm及0.3cm×0.3cm的息肉样改变（分别活检1块，钳除）。

余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘约为5cm直肠手术局部呈瘢痕样改变，瘢痕处表面黏膜充血、粗糙且呈颗粒样改变，瘢痕处及周围未见明显肿物及溃疡等。余所见直肠黏膜未见异常。

内镜诊断：

直肠神经内分泌肿瘤内镜下治疗术后5年余：1.直肠局部瘢痕样改变（距肛门缘约为5cm），考虑为治疗后改变，建议密切追随，定期复查。2.结肠息肉样改变（性质待病理，距肛门缘约为35cm及30cm），钳除。

心得体会：

该患者是一例神经内分泌瘤的患者，最初诊断为类癌，后镜ESD治疗后明确诊断为神经内分泌瘤，ESD术后遵医嘱密切随访，现已随访5年，未见明确肿瘤复发表现，ESD治疗效果良好。

神经内分泌肿瘤预后的影响因素包括肿瘤大小、发病部位、分级、分期等。分化差的G3级神经内分泌癌生存期大概在10个月左右。分化好的G1、G2级神经内分泌肿瘤的进展通常比较缓慢，生存期为3年到20年不等。

神经内分泌肿瘤患者的随访与复查需要与医生密切沟通，由医生根据肿瘤大小、部位、分级与分期制定不同的复查与随访方案，常用的随访手段包括血清嗜铬素A检测、CT、MRI和内镜等影像学检查。

神经内分泌肿瘤预后多较好，以后再我们的工作中，遇到神经内分泌瘤的患者，一定要反复跟患者及家属沟通，使患者做好术后随访复查工作，警惕肿瘤复发。

No.2

医院

内镜所见：

食管入口距门齿约17cm。距门齿约为30~36cm食管可见一溃疡型肿物，溃疡底深且表面覆以污物及白苔，溃疡堤呈不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血，肿物处食管偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过（活检4块）。

余食管黏膜粗糙，碘染色未见明显阳性灶。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙。幽门水肿、充血。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

食管癌（性质待病理，距门齿约为30~36cm）。

超声内镜所示：

距门齿约为30~36cm食管可见一溃疡型肿物。病变处食管壁内可见以低回声占位，病变主要位于食管壁的左侧、前壁，该占位最大厚度约为9.6mm，病变回声不均匀，边界不清晰，病变累及食管壁全层，食管壁外膜中断，与周围组织分界清楚。

距门齿约36cm8区可见1枚大小约7.1×5.5cm大小的淋巴结。7区可见2枚大小分别约为14.4×9.2mm、19.6×9.3mm的淋巴结。左侧气管食管沟可见1枚大小约为4.2×3.1mm的淋巴结。

超声内镜诊断：

1.食管癌（距门齿30~36mm），病变累及食管壁全层，侵透外膜；

2.8区淋巴结，考虑转移。7区及左侧气管食管沟淋巴结，建议追随。

活检病理提示：食管30~36cm，鳞状细胞癌（中分化）。

心得体会：

这是一个进展期食管癌的患者，病变累及食管壁全层，侵透外膜。

目前临床上所见到的食管癌多为进展期癌，约有近一半左右的病人无法作根治切除。因食管无浆膜层包裹，肿瘤易直接侵及相邻的结构如气管、支气管、主动脉、心包等脏器，因此，食管癌对周围脏器浸润的正确术前评价关系到治疗方案的合理选择，对于改善预后有着十分重要的意义。

EUS既可直接通过内镜观察食管黏膜的形态改变，又可通过实时超声扫描获取病变管壁层次结构及周围组织器官的超声图像，目前逐渐成为食管癌治疗前临床分期的“金标准”。

食管癌超声影像表现为不规则及不均匀的低回声，并可清晰地显示肿瘤累及食管壁各层及邻近脏器侵犯和区域淋巴结转移的详细情况，从而能对癌肿进行较为准确的TN分期，但对远处淋巴结转移及实质脏器转移并无优势。

内镜所示：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。

胃体窦交界处大弯侧偏前壁可见以表浅隆起型+表浅凹陷型病变（II-a+II-c），病变表面粘膜粗糙、糜烂，病变处胃壁略僵硬，NBI+放大示病变表面可见不规则的表面微结构（反复向患者及家属交代病情后，患者及家属要求活检，活检2块）。

胃窦散在糜烂灶（分别于胃窦前壁、距门齿66cm胃窦大弯侧、65cm胃窦大弯分别活检1块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1.胃体窦交界处表浅隆起+表浅凹陷型病变（IIa+IIc，性质待病理），考虑早期胃癌，建议本院超声内镜及内镜下治疗。

2.慢性萎缩性胃炎（C-1），伴胃窦多发糜烂灶（性质待病理），HP(-),建议追随。

超声内镜示：

胃体窦交界处偏前壁表浅隆起+表浅凹陷型病变。病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为2.9mm，部分层次病变与胃壁的黏膜下层关系密切且分界欠清晰，病变处胃壁其余各层尚完整，超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断：

胃体窦交界处表浅隆起+表浅凹陷型病变（IIa+IIc，性质待病理），考虑早期胃癌。病变主要位于胃壁的黏膜层，部分层次病变侵及胃壁的黏膜下层待除外，可考虑行内镜下切除。

术前病理活检示：

胃体窦交界处大弯偏前壁，符合黏膜内腺癌，小灶侵润黏膜肌。

心得体会：

这是一个中老年男性，胃镜示胃体窦交界处偏前壁表浅隆起+表浅凹陷型病变（IIa+IIc）。

超声内镜示：

病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为2.9mm，部分层次病变与胃壁的黏膜下层关系密切且分界欠清晰，病变处胃壁其余各层尚完整，超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。

术前活检病理示：

符合黏膜内腺癌，小灶侵润黏膜肌。

该患者符合内镜下ESD的适应证。在预切开时第一刀应由口侧向低位侧（小弯侧）及部分肛侧预切开。第二刀再由口侧向高位侧（大弯侧）及部分肛侧进行预切开，最后完成环周预切开。进行正位状态下由口侧向肛侧、由低位向高位的V字型剥离，剥离的过程中切勿过度打气，要及时的吸引腔内气体使得病变更靠近镜身降低手术的难度。

No.3

医院

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门及胃底未见明显异常。距门齿约为43~48cm胃体大弯侧及前壁黏膜充血、肿胀、隆起，局部可见多发浅溃疡形成，溃疡表面覆以白苔（于距门齿约为43cm胃体前壁、48cm胃体大弯，分别活检3块、2块）。

余胃底体交界至胃体及胃体窦交界黏膜平薄，部分?膜下血管透见。胃窦黏膜充血、略粗糙（于胃窦后壁活检1块）幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1.胃体黏膜充血、肿胀、隆起，局部多发浅溃疡形成（性质待病理，距门齿约为43-48cm），考虑为MALT淋巴瘤；

2.胃窦黏膜充血、粗糙（性质待病理），Hp(+)。

心得体会：

本例内镜所见胃体黏膜充血、肿胀、隆起，局部多发浅溃疡形成。镜下第一印象为恶性程度较高的一个进展期胃恶性肿瘤。

就内镜下形态来讲需要与胃淋巴瘤、胃癌、胃良性溃疡相鉴别。三者之中，胃良性溃疡一般溃疡面规则，基底部较为干净，比较好与胃淋巴瘤以及胃癌相鉴别，胃癌与胃淋巴瘤则在大体上很难鉴别，诊断主要依靠病理。该患者最终病理诊断为胃恶性大B细胞淋巴瘤。

黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤的一种，它被认为是一种低度恶性的惰性淋巴瘤，其中胃是MALT淋巴结外边缘带B细胞淋巴瘤最常发生的部位，占40%~60%，主要依靠胃黏膜病理活组织检查明确诊断。

胃淋巴瘤的病理特点。肉眼上分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型，可伴有或不伴有溃疡形成。显微镜下，活检组织常显示致密的均一表现的淋巴细胞浸润，可以观察到生发中心边缘区扩大。淋巴瘤细胞通常表现为小而均一的单核细胞样细胞。

有时可表现为显著浆细胞样分化，混有小的淋巴细胞。淋巴细胞可浸润至腺上皮，形成淋巴上皮损伤。腺体内的淋巴细胞为B细胞，可通过免疫组织化学染色B细胞（CD20）和上皮细胞标记（细胞角蛋白）进行识别。

胃淋巴瘤的治疗：

1.HP根除治疗。胃MALT淋巴瘤首选HP根除治疗。部分患者根除单纯根除HP后，即可获得较好的疗效。

2.系统性化疗。应只在晚期有远处淋巴结和(或)骨髓受累（III和IV期)及大B细胞转化的患者考虑。抗CD20抗体利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松(R-CHOP)被推荐作为标准的胃大B细胞淋巴瘤的治疗方案。一般需8个疗程。随诊大部分内镜，6个疗程即可获得较好的效果。

3.放射治疗对局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低剂量放射治疗保留胃功能，并能避免外科切除引起的营养性疾病。

4.外科手术。只用于那些有溃疡、急性出血和（或）穿孔并且内镜下不能处理的患者。

内镜所见：

食管入口距门齿约为17cm。距门齿约为25~28cm及35~39cm食管分别可见不规则隆起性肿物，肿物基底宽无活动性，肿物表面破溃、糜烂，肿物质脆触之易出血。

肿物处食管偏心性狭窄，内镜通过顺利，肿物周围食管黏膜粗糙、糜烂，碘染色后呈花斑样改变，以距门齿约为22~24cm、25~28cm食管为著。食管胃交界线距门齿为40cm。

贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

食管、直肠多原发癌化疗后

1.食管隆起型肿物（距门齿约为25~28cm及35~39cm），考虑病变残留，与年7月9日本院内镜结果相比，病变略有好转，具体请结合临床；

2.食管粗糙、糜烂且碘染色呈阳性（距门齿约为22~24cm、25~28cm），考虑表浅型食管癌或癌前病变；

3.全食管呈花斑样改变，建议本院密切追随。

心得体会：

多发性原发性恶性肿瘤简称多原发癌，是指同一个体上先后发生两种以上的原发恶性肿瘤，同一脏器上的多原发癌又称多发癌。文献报告多原发癌发病率占确诊恶性肿瘤患者总数的0.4%~10%,食管癌患者的食管多发癌的发生率约为0.8%~1.8%。

多发癌的病因尚未清楚，引起食管单发癌的因素如不良饮食习惯、物理刺激、环境污染、免疫抑制剂及同位素的广泛应用、人类平均寿命的延长等，也同样适用于食管多发癌。

一般认为与机体对癌的易感性有关，一个恶性肿瘤的存在表明机体有发生第二个恶性肿瘤的易感性，特别是同一系统或相关系统更易发生，放化疗诱发第二癌己日渐被重视。有学者认为,放疗及抗癌化疗药物均可诱发第二个肿瘤的发生。

食管多发癌的术前诊断尤为重要，直接关系到治疗方案的选择和影响预后。其临床症状无特异性，主要依靠胃镜和上消化道钡餐发现病灶，经病理检查确诊。

上消化道钡餐对食管癌有一定诊断价值，但缺乏特异性。它能够发现食管管壁充盈缺损，管腔狭窄，但不能鉴别其性质，尤其对早期食管癌缺乏较好的识别能力。电子胃镜能直观清楚发现食管黏膜粗糙不平、充血糜烂、浅溃疡及肿块，并直接行病检以确诊。

近年来，消化内镜技术发展迅速，相继出现一些新的检查手段，如染色和放大内镜。这两种技术对早期食管癌诊断更具优越性，在染色和放大胃镜下进行活检可以进一步提高食管多发癌诊断率。

在胃镜检查中应注意:

①提高警惕，不能只满足发现1个癌灶，应仔细多方位观察食管全段，以防较小病灶被遮盖或人为形成观察盲区造成漏诊。

②对浅隆起、糜烂、溃疡等可疑病灶，应多块、多方位活检，必要时采用色素或放大内镜协助诊断。

③对于胃镜近端癌灶阻塞管腔，应尽量通过狭窄部位仔细观察远端情况，如严重狭窄无法进镜,应结合上消化道钡餐检查协助诊断。

④在食管癌切除术中应避免急于求成,注意食管上段的探查，尽可能进行仔细触摸，避免遗漏癌灶。

⑤切除食管尽可能较大范围连续切片，避免邻近小原发癌漏诊。

总之，认识本病和提高警惕，并善于总结分析易导致食管多发癌漏诊的各种原因，积极进行预防，是进一步提高胃镜食管多发癌诊断率，防止漏诊的重要措施。

作者：小早来源：早诊早治与健康

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