本院肝胆胰外科于年至年通过循证研究结合临床具体情况，总结出一套胰十二指肠切除术（PD）术后肠内营养喂养护理流程，具有较强的可操作性，取得较好效果，现报告如下。

01

#对象与方法

1.1研究对象

纳入标准：本院住院患者，术前诊断十二指肠壶腹部肿瘤，择期在全麻下行胰十二指肠切除术，术前未行放化疗等辅助治疗，术后行早期肠内营养；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：病情危重，伴有严重心肺功能障碍，术后合并出血、肠瘘等并发症行二次手术患者。年10月至年10月，符合纳入和排除标准的患者88例，按实施自行设计肠内营养护理管理流程为指导的护理方案前后进行分组，设年10月至年9月收治的47例患者为对照组，年11月至年10月收治的41例患者为观察组。对照组：男29例，女18例；年龄34～77岁，平均（61.5±10.1）岁；胰头癌28例，十二指肠乳头癌7例，胆管下段癌8例，胰头部良性肿瘤4例；鼻肠营养管留置8～21D，平均（9.57±4.）D。观察组：男26例，女15例；年龄41～76岁，平均（58.6±9.9）岁；胰头癌23例，十二指肠乳头癌8例，胆管下段癌8例，胰头部良性肿瘤2例；鼻肠营养管留置7～23D，平均（8.59±4.）D。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2营养支持方法

患者均由主刀医生术中放置鼻肠营养管，内置长度超过吻合口远端20～30ｃｍ，拔除导丝，鼻肠营养管暂封闭。术后第2～3天经鼻肠营养管滴注等渗盐水ｍｌ，患者若无不适，次日开始滴注短肽类或整蛋白类肠内营养液ｍｌ（0.9～1.0ｋｃａｌ／ｍｌ），以后根据患者情况每日递增ｍｌ，最高不超1　ｍｌ，达到肠内营养摄入热量20ｋｃａｌ／（ｋｇ?D）的目标为达标。至术后8～10D后开始经口进食，进全量半流食后，患者无不适症状，予拔除鼻肠营养管，停止肠内营养支持治疗。

1.2.1对照组

患者术后行肠内营养时采用常规肠内营养护理。术后早期经鼻肠营养管滴注等渗盐水、肠内营养液均使用肠内营养泵输注，同时抬高床头30～45°，速度从慢到快（按护士经验判断速度）。每隔4～6ｈ使用30ｍｌ温开水脉冲式冲管1次，预防管路阻塞，如出现输注不畅，怀疑导管被营养液沉淀物堵管，采用含胰酶的碳酸氢钠液反复冲洗尝试再通；如出现呕吐、腹胀等不耐受情况则报告医生，遵医嘱使用胃动力、缓泻剂等药物。肠内营养期间嘱咐患者温水漱口，等病情稳定嘱咐适当下床活动；按医嘱服药，其中口服药研磨后用温水融化，注射器抽取上层清液（下层沉淀物弃去）通过鼻肠营养管单独灌注，高浓度电解质抽取后直接通过鼻肠营养管灌注，然后抽取温水30ｍｌ冲洗导管，同时秋冬季不对上述鼻饲液（包括营养液、口服药等）进行特殊加热处理。

1.2.2观察组

患者术后行肠内营养时采用自行设计的肠内营养护理管理流程为指导的护理方案。

1.2.2.1肠内营养护理管理流程的制定

参考相关文献，回顾分析既往病例资料的不耐受症状及影响因素，将集束化护理措施整合成喂养方案流程，经过临床验证、修订，最后确定肠内营养护理管理流程，见图1。

1.2.2.2实施

通过培训使每位护士掌握肠内营养护理管理流程，并根据流程图对患者实施肠内营养护理。实施肠内营养时，秋冬季节使用营养管路恒温器，预防低温引起肠道痉挛腹泻；禁忌将口服药添加在营养液内，口服药研磨后用温水融化后使用纱布过滤（预防药渣堵管）再通过鼻肠营养管单独灌注，高浓度电解质鼻饲前稀释至少1倍以预防肠道黏膜刺激，然后抽取30ｍｌ温水冲洗导管；根据患者的病情和体能制定活动计划，使用移动输液架帮助患者固定好仪器和管道，协助其早、中、晚室内活动半小时以上；为预防口腔黏膜损伤和吸入性肺炎，置管期间加强口腔护理，给予西吡氯胺或复方氯己定等溶液漱口；评估导管被营养液沉淀物堵管时，同对照组方法尝试再通，如怀疑导管异位或折叠时，在Ｘ线下调整导管位置，以保证肠内营养顺利进行。当患者出现肠内营养不耐受时，根据流程图判断患者病情，并根据对应策略实施护理措施。

1.3评价指标

1.3.1肠内营养耐受性

拔除鼻肠营养管后，评估患者肠内营养耐受性。依据肠内营养过程中出现的情况将耐受性分为3个等级，耐受性良好：没有任何不耐受的症状出现；耐受性中等：出现过呕吐、腹胀和（或）腹痛、腹泻中的任一不耐受的症状，经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养；耐受性差：经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养。总耐受率＝（耐受性良好例数＋耐受性中等例数）÷所有肠内营养患者例数×％。

1.3.2肠内营养达标率

开放肠内营养72ｈ内，达到肠内营养摄入热量20ｋｃａｌ／（ｋｇ?D）的目标为达标，否则为不达标。肠内营养达标率＝达标例数÷所有肠内营养患者例数×％。

1.4统计学方法

采用x2检验和ｔ检验。

02

#结果

2.1两组患者肠内营养耐受性比较　见表1

2.2两组患者肠内营养达标率比较　见表2。

03

#讨论

3.1PD术后肠内营养喂养困难原因和处理

术后营养状态是影响PD术后患者治疗和转归的重要因素，早期肠内营养有助于维持肠道结构与功能，增强机体免疫功能，改善营养状态，降低并发症，其相比肠外营养的优越性在临床实践中被广泛认同。但是PD术后部分患者在实施肠内营养早期会出现消化道不耐受症状，这种情况除了与营养方案（包括营液配方、渗透压、输入速度、量、温度、浓度等）有关，还与疾病和药物等因素有直接关系。所以，当患者出现不耐受症状时，需要综合考虑这些因素并给予相应处理，不能仅以停止肠内营养作为缓解症状的措施。

PD行胃、肠、胰腺及胆道部分切除，并予消化道重建，术后患者往往伴有胰腺消化酶缺乏、低蛋白血症、肠黏膜水肿、高血糖和低血钾等，使小肠黏膜上皮细胞吸收障碍或引起胃肠动力不足，这些均是引起肠内营养不耐受的危险因素，需要及时预防和对症处理。

PD术后胃动力障碍发生率约10％～25％，病程数周至数月不等，在这种情况下，为促进肠内营养顺利进行，需给予胃肠动力药并加强活动功能锻炼，必要时行胃肠减压以减少患者呕吐和腹胀。当患者出现中重度腹胀时，需进行影像学检查，在排除肠梗阻和肠缺血后才能继续进行肠内营养，而肠鸣音消失已不作为肠内营养的禁忌证，因为PD术后早期小肠运动功能通常存在，小肠运动可能因为缺少气体而没有声音，启动肠内营养可以促进肠鸣音尽早恢复。

此外，部分药物也会引起或加重消化道不良反应，从而影响肠内营养的顺利实施，在药物使用时要密切观察副作用，尽早预防和处理。如阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，引发恶心、呕吐及腹胀；非甾体抗炎药会造成胃肠道黏膜损伤，表现为腹痛和消化道溃疡等；乙酰半胱氨酸等护肝药物在滴注过快时则可发生恶心呕吐等症状；特利加压素是治疗术后腹水和止血的常用药物，同时可增加小肠的蠕动，部分患者可引起明显的腹部绞痛、恶心和腹泻；抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，抗生素相关性腹泻的发生率越高。

3.2应用流程管理可提高肠内营养耐受性及提升肠内营养达标率

本研究设计的肠内营养护理管理流程，是在参考叶向红和Rosemary等的肠内营养不耐受评估和管理的基础上，结合胰十二指肠切除术的特点，制定的流程化、标准化操作规范，有利于规范护士行为，使部分本身不耐受的患者也得到成功喂养。护士在患者的营养管理中起关键作用，合理的评估和预防措施对改善患者的不良临床结局、提高患者的生命质量具有重要意义。

Friesecke等研究显示，重症患者通过规范化营养护理流程的应用，可以增加肠内营养的比例，减少并发症，缩短住院时间，降低病死率。在缺乏评估标准的情况下，医护人员在面对患者肠内营养不耐受的情况时，往往凭经验判断减慢速度或停止肠内喂养，使早期肠内营养难以落实。

本研究结果显示，使用肠内营养护理管理流程后肠内营养总耐受率提高，肠内营养达标率也增加，说明按肠内营养护理管理流程实施护理并不能让不耐受的患者完全没有反应，但可以使本身耐受性差的患者改善为耐受中等，减轻患者不良反应的程度。

因此，肠内营养耐受性评估与管理是护理工作的重点，国外研究建议肠内营养作为重要的护理措施，特别针对喂养不耐受患者，有必要制定个性化、标准化的喂养计划，采用格式化查检记录表，包含格式化记录评估结果、能量目标、输注速度及各项措施落实反馈等利于促进肠内营养的规范执行。

叶小云等也指出肠内营养耐受性的客观评价指标对积极预防和治疗肠内营养不耐受有重要作用。叶向红和Rosemary等分别报道的肠内营养不耐受分级和管理规范都将不耐受症状评价指标量化、客观化，并根据严重程度分级，具有很好的操作性。指导护士每6ｈ评估患者症状，根据量化标准对不耐受症状进行分级，并根据相应的处理意见对患者进行调慢速度、使用胃肠动力药物、指导功能锻炼和调整配方等措施，而不仅仅是盲目地停止早期肠内营养，将被动处理改为主动干预。

同时，护士在面对肠内营养喂养困难的问题时，需要和医生、营养师紧密合作，加强沟通，为每例患者制定个性化多模式的喂养方案，从而使PD后早期肠内营养得以顺利实施。

原作者：卞丽芳，施晓兰，李琰，谢薇，李春艳，林雨，金水萍，施燕琴

原作者单位：浙江大医院