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专业治疗白斑医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%88%98%E4%BA%91%E6%B6%9B/21900249?fr=aladdin 文章刊于 中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（4）：-. 作者：王楚斯陈署贤钟跃思汤照峰潘卫东 作者单位：医院肝胆外科胆胰外科 1摘要 目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的可行性及安全性。 方法回顾性分析年2月至年1月在医院行LPD的14例患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学要求。其中男6例，女8例；年龄49～72岁，中位年龄为63岁；术前影像学检查明确为壶腹部周围肿瘤，平均直径（2.7±0.7）cm。分析术中及术后并发症发生情况。 结果12例接受标准完全LPD，1例LPD联合左半肝切除术，1例因胰腺萎缩未能找到胰管而中转开腹行胰胃吻合。手术时间（±66）min，术中出血量（±58）ml，术后住院时间（14±7）d。术后发生胰瘘2例，腹腔出血、胃肠道出血、肠梗阻各1例。术后病理检查结果显示，胆总管下段癌6例，壶腹部周围癌5例，胰腺钩突癌2例，胰腺钩突黏液性囊腺瘤1例。 结论LPD具有创伤小、术后恢复快等优点。LPD学习曲线较长，在开展LPD初期宜选择病灶较小的壶腹部周围肿瘤病例。具备一定腹腔镜手术技术和经验的术者开展LPD是安全、可行的。 壶腹部周围癌包括壶腹部、胆总管下段、十二指肠乳头周围及胰头部肿瘤，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是唯一可能治愈的治疗方法。传统的PD存在手术切口大、术后恢复慢的缺点。微创手术由于创伤更小、恢复时间更快而受到越来越多的认同。腹腔镜技术的突飞猛进，腹腔镜胆囊切除、胆道探查术已成为肝胆胰外科常规手术，但由于PD涉及的器官大部分位于腹膜后，位置深，解剖结构复杂，且毗邻许多重要血管及脏器，手术难度大，步骤复杂，手术风险较大，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）的发展相对滞后。自年国外学者Gagner和Pomp[1]首次成功实施LPD以来，医院相继开展LPD，取得良好的近期临床效果[2-4]。本团队自年2月至年11月共行LPD共14例，取得良好效果，现报道如下。 2资料与方法 一、一般资料 回顾性分析年2月至年1月在医院肝胆外科和胆胰外科行LPD的14例患者临床资料。其中男6例，女8例；年龄49～72岁，中位年龄63岁。上腹部疼痛5例，黄疸10例，其中术前行PTCD减黄3例；乳腺癌根治术史1例，其余无手术史；合并高血压7例，糖尿病6例，慢性乙型病毒性肝炎1例；术前CA19-9升高8例；肿瘤平均直径（2.7±0.7）cm。纳入标准：术前影像学检查明确为壶腹部周围肿瘤，包括胆总管下段占位、胰头占位、十二指肠乳头占位；术前检查明确肿瘤未转移至其它脏器；心肺功能耐受腹腔镜手术。排除标准：无法行腹腔镜手术；肿瘤已广泛转移；合并其他部位肿瘤；合并其它脏器功能障碍。医院伦理委员批准的患者知情同意书，符合医学伦理学要求。二、手术方法1.麻醉与体位：气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取平卧叉腿位，术野皮肤常规消毒、铺巾。取脐下纵形切口，置入10mmTrocar放置腹腔镜作观察孔，左、右腋前线肋缘下锁骨中线脐水平稍上方分别做穿刺孔，置入Trocar，作为主、副操作孔，腹腔注气压力至1.3kPa。主刀医师位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间。2.探查与切除：先行腹腔镜探查，排除腹腔镜转移瘤；悬吊肝左外叶，切开胃结肠韧带，暴露十二指肠第二段、胰腺头部、体尾部及胃后壁。胰颈下方暴露肠系膜上静脉，显露胃肠干并结扎离断。吊起横结肠系膜，在横结肠右区后方暴露十二指肠降部、横部，将十二指肠、胰头从下腔静脉、腹主动脉前方分离，上至左肾静脉，向左暴露屈氏韧带。在距屈氏韧带15cm处离断空肠系膜血管并离断空肠，向近端进一步离断空肠系膜血管至胰腺钩突。离断胃体，切除30%远端胃。切开胰颈上方浆膜，分离出肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉和肝固有动脉，结扎离断胃十二指肠动脉、胃右动脉，显露肝总动脉后方门静脉。在肠系膜上静脉前方离断胰颈部，注意显露胰管。在右上腹切开十二指肠降部外侧腹膜，显露十二指肠降部，将离断的近端空肠拖至肠系膜上静脉右侧，显露胰腺钩突，采用钝锐性方法切除胰腺钩突系膜。解剖胆囊三角，剥离胆囊，离断肝总管。完整切除胰十二指肠及清扫周围淋巴结。将标本置入标本袋。3.消化道重建：胰肠吻合方法主要包括传统胰肠吻合和“四针法”胰肠吻合。（1）传统胰肠吻合：4-0Prolene线连续缝合胰颈断端后唇与空肠浆肌层，对应胰管的空肠壁开一大小与胰管管径大小相当的切口，胰管与空肠开口后壁全层间断缝合3针（8点、6点、4点），打结后胰管内置入一支撑管，胰管与空肠开口前壁全层间断缝合3针（10点、12点、2点），分别打结；4-0Prolene线连续缝合胰颈断端前唇与空肠浆肌层，完成胰肠吻合。（2）“四针法”胰肠吻合：对应胰管的空肠对系膜缘开一大小与胰管管径大小相当的切口。第一针，5-0PDS线从空肠开口9点钟位置进针，外进内出，距孔缘0.5cm，接着缝合胰管，胰管8点钟位置进针，内进外出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端后唇全层；接着缝合空肠开孔8点钟位置，外进内出，距孔缘0.5cm；接着缝合胰管，胰管6点钟位置进针，内进外出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端后唇全层；接着缝合空肠开孔6点钟位置，外进内出，距孔缘0.5cm；接着缝合胰管，胰管4点钟位置进针，内进外出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端后唇全层；接着缝合空肠开孔4点钟位置，外进内出，距孔缘0.5cm；接着缝合胰管侧，胰管3点钟位置进针，内进外出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端前唇全层。缝线首尾收紧，使空肠壁与胰颈断端紧贴，放置与胰管直径大小相当的支撑管。第二针，胰管10点钟位置进针，外进内出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端前唇全层，接着缝合空肠开口10点钟位置，内进外出，距孔缘0.5cm；接着胰管12点钟位置进针，外进内出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端前唇全层，接着缝合空肠开口12点钟位置，内进外出，距孔缘0.5cm；接着胰管2点钟位置进针，外进内出，距胰管管缘0.5cm，胰颈断端前唇全层，接着缝合空肠开口2点钟位置，内进外出，距孔缘0.5cm。再次收紧第一、第二针缝线首尾，第一针与第二针缝线尾部打结；然后再次分别收紧第一、第二针缝线头端后打结。第三针，在胰管-空肠吻合处下端空肠的浆肌层与胰颈断端全层做“8”字缝合，使空肠浆肌层与胰腺断端紧密贴合。第四针，在胰管空肠吻合处上端空肠的浆肌层与胰颈断端全层做“8”字缝合，使空肠浆肌层与胰腺断端紧密贴合。距胰肠吻合口远端约5cm处行肝总管-空肠端侧吻合（4-0可吸收倒刺线连续缝合）。距胆肠吻合口远端约45cm处，行结肠前胃-空肠吻合，用切割闭合器吻合，0号可吸收倒刺线缝合关闭胃-空肠缺口。三、胰瘘及术后出血定义1.胰瘘：胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体。诊断标准：术后≥3d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现[5]。2.术后出血：胰腺手术后发生的出血，通常表现为腹腔引流管或胃肠减压管出现血性液体，亦可表现为便血，可伴有心率、血压等生命体征改变及血红蛋白浓度下降[5]。3结果 一、手术方式12例接受标准完全LPD，1例LPD联合左半肝切除术，1例因胰腺萎缩未能找到胰管而中转开腹行胰胃吻合。其中胰肠吻合采用两种吻合方法，前期7例采用传统的胰管对空肠黏膜端侧吻合法，后期7例采用“四针法”。二、术中情况手术时间（±66）min，胰肠吻合时间（50±19）min，术中出血量（±58）ml。三、术后情况术后13例患者麻醉清醒后直接回普通病房；1例术中病情稳定患者，术后麻醉复苏过程中出现不明原因肺水肿，转入ICU病房，最终进展为多器官功能障碍，家属放弃治疗并出院。术后住院时间（14±7）d。术后并发症发生率为29%（4/14），术后发生胰瘘2例（生化漏不计入胰瘘病例），其中B级胰瘘1例，C级胰瘘1例；腹腔出血1例（同时为C级胰瘘病例），发生出血性休克并死亡；胃肠道出血1例，经介入栓塞胃左动脉后痊愈；术后不完全性肠梗阻1例。两种胰肠吻合方法术后胰瘘发生率均为1/7，传统胰肠术后生化漏及胰瘘发生率为4/7，而“四针法”为2/7。四、病理学诊断术后病理学检查结果显示，胆总管下段癌6例，壶腹部周围癌5例，胰腺钩突癌2例，胰腺钩突黏液性囊腺瘤1例。 4讨论 LPD作为肝胆胰外科最大的手术之一，涉及组织器官解剖结构复杂，手术难度大，术后并发症多，选择合适的病例对手术的成功实施及减少术后并发症有重要的意义，特别是在开展LPD的初期，必须严格把握手术适应证。国外有学者主张，LPD的适应证为胰头肿瘤直径小于3cm，或Ⅰ、Ⅱ级胆总管下段癌，或分化良好并局限于十二指肠降部的壶腹部肿瘤[6]。本研究中胆总管下段癌6例，壶腹部周围癌5例，胰腺钩突癌2例，胰腺钩突黏液性囊腺瘤1例，肿瘤平均直径（2.7±0.7）cm。根据本团队的经验，位于壶腹部尤其是十二指肠乳头的肿瘤为最佳手术指征，此部位的肿瘤容易引起胆道梗阻，被发现时往往直径较小。淋巴结清扫是LPD肿瘤根治原则关键一步，特别是肠系膜上动脉、腹腔干及腹主动脉周围淋巴结的暴露是手术的难点，与开腹PD相比，高清腹腔镜具有视野广、放大局部组织等优势，组织结构辨认更清晰，更能裸露血管，提高淋巴结清扫效果[7-8]。胰头钩突部的切除是LPD难度最大的部分，我们的经验为：在离断上段空肠、胰颈及显露门静脉、肠系膜上静脉的基础上，将离断的近端空肠拖至肠系膜上静脉右侧，显露胰腺钩突，主刀将胰头向十二指肠方向牵拉，助手将门静脉及肠系膜上静脉拉向内侧，显露肠系膜上动脉轮廓，沿肠系膜上动脉采用钝锐性方法切除胰腺钩突系膜。LPD消化道重建尤其是胰肠吻合是手术的另一难点，直接影响术后胰瘘的发生。我们团队采用了两种吻合方法，分别为传统胰肠吻合及“四针法”胰肠吻合，两种方法术后胰瘘发生率均为1/7，进一步分析生化漏的病例，传统胰肠吻合术后生化漏及胰瘘发生率为4/7，而“四针法”胰肠吻合为2/7。由于LPD手术难度大，既往该术式未能在国内外医疗机构广泛开展。据美国国内住院患者数据库显示，年至年开展的例胰腺手术中，仅有例采用腹腔镜技术，占比7.9%[9]。随着科学技术的发展，外科医疗器械水平也得到较大的提高，高清腹腔镜技术也越来越多运用到手术中，许多传统的肝胆胰手术也被腹腔镜技术取代，微创技术切口小、恢复快的优点越来越深入人心。目前国内外许多医疗中心逐步开展LPD，少数大型胰腺外科单中心已完成超过例的LPD，进入了常规开展期[10-13]。在与开腹PD的临床疗效对比中，结果显示LPD在能保证肿瘤根治性切除和手术安全的同时，在减少术中出血和促进术后恢复过程方面具有明显优势[2,14-15]。本研究LPD术后总并发症发生率为29%，比国内多个医疗中心报道的36.4%～55.56%稍低[2-3,16]。年国际胰瘘研究小组（InternationalStudyGrouponPancreaticFistula,ISGPF）的胰瘘共识表明，胰腺手术后胰瘘发生率为3%～45%[5]。本组胰瘘发生率为1/7。有研究表明，相较于其它腹腔镜手术，LPD学习曲线更长，至少需有多于30例的LPD学习曲线[17-18]。还有研究指出，前11例为学习曲线初期，并发症发生率相对较高[19]。我们团队目前正处于学习曲线初期，LPD术后并发症发生率仍可接受，相信经过LPD学习曲线以及手术流程的不断优化，LPD术后并发症发生率会越来越低，给患者带来更好的疗效。 综上所述，LPD具有创伤小、术后恢复快等优点。LPD学习曲线较长，在开展LPD初期可选择病灶较小的壶腹部周围肿瘤病例，循序渐进，具备一定腹腔镜手术技术和经验的术者开展LPD是安全、可行的。中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台 官方网址：
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