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病例介绍 患者许某，女，63岁，因阻塞性黄疸入院，诊断为壶腹部肿瘤。于年10月21日，在导师刘军指导下，完成我院首例，完全腹腔镜下胰十二指肠切除术。这是一个系统工程，历经艰辛万苦，患者康复出院，实属不易。 术后病理证实为高分化腺癌。 致谢 感谢院领导对肝胆外科的支持和厚爱， 感谢刘军导师等恩师的培养， 感谢肝胆外科团队的鼎力协作， 感谢王辉主任带领的外一科同仁， 感谢李荣主任带领的麻醉团队和手术室护理团队， 感谢马驰骋主任带领的重症监护室团队， 感谢消化内科张运贵等专家的指导和帮助！ 完全腹腔镜下胰十二指肠切除术简介 完全腹腔镜下胰十二指肠切除术被认为是肝胆外科最后的堡垒，手术难度大、精细、风险大。团队协调不好，一旦出血难控制，意味着微创手术要中转开腹。国内不少肝胆中心都没有攻克该类技术难题。属于国内领先的技术。 手术步骤解说 一、TRACK穿刺孔的选择 (1)腹腔镜孔:在肚脐下方5cm左右。 (2)主刀主操作孔选择在右上30度5cm处，用12mmTRACK，主刀副操作孔在锁骨中线肋缘下5cm处，用5mmTRACK。 (3)助手主操作孔在右侧腋前线平肚脐平面上5cm处，用12cmTRACK，副操作孔在平肚脐锁骨中线处，用5mmTRACK。 二、肝十二指肠韧带悬吊 用直肠带针缝合线进行肝十二指肠韧带从肝门处悬吊，可用可吸收夹肝门板固定缝合线。 三、肠系膜上静脉和门静脉入路 （1）首先断胃，以利于胰腺的暴露。 超声刀游离胃远端大小网膜，离断胃； 沿肝总动脉自近端向远端游离清扫，结扎离断胃右动脉和GDA显露胰颈上缘PV； 逆行“切除”胆囊。 （2）游离十二指肠 用Kocher切口切开十二指肠降部外侧后腹膜，并延至十二指肠水平部、横结肠系膜根部； 显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉和SMA根部。清扫或活检No.16a2、16b1淋巴结； 离断屈氏韧带，牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧，离断近端约10cm长空肠系膜后切割闭合器离断空肠。 （3）暴露门静脉并离断胰腺颈部 向右上方牵拉离断的近端小肠及系膜，继续离断小肠系膜直至胰腺钩突下缘，游离显露SMV腹侧，离断胰颈后，沿SMV腹侧自足侧向头侧游离SMV，结扎离断胃结肠干。注意勿伤结肠中动脉。胰腺离断时注意胰腺上下小动脉缝合。 （4）确实结扎肠系膜上静脉和门静脉的小分支。 用吸引器边吸边推显露PV-SMV右侧壁的分支，较大分支应用分离钳分离结扎后离断，细小分支应用超声刀直接离断，完成SMV的优先游离。 （5）胰腺勾突的分离切除 应用吸引器推压或血管牵引带悬吊SMV，利用腹腔镜的放大作用和SMA的搏动找到SMA，应用超声刀打开SMA腹侧鞘膜显露SMA，然后紧贴SMA血管鞘右侧自足侧向头侧离断胰腺钩突系膜，直至腹腔干根部右侧。须结扎粗大的胰十二指肠后下动脉，注意有异位起源的替代肝右动脉。 （6）标本切除 继续往上骨骼化清扫肝十二指肠韧带直至肝总管水平，肝总管上端哈巴狗（bulldog）夹闭，远端结扎后离断肝总管。注意肝总管离断应用剪刀。 （7）淋巴结清扫范围 利用腹腔镜的放大作用和30?镜的视野特点清晰地显露PV-SMV后软组织，应用超声刀或能量平台保证胰腺钩突的完整切除和淋巴结、神经等软组织的骨骼化清扫，注意有小血管给予结扎。 四、胰消化道重建 1、胰腺导管对空肠黏膜吻合术 先用4-0prolene先行胰腺全厚空肠间断缝合待用。置入胰管引流管后用5-0prolene弹簧样缝合胰腺管与空场全层。并固定胰管引流管，不仅简化了缝合技术，而且提高了胰肠吻合质量。 2、胆肠吻合 属于经典技术，用4-0长针prolene线连续缝合。 3、胃肠吻合 采用腔镜下切割闭合器法，如下图： 五、置管缝合切口 手术所需特殊材料 1.荷包缝合线1 2.hemlock夹 金色大2 紫色中4 绿色小2 3.Echelon爱惜龙60mm 蓝色3 白色3 金色1 4.普理灵(PROLENE)聚丙烯不可吸收缝合线 3-04 4-04 5-04 5.切口保护套 5cm1 6.倒刺线2-01 7.强生一次性超声刀 8.12cm穿刺器2 申明 涉及的诊疗内容不作为临床诊治的法律依据。所著内容非实际手术，部分图文来源于网络，参考名家文献，如有侵权请告知。 赞赏 长按白殿疯病初期什么样北京中科医院好不好
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