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本文原载于《中华普通外科杂志》年第5期 胰肠吻合是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)行消化道重建最为关键的一环。自首例PD报道至今已有百余年的历史。期间PD术死亡率得到了显著控制，已从20世纪七十年代的20%～40%下降至5%以下，但术后胰瘘(postoperativepancreaticfistula,POPF)的发生率仍高居不下，即使在大医疗中心，POPF发生率也高达30%～50%，而因POPF导致死亡的概率为20%～50%。因此POPF是胰肠吻合术最常见、最主要的并发症，同时也是最具潜在风险、最具生命威胁的并发症。发生POPF危险因素有多种，大致分为手术因素和非手术因素。胰肠吻合术的质量仍是预防POPF发生的重点，本文就胰肠吻合等相关问题进行讨论。一、胰肠吻合术简史胰肠吻合术自首例报道至今已经过百余年的发展，至今重建方式多达30余种。根据其发展进程，概括为萌芽、成型、成熟三个时期。 萌芽时期是以年意大利Codivilla开始，其首次实施了胰头及十二指肠的切除术，形成了胰肠吻合术的雏形，但未提及胰腺重建方式。次年，Halsted成功实施1例壶腹部肿瘤手术，术中行胰管十二指肠重建，开创了胰肠吻合术先河。 成型时期当以年Whipple等对壶腹癌患者成功实施行分期手术开始，此时期PD正式成型，并有了规范的手术过程。年，Child改进了重建方式，将空肠断端上提和胰腺断端吻合，于其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，创建了现今熟悉的Child法PD术。 成熟时期节点不明，因后期术式基本是前期方式的延续及改进，之所以归为成熟时期是因为经历数十年的发展及改进，胰肠吻合术的POPF发生率、死亡率及患者的预后有了较大改观。 二、胰肠吻合方式与胰漏POPF是PD术后最严重的并发症之一，目前比较公认的是胰瘘国际工作组对POPF的定义。自PD术开创以来，学者不断探索降低POPF的方法，主要包括胰腺断端的处理及胰腺空肠吻合方式的改进，目前常采用术式包括胰肠端端套入式吻合、胰肠端侧吻合及胰肠捆绑式吻合。 胰空肠端端套入式吻合术，适用于胰管直径细小及柔软质地者，具有将胰液完全收纳的优点，文献报道该术式POPF发生率为2.2%～23.1%。该术式的瓶颈是，能否顺利将胰腺套入空肠且两者之间无张力。故不足有四，一是胰腺断端体积较小时，两者之间存在间隙而增加POPF风险，反之，胰腺套入困难，张力增加，肠壁易缺血而发生POPF；二是胰腺与空肠浆膜层接触，两者血液供应不良，愈合时间延长而增加POPF发生；三是胰腺断端完全置入空肠襻，易继发出血和胰管狭窄等；四是因为空肠环形肌肉蠕动导致吻合口张力增加。对于胰腺和空肠口径相一致者，可作为胰肠吻合术式选择。 胰空肠端侧吻合术，如胰腺空肠端侧吻合和胰管空肠黏膜吻合，其中胰腺空肠端侧吻合的优点是不受胰腺断端大小限制，且胰腺与空肠的浆肌层严密缝合，降低POPF发生率。缺点是操作技术要求高，POPF发生率较高，后期可能发生胰管狭窄，且不适用于管壁菲薄、胰管较细者。而胰管空肠黏膜吻合的优点是吻合牢固性高，胰管不易出现狭窄，缺点是对缝合技术要求高，密集胰管缝合可能增加出血概率。对于此两种术式POPF发生率，目前尚无统一数据。早期学者提出，胰管空肠黏膜吻合POPF发生率仅为1.6%。后期学者发现采用胰管空肠黏膜吻合POPF发生率为11%，而套入式为6.5%。Berger等通过双中心、随机对照前瞻性研究发现，套入式POPF发生率较胰管空肠黏膜吻合式低，POPF发生率分别为12%，24%。另有学者报道，两者吻合方式之间并无差异，其POPF发生率分别为13%，14%。Meta分析指出，两种吻合方式在POPF发生率、死亡率、住院时间及再次手术率均无明显差异。我们认为，这两种方式的优劣还需要后期大量的随机对照研究来评判。 胰空肠捆绑式吻合术，由彭淑牖教授于年首次提出，后经改进，已被临床使用。此术式的优点在于破坏黏膜、促进愈合；胰腺与空肠的吻合不贯穿浆肌层，降低了针眼胰漏概率；捆扎之后牢固性增加，降低胰液从胰腺空肠间隙流出可能性。缺点是须游离2～75px胰腺断端；受制于胰腺断端大小；捆绑压力不易掌握。文献报道该术式对POPF发生的影响，彭淑牖等对例患者采用此种吻合方法，无POPF发生。Buc等指出，彭氏捆绑法具有降低POPF优点，即使胰管直径细小及质地柔软的患者中也仅8.5%。但Casadei等指出彭氏捆绑法未能预防或阻止POPF的发生，反而会增加出血的概率。但此项研究采用非随机对照研究，因此存在选择性偏倚，其可靠程度需进一步临床观察。 近年关于胰肠吻合与胰胃吻合的优劣比较逐渐增多，相关文献指出，胰胃吻合并未降低POPF的发生。我们认为，PD术后胰肠吻合方式与POPF之间的关系还需要多中心的、大样本随机对照研究来证明。 三、缝合方式及缝线选择良好的胰肠吻合依赖于精巧的缝合技术及优质材料缝线。自胰肠吻合开始以来，产生多种缝合方式，依缝合层数分为单层、双层及三层缝合；依缝合连续性分为间断和连续缝合，还有其他“U”型及褥式缝合等。 吻合口的坚实牢固、血供良好是预防POPF发生的关键。如何选择缝合方式降低POPF发生尚存在争议。最近有作者采用三层缝合方法行消化道重建，即胰管与空肠黏膜缝合，胰腺断端与空肠浆肌层缝合，胰腺浆膜层与空肠浆膜层缝合。其POPF发生率仅为5.6%，明显低于双层缝合的12杆5%。另有作者报道此缝合方式POPF发生率为1.6%。但因手术是由不同的外科医师实施，且是回顾性研究，因此三层缝合方法是否在POPF预防上具有质的进步还需更大样本量的随机对照研究来证明。 我国陈孝平等提出U型缝合，并进行大宗病例报道，例患者中A级胰瘘的占3.4%，B级胰瘘仅有0.8%，无C级胰瘘。作者认为该缝合方式具有简单、安全、可靠及快速的特点，但还需进一步验证。 目前较常用的有针线一体的可吸收缝线，如单股可吸收缝线(PDSⅡ,普迪思)；非吸收单股缝线(Prolene，普理灵)。临床多使用Prolene，因其光滑、损伤小，适合进行连续性缝合,但胰管缝合时宜选用可吸收缝线，因其可避免排线反应导致胰管堵塞。 四、有关胰肠吻合引流的问题胰肠吻合后是否放置胰管引流、内引流还是外引流存在争议。理论上说，通过引流降低POPF是可行的，原因有三：（1）放置引流管后能将胰液转流，避免吻合口腐蚀；（2）转流后吻合口压力降低，防止胰液从间隙渗出及吻合口缺血；（3）术中定位胰管作用。 引流是否能够降低POPF的发生，Lai等观察内引流和未引流组间POPF发生率，分别为16.7%、16%，两组并无差异。最近Meta分析指出内引流并不提高生存率，反而可能增加POPF的发生率。但研究仅局限于胰管扩张适行胰管空肠黏膜吻合术的患者，对于胰管不扩张的患者是否能够获益不得而知。Motoi等对例PD术后患者进行观察，发现术后外引流组的POPF发生率较未引流组明显降低，分别为6%、22%。Yang等对外引流与否进行对比研究，得到了类似结论，即使高POPF风险的胰管细小、胰腺质地柔软的患者，POPF发生率也仅为5%。最近的荟萃分析也证实了这一结论，但外引流存在胰液丢失、术后患者生活护理不便等缺点。根据文献报道，外引流可能具有降低POPF发生的作用，内引流对预防POPF发生还需大量对照研究数据支持。 五、胰漏危险因素及预防POPF发生是多因素的，归纳为胰腺本身病理特征、患者全身情况及手术相关因素。最近文献报道，胰腺因素，如胰腺质地柔软、胰管直径＜3mm明显增加POPF概率。患者全身情况，如高体质量指数、高龄及其他基础疾病等均可导致POPF概率增加。而手术因素则是影响POPF发生的直接因素，如手术者经验、吻合方式、手术时间、术中失血及放置引流等。 针对不同的危险因素，应采取不同措施。胰腺质地柔软及胰管不扩张的患者，Yang等采用捆绑法并放置外引流的手术方式，POPF发生率仅为5%，是适宜该类患者的手术方式。患者全身情况，应采用术前改善、营养支持等措施，达到最佳术前状态。术中，务必将胰腺钩突完整切除；选择恰当的吻合方式，避免吻合口张力过大或供血不足；仔细缝合，避免过密导致缺血影响愈合；根据术中情况放置合适胰管引流。另外术后早期监测、营养生长抑素类药物及护理也至关重要。 参考文献（略） 怎样预防儿童白癜风治白癜风的中药转载请注明原文网址：http://www.tkjmb.com/mbyjg/8508.html |
