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医院 范秤来医师 内镜所见： 食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门近胃底可见一浅表浅表隆起+浅表凹陷型病变（O-IIa+IIc，距门齿约39-41cm），病变局部黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大提示可见异型血管及分界线。胃底黏膜未见明显异常。 胃体小弯后侧壁黏膜充血、粗糙，且局部可见散在糜烂灶（距门齿约45-47cm），胃窦粘膜充血、粗糙，局部可见糜烂灶，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1.贲门浅表隆起+浅表凹陷型病变（O-IIa+IIc，距门齿约39-41cm），考虑为早期胃癌，建议本院超声内镜及内镜下治疗。 2.胃体小弯偏后壁糜烂灶（性质待病理，距离门齿约45-47cm）。HP阴性，建议随诊。 超声内镜： 贲门近胃底可见一浅表浅表隆起+浅表凹陷型病变（O-IIa+IIc，距门齿约39-41cm），病变局部黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大提示可见异型血管及分界线。超声内镜检查示：病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为2.4mm，病变处胃壁其余各层次尚完整，超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。 超声诊断： 贲门浅表隆起+浅表凹陷型病变，考虑为早期贲门癌，病变主要位于胃壁的黏膜层，建议行内镜下治疗。 心得体会： 这是一个贲门早期癌的患者，病理结果为高级别上皮内瘤变，已行ESD手术治疗，这个病例在手术过程中我们发现，当完整剥离黏膜下层后，贲门黏膜下层近肌层可见2枚大小约0.8cm、0.6cm椭圆形黏膜隆起，色泽发白，质地偏硬，考虑为间质瘤可能性大，已行内镜下剥离处理，术后证实为间质瘤。 该病例比较特殊，贲门早期癌合并间质瘤，在临床上较为少见，在术前超声胃镜检查过程中，黏膜下隆起型病变（间质瘤）尚未发现，考虑为小超探头范围较小，且部位特殊，且病灶较小，超声内镜发现较为困难。 查阅相关文献报道，胃肠间质瘤合并原发肿瘤极为少见，但曾有个案报道，此两者是否存在一定的关系，许多学者对这一现象提出了各种假设，如基因突变、金属硫因的表达，邻近组织受同一致癌基因的刺激等，但目前尚无数据能支持以上的各种假设。 也有学者提出多种关于胃同时发生间质瘤与腺癌的假设，考虑或是简单的偶然共存或者存在某种因果关系，提出了基因突变，或者一种致癌物质能与两种邻近组织发生相互作用，而致使同一器官的不同组织发生肿瘤，而单单巧合不能解释这种现象，尤其在胃癌手术高发区。而有部分学者则支持偶然共存的说法，故对于这样的一种想象，目前尚无明确的说法。 故对于此类病变，尤其浅表隆起型病变的早期癌变，有时需警惕存在黏膜下胃肠间质瘤的可能性，超声内镜检查时需要更加仔细，尽可能发现病灶，在术前交谈过程中可能会让家属更加的信任。 内镜所见： 循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。部分肠腔可见大量粪便，无法清楚并清楚检查。退镜至结肠-结肠吻合口，吻合口距肛门缘约为70cm，吻合口处黏膜充血、粗糙，可见尚未脱落的吻合器钉，吻合口处未见明显肿物及溃疡，吻合口处无明显狭窄。 余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘8cm可见两枚大小分别为0.6cm*0.5cm息肉。退镜至距肛门缘约4cm可见结肠-直肠吻合口，距肛门缘约2-4cm直肠至吻合口可见一溃疡性肿物，累及肠腔约1/3周，肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血（活检6块），吻合口环形狭窄，常规内镜无法通过，超细内镜可通过。 内镜诊断： 直肠癌根治术+结肠部分切除术后1年，直肠低级别上皮内瘤变内镜下治疗后1年1月，化疗后5个月：1.直肠至吻合口肿物（性质待病理），考虑为肿物复发。2.结肠息肉，同前相仿，建议择期内镜下切除。 病理结果： （直肠吻合口2-4cm）腺癌，低分化。 心得体会： 这是一例直肠癌术后复发的患者，直肠癌根治术后时间较短，且期间已行内镜下治疗，短期复查发现肿瘤复发，且活检病理证实为腺癌，低分化。 结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全身肿瘤中位列第3，结直肠癌的治疗以外科手术为主，采用放疗、化疗及靶向治疗等综合治疗，但仍有30%的I-III期结直肠癌患者行根治术后发生复发或转移。 一旦出现复发及转移，其5年生存率5%，平均生存期仅为7个月，结直肠根治术后的无复发生存时间，影响生存和愈合，RFS越短，其总生存时间越短。因此，寻找RFS的危险因素对及时发现复发高危患者和改善预后有重要帮助。 有研究表明，具有淋巴管侵犯以及术中检及癌结节的患者术后RFS较短。部分学者研究表明，淋巴血管侵犯为结直肠癌根治术后RFS的独立危险因素。 I-III期结直肠癌根治术后随访策略应以现有的随访监督策略为基础，结合肿瘤危险因素（临床病理及分子生物学特征）分层，为患者制定个体化的随访方案，以早期诊断，早期治疗，提高结直肠癌患者总体生存率，减轻医疗资源消耗并提高成本效益。 医院 周璇医师 胃镜所见： 食管粘膜未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门及胃体未见明显异常。胃底可见一大小约2.0cm*1.6cm局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面粘膜尚光滑、完整，质呈弹性硬。胃窦部粘膜充血，粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 胃镜诊断： 胃底局限性隆起，考虑为胃壁内占位，建议超声内镜检查。 超声内镜： 隆起处胃壁内可见一大小约为20.2mm*14.3mm的低回声占位，内部回声不均匀，边界清楚，主要起源于胃壁的固有肌层，隆起处胃壁的黏膜层、黏膜下层及浆膜层清晰、连续、完整。隆起处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。 超声内镜诊断： 胃底局限性隆起，隆起处胃壁内低回声占位，考虑为间质瘤，主要起源于胃壁的固有肌层。 心得体会： 结合胃镜及超声内镜检查结果，考虑本患者为粘膜下隆起病变，超声内镜考虑间质瘤。黏膜下肿瘤是描述肿瘤病变主体位于消化道深层的增殖性疾病的总称。肿瘤向着黏膜方向增生，导致黏膜组织受压、隆起，以隆起性病变的形成表现。 随着肿瘤的增大，病变顶部可能伴随小糜烂、溃疡形成。最典型的黏膜下肿瘤是间叶源性肿瘤，以胃肠间质瘤最为多见。 胃肠道间质瘤具有以下特征： 1.肿瘤基本上与消化道固有肌层相连续； 2.由梭形或类上皮样肿瘤细胞增殖而形成间叶肿瘤。 3.存在于固有肌层的具有消化道蠕动起搏器功能的卡哈尔间质细胞，与卡哈尔间质细胞同样作为免疫组织化学标志的KIT蛋白阳性。 4.KIT基因变异或者部分基因变异。这类肿瘤多好发于40岁以上中老年患者，发生率与性别无关，原发于胃壁者占绝大多数。 多种肿瘤性病变、非肿瘤性病变都可以以SMT形态出现，均需要与胃肠道间质瘤鉴别。除了胃间质瘤之外，胃内尚可见多种如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、血管瘤、脂肪瘤等少见间叶源性肿瘤，应注意鉴别。 内镜下切除或外科手术是治疗本病主要方法。预测切除后是否复发或肿瘤转移是通过测量肿瘤的最大径线及核分裂数目来确定危险分层。确切的病理诊断对间质瘤与其他间叶源性肿瘤进行鉴别至关重要。 本病变位于胃底，内镜下切除需要翻转操作，操作难度较大，对手术者操作水平要求较高，术中应控制胃内气体量，注意出血、穿孔可能，应备好止血及闭合操作相关器械。 胃镜所见： 距门齿约26-30cm3-6点位食管可见一表浅平坦型病变（0-IIb型），病变表面粘膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL分型为B1型为主，病变处点碘染色不着色，余食管黏膜粗糙，碘染色后距门齿约为25cm6点位，32cm4点位，35cm3点位可见碘染色阳性灶。 食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门可见一息肉。胃底及胃体可见散在的瘢痕。胃窦部黏膜略充血、粗糙，于幽门前区小弯侧及幽门前区大弯侧分别活检一块。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 胃镜诊断： 1、食管表浅平坦型病变（距门齿约为26-30cm），考虑为早期食管癌和癌前病变，建议行内镜下治疗； 2、余食管黏膜碘染色阳性灶，可考虑行内镜下射频消融治疗； 3、贲门息肉（性质待病理）； 4、胃底及胃体散在瘢痕，考虑为外院息肉切除术后改变； 5、慢性非萎缩性胃炎，以幽门前区为著。 超声内镜： 病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.14cm，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。 超声内镜诊断： 食管表浅平坦型病变（0-IIb型，距门齿约为26-30cm），考虑早期食管癌或癌前病变，病变主要位于食管的黏膜层，建议行内镜下治疗。 心得体会： 我国是食管癌高发国家之一，超过90%的食管癌患者已进展至中晚期，5年生存率不足20%。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，5年生存率可超过95%。 近年来，随着内镜下碘染色、电子染色加放大内镜等诊断技术的发展，早期食管癌的诊断率不断提高。该患者病变范围较大，内镜下治疗相对困难，治疗方法有内镜下黏膜下剥离术及经内镜隧道式黏膜下剥离术。该例患者手术中也同时采用了射频消融术（RFA），是针对Barrett食管患者的一种微创治疗手段，它采用高频射频波破坏食管的内皮细胞，导致其发生热损伤，当食管内皮的异常细胞或癌前细胞被破坏后，在原来的位置上正常的组织可以再生修复。 但对于较大范围的早期食管癌，ESD术后瘢痕形成引起的食管狭窄发生几率非常高，严重影响患者进食，大大降低患者的生活质量。 早期食管癌ESD术后食管狭窄的药物预防主要有糖皮质激素及抗肿瘤药物。内镜下自体细胞移植为预防食管ESD术后狭窄开阔了新思路。在ESD术后，立即将患者自体的正常食管黏膜取下来，分割成多个规则的小片，再将这些小片黏膜规律地移植到创面上，并用钛夹将移植的小片黏膜固定住，再在患者食管腔内放置一个金属支架进一步固定这些移植黏膜。 7天后发现这些黏膜绝大部分都存活下来，并与创面紧紧地生长在一起，从而有效地抑制了瘢痕组织的生长，极大地减轻了术后狭窄的程度，提高食管早癌患者术后的生活质量。 ESD术后食管狭窄的治疗主要有内镜下食管扩张术及支架治疗。对于ESD术后食管狭窄的预防与治疗，目前没有临床上得到公认的有效方法。但术前评估准确，充分了解术后发生食管狭窄的可能性，采取积极有效的预防手段，根据患者及当地的医疗情况采取有效的预防措施减少术后食管狭窄的发生风险是至关重要的。 医院 刘航医师 内镜所见： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，交界线12点位黏膜充血、粗糙(活检2块)。贲门、胃底、胃体未见明显异常。胃窦及胃角黏膜略苍白。 胃窦小弯侧见表浅隆起+表浅凹陷型病变(0-IIa+IIc型)，病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示DL(+)、IMSP(+)、IMVP(+)，余胃窦及胃角黏膜略充血，见散在糜烂灶(分别于胃角偏前壁、胃窦大弯侧、胃窦小穹侧、幽门前区小穹侧、胃窦后壁分别活检2块、1块、1块、1块、1块)。 幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。超声内镜检查示:病变处胃壁増厚，主要以胃壁的黏膜层增原为主，最厚处约为0.29cm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整，病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。 内镜诊断： 1、胃窦小弯表浅隆起+表浅凹陷型病变(0IIa+lIc型)，考虑为早期胃癌或癌前病变，建议我院病理会诊及行内境下治疗。 2、慢性萎缩性胃炎伴糜烂(性质待病理，C-2)，Hp(-)，建议治庁后复查 3、交界线局部黏膜充血、粗糙(性质待病理)。 超声内镜诊断： 胃窦小弯表浅隆起+表浅凹陷型病变(0-lIa+lIc型)，考虑为早期癌症或癌前病变，主要位于黏腹层，建议行内镜下治疗。 心得体会： 癌前病变是指从正常组织至发生癌变的阶段，若此阶段不能获得及时有效的治疗，癌前病变可能会转变为癌。胃癌癌前病变主要有慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜异型增生、胃息肉、胃溃疡、肥厚型胃炎、残胃炎等。 胃镜检查可清晰、直观显示胃黏膜病变膜隆起、凹陷等，但对于平坦型胃黏膜病变，无法清晰可见，平坦型胃黏膜病变作为一种特殊类型病变，由于病变形态学及色泽变化不显著，无法引起内镜检查医师的足够重视，容易出现误诊、甚至漏诊。 根据我科对上消化道早癌筛查及门诊患者数据统计，平坦型胃黏膜病变多发生的年龄在于５０～６０岁，且男性多于女性。由此，对于年龄＞５０岁，尤其是男性患者，出现上消化道症状需要进行电子胃镜检查时应提高警惕，善于发现平坦型胃黏膜病变，并进行窄带成像联合放大内镜检查，采用冰醋酸＋靛胭脂染色，该染色方法可以清晰、准确显示病灶组织与周围正常黏膜组织的边界情况，可提高诊断率，减少胃癌的漏诊率。最终在病灶最明显处取活组织送病理检查，排除胃部癌前病变及胃癌。 总之，平坦型胃黏膜病变中发生胃部癌前病变、胃癌的机率较高，如何提高平坦型胃黏膜病变的诊断率，可有效减少胃部癌前病变、胃癌的漏诊率，电子胃镜同时联合窄带成像及放大内镜检查，采用冰醋酸＋靛胭脂染色，在病灶最明显处取活组织送病理检查，能提高诊断准确率，具有临床应用价值。 内镜所示： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。距门齿约50cm胃体后壁可见一黏膜褪色区，NBI+放大示病变未见明显DL，可见异常血管(活检2块)，体交界大弯可见浅表凹陷型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大示病变可见DL+IMVP(雷文血管)(患者及家属要求原部位不取活检)。 胃体中部小弯侧至胃角、胃窦部分黏膜平薄，部分黏膜下血管透见，胃角、胃窦黏膜呈鸡皮样改变，幽门充血、水种。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。在征得患者及家属同意后行内镜下定位，于病变上界处钳夹钛夹2枚，同时在病变中央两侧黏膜下注射纳米碳进行标记，标记顺利，标记后病人安全返至病房。 内镜诊断： 1、胃体窦交界大弯浅表陷型病变，考虑为早期未分化型胃癌，内镜下定位。 2、胃体后壁黏膜褪色区(距门齿50cm，性质待病理)。 3、慢性萎缩性胃炎(C-2)，Hp(+++) 心得体会： 胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一。胃癌根治术是进展期胃癌唯一能达到治愈效果的治疗手段，包括肿瘤完整切除与淋巴结清扫淋巴结转移是胃癌最重要的预后指标之一。 胃癌根治手术中进行彻底的淋巴结清扫至关重要，然而胃癌淋巴引流途径是多向的，并且相当复杂，因此胃癌根治术中进行有效的淋巴结清扫难度较大。 而纳米碳微粒具有淋巴趋向性，术前经胃镜黏膜下注射纳米碳混悬液后，纳米碳微粒沿肿瘤周围的淋巴管引流，聚集在相应的淋巴结并使之染色。 纳米碳术前1天于胃镜下行纳米碳混悬液注射。选用纳米碳混悬注射液1ml加1ml生理盐水后震荡混匀，胃镜下在肿瘤与正常胃黏膜交界处选择正常黏膜侧0.5cm处斜行刺入注射针，黏膜下注射纳米碳混悬液，每处注射0.5ｍｌ，共注射两点，即肿瘤口侧与肛侧，可见黏膜隆起及黏膜下黑染即可。 纳米碳标记的肿瘤定位作用，通常局限型胃癌胃切缘距肿瘤应大于3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤边缘应大于5cm，胃食管结合部癌食管切缘距肿瘤边缘应大于3cm，切缘可疑时应行术中快速病理检查。肿瘤侵犯幽门管时，十二指肠切缘距肿瘤边缘应大于3cm。 纳米碳手术切除的标本浆膜层可见黑染区，由纳米碳注射点向周围扩散，大体呈圆形染色区域。根据数据结果统计，标本浆膜层染色区边缘至肿瘤边缘在垂直于手术切线方向的距离平均（4.08±0.37）cm，因此术者在腹腔镜监视下确定切缘距离时可参考此距离，即切线超过黑染边界1cm是安全的，快速及常规病理均提示切缘阴性。 术前胃镜下纳米碳标记在腹腔镜胃癌根治术中具有良好的淋巴结示踪作用，临床应用安全，有助于术中更精细、更彻底的清扫淋巴结，对术后标本精确的临床病理分期、进一步治疗方案的选择及预后判断均具有一定的指导意义。 因此，这种多学科配合，也是我们内镜医师所掌握的，同时也可使我们不断接受、学习并掌握新技术。 长按识别白癜风初期怎样治疗白癜风初期症状表现
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