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文章刊于 中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（3）：-. 作者：陈焕伟王峰杰邓斐文李杰原胡健垣 作者单位：医院肝脏胰腺外科 1摘要 目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的可行性和安全性。 方法回顾性分析年12月至年8月医院收治的15例LPD患者临床资料。其中男8例，女7例；平均年龄（61±9）岁；患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。采用“五孔法”行LPD。观察患者围手术期情况及术后复发情况。 结果患者均顺利完成手术，行腹腔镜辅助胰十二指肠切除术（LAPD）5例，完全LPD10例。LAPD手术时间（±66）min，术中出血量中位数（～）ml；完全LPD相应为（±82）min，（～）ml；均无输血。LAPD术后住院时间（18±4）d，完全LPD（12±2）d。术后发生胰瘘4例，均为B级胰瘘，无C级胰瘘；胃排空延迟1例；无术后出血及胆漏等并发症。随访时间10（2～36）个月，随访期间未见肿瘤复发。 结论LPD安全有效，开展LPD应循序渐进，可先从LAPD开始逐渐发展到完全LPD，术者应具备丰富的开放手术经验和娴熟的腹腔镜操作技能。 腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）是目前公认的难度最大，最复杂的微创外科手术。胰十二指肠切除术本身操作复杂，技术难度大，术后并发症发生率高[1]。而LPD手术难度更大，学习曲线较长，对医疗设备的配置，专科团队的建立和术者的技术水平等都有较高的要求[2-3]。医院胰腺外科在熟练掌握开放胰十二指肠切除术的基础上，通过外出学习观摩和自身队伍的建设，逐步完成了从腹腔镜辅助胰十二指肠切除术（laparoscopicassistedpancreaticoduodenectomy，LAPD）到完全LPD的过程，取得了一定的经验，现总结报道如下。 2资料与方法 一、一般资料 回顾性分析年12月至年8月医院胰腺外科收治的15例LPD患者临床资料。纳入标准：（1）壶腹周围及胰头部良性或恶性肿瘤，肿瘤最大直径5cm。（2）无血管侵犯。（3）无远处转移。（4）患者一般情况好，能耐受较长时间的手术。其中男8例，女7例；平均年龄（61±9）岁。体质量指数（bodymassindex，BMI）（22±4）kg/m2。术前行经皮经肝胆道引流术（PTCD）6例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。 二、手术方法 麻醉与体位：采取气管插管全身麻醉，患者取仰卧分腿位，头高足低。Trocar布局：采用五孔法，脐下2横指置入10mm套管，用于放置腹腔镜；右侧腋前线肋缘下2cm及平脐腹直肌外侧缘分别置入5mm及12mm套管，左侧腋前线肋缘下2cm及平脐腹直肌外侧缘置入10mm及5mm套管，主刀站在患者的右侧，一助站在患者的左侧，扶镜手站在患者两腿之间（图1）。 2.肿瘤切除：探查腹腔后，沿横结肠边缘打开胃结肠韧带，显露胰头及十二指肠。打开Kocher切口，游离十二指肠降部和水平部，完全游离胰头后侧缘，探查病灶与下腔静脉之间的关系。距十二指肠悬韧带（Treitz韧带）下方15cm用Endo-GIA离断空肠，将近端空肠和十二指肠从系膜血管后方拖至右侧，用超声刀细致分离肠系膜上动静脉、胰十二指肠下血管分支，并双重结扎。沿肠系膜上静脉主干向上分离，在胰腺和肠系膜上静脉之间钝性分离胰后间隙，探查病变与肠系膜上静脉、门静脉的关系，建立胰后隧道，放置绕胰提拉带。用Endo-GIA离断胃窦部，在胰腺上缘解剖出肝总动脉，用血管吊带悬吊，用超声刀离断胰颈部，胰管用剪刀剪断。悬吊肠系膜上静脉并牵向左侧，显露后方的肠系膜上动脉，用超声刀贴肠系膜上动脉右侧壁离断钩突系膜，结扎胰十二指肠下动脉，直至完整切除钩突。沿肝总动脉找到胃十二指肠动脉，在根部丝线结扎后再以Hem-o-lok夹闭离断。切除胆囊，离断胆总管，用哈巴狗夹暂时夹闭，如为恶性肿瘤，则清扫肝十二指肠、肝总动脉旁及腹腔干周围淋巴结，整块切除肿瘤，移除标本。 3.消化道重建：根据消化道重建方式的不同分为两种重建方式。（1）小切口辅助重建：于上腹部正中开一6～8cm直切口，先从此处取出标本，再利用此切口完成胰肠吻合、胆肠吻合及胃-空肠吻合，胰肠吻合采用传统的胰管-空肠黏膜吻合（4-0Prolene线），胆肠吻合采用胆总管-空肠端侧吻合（5-0PDS），胃-空肠吻合采用直线切割闭合器行胃-空肠侧侧吻合。（2）全腔镜下重建：胰肠吻合仍然采用胰管-空肠黏膜的吻合方法（图2a），胰管内置入相应粗细的硅胶引流管10～15cm，距空肠断端3～5cm空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断端后唇用4-0Prolene缝线连续缝合，空肠侧壁对应胰管开口处做一小切口，大小与胰管管径相当，用5-0PDS行胰管后壁与空肠黏膜间断（3mm以下）或连续缝合（3mm以上），将胰管内引流管置入空肠袢，再用一条5-0PDS行胰管前壁与空肠黏膜的间断或连续缝合，最后用4-0Prolene缝线行胰腺断端前唇与空肠浆肌层连续缝合，完成胰肠吻合；距胰肠吻合口8～10cm处用5-0PDS前后壁连续缝合完成胆肠端侧吻合（图2b），距胆肠吻合口35～40cm用Endo-GIA（强生爱惜龙60mm）完成胃-空肠侧侧吻合（图2c），再用可吸收3-0倒刺线连续缝合关闭共同开口，完成消化道重建。胰肠和胆肠吻合口各放置一条双套引流管，在下腹部耻骨联合上开一5cm小切口取出标本。 三、围手术期处理 术前TBμmol/L且全身状况较差的患者行PTCD减黄，待TB降至μmol/L以下时进行手术，患者术前常规禁食6h及进行肠道准备，术前不常规放置胃管。术后常规予以抗感染、抑酸、护肝及营养支持治疗，如为高危胰瘘患者术后常规使用生长抑素3～5d，胆肠吻合口旁引流管如无胆漏，腹腔液淀粉酶不高，3d后可拔出，胰肠吻合口旁引流管如腹腔液淀粉酶不高，引流量50ml/d持续1周后可拔出，如腹腔液淀粉酶高于正常的3倍且引流量50ml/d，则带管出院，3～4周后拔出。 四、观察内容 观察患者围手术期情况及术后复发情况。患者术后均接受随访，患者每3个月复查超声和肿瘤指标CEA、CA19-9，1年复查1次全腹CT。随访截止日期为年8月1日。 3结果 一、手术情况 患者均顺利完成手术，无中转开腹。其中行LAPD5例，完全LPD10例。LAPD手术时间（±66）min，术中出血量中位数（～）ml；完全LPD相应为（±82）min，（～）ml；均无输血。 二、术后恢复及随访情况 LAPD术后住院时间（18±4）d，完全LPD（12±2）d。术后发生胰瘘4例，发生率为27%（4/15），均为B级胰瘘，经双套管引流或经皮穿刺引流3～4周后自愈，无C级胰瘘；胃排空延迟1例，无术后出血及胆漏等并发症发生。随访时间10（2～36）个月，随访至投稿日未见肿瘤复发。 三、术后病理检查结果 十二指肠间质瘤1例，胆管腺瘤1例，壶腹部癌12例，胰头癌1例，肿瘤大小（3.3±1.6）cm。合并淋巴结转移1例。 4讨论 年加拿大Gagner和Pomp[4]报道了世界首例LPD手术，其采用的是手助式LPD，虽然术后未发生明显的胰瘘，但出现了胃排空延迟等并发症，导致住院时间长达30d。其后也相继有一些临床研究报道，但效果不甚理想，主要表现在手术时间长、消化道重建操作复杂、术后并发症发生率高、住院时间长等，人们对LPD多持否定的态度，认为LPD相对于开腹胰十二指肠切除术无明显优势，从而限制了LPD的开展[5]。21世纪，随着各种腹腔专用器械如超声刀、内镜下直线切割闭合器以及超高清腹腔镜特别是3D腹腔镜的相继问世，腹腔镜下缝合、打结技术的日益娴熟，LPD进入了快速发展的阶段。年Palanivelu等[6]报道世界上最大宗LPD，认为熟练的外科医师在大的医疗中心能够安全开展LPD。年Croome等[7]研究发现，LPD用于治疗胰腺癌的可行性和安全性良好，且相对于开放手术，住院时间更短，术后恢复更快，无进展生存期更长。年Liao等[8]统计分析了年至年26篇文献共例LPD及例机器人胰十二指肠切除术患者资料，平均手术时间.6min，术中出血量.1ml，术后并发症发生率35.9%，胰瘘发生率17%，死亡率2.2%，术后住院时间12.4d。年卢榜裕等[9]报道了国内第一例LPD，此后10年LPD在我国发展缓慢。近年来国内开展LPD的医院逐渐增多，进入了快速发展的阶段，目前累计开展病例数已超过千例，单中心超过例[10-11]。 我中心开展LPD的时间较晚，年首先采用腹腔镜辅助的方法，即先在腹腔镜下完成器官的切除，然后行上腹部小切口取出标本，直视下完成消化道重建。年开始逐步开展腹腔镜下胰-空肠吻合及胆肠吻合，但由于胃-空肠吻合采用圆形吻合器，仍需要在小切口下完成手术。年胃-空肠吻合改用直线切割闭合器，从而实现了完全LPD。病例的选择方面，我们起初选择一些体型较瘦、病灶小、胰胆管扩展较明显、无血管侵犯的壶腹部周围肿瘤患者，待技术和流程逐渐成熟后，逐步扩大适应证至细小胰胆管良恶性肿瘤、胰头钩突部恶性肿瘤以及伴有血管侵犯的恶性肿瘤等。操作孔的布局非常重要，目前国内外LPD操作孔多采用五孔法[12-13]。观察孔位于脐部下方3～5cm，这样能增加上腹部操作的空间，避免了手术操作器械和镜头的相互干扰；主操作孔位于平脐右侧两横指处，辅助孔位于右侧腋前线肋下缘，增加操作的角度，便于缝合打结；第一助手的右手操作孔位置偏向左上方，便于行胆肠吻合；至于术者的站位，文献的报道不尽相同，我们采取主刀位于患者的右侧，第一助手位于患者左侧的站位。操作采用双主刀的方式，各配备一把超声刀，第一助手要求具备腔镜下各种缝合打结技能，在手术操作过程中，两位术者之间随时转换角色，而不需要更换位置。 根据我们的临床经验，由于腹腔镜的放大效果，独特的后入路路径以及清晰的解剖层面等优势，使得LPD在器官的切除及重建、术中出血量以及淋巴结清扫等方面已经达到与开腹胰十二指肠切除术同样效果，甚至更佳[14-15]。其唯一的缺点是手术时间较长[16-17]。我中心LPD手术时间在7～8h，主要与操作不够熟练有关，特别是腔镜下缝合重建耗时较长。相信随着手术例数的增加，手术流程的不断改进，手术时间会逐渐缩短。 胰头钩突部的切除是LPD术中难度最大且最容易出血的部位，我们的经验是先沿Kocher切口游离十二指肠降部和水平部至腹主动脉平面，然后离断上段空肠，充分游离十二指肠升部，将十二指肠升部及近端空肠从肠系膜上动静脉的后方间隙拖至右上方结肠上区，主刀将胰腺钩突牵向右侧，助手将肠系膜上静脉牵拉提吊至左侧，保持一定的张力，可以获得更好的暴露，采用超声刀仔细分离出第一空肠动静脉，胰十二指肠下动静脉及分支血管，先结扎一道，再用Hem-o-lok夹夹闭，以防夹子脱落出血；用超声刀离断胰颈部，逐步由前向后，由下往上切除钩突，然后紧贴门静脉分离胰头上缘，悬吊肝总动脉，显露胃十二指肠动脉，双重结扎后离断，最后切除胆囊，离断胆总管，清扫肝总动脉及门静脉周围及腹腔干周围的淋巴结，整块切除标本。 消化道重建是LPD中的最大技术难点，根据重建方式的不同，可分为小切口辅助和全腹腔镜下重建。全腹腔镜下重建技术难度大，要求术者必须具备娴熟的腹腔镜下缝合打结技术，而小切口辅助重建能在一定程度上降低手术难度，缩短手术时间。我们的经验是，在开展LPD的初期，在腹腔镜下完成标本的切除后，可采用小切口辅助方式来完成胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合；待缝合技术娴熟后，对腹腔镜下胰肠吻合有信心的情况下可采用全腹腔镜下消化道重建，其中最困难的，也是难度最大的依然是胰肠吻合，目前所报道的胰肠吻合方式有数十种，但应用最多的仍是胰管-空肠黏膜吻合。我们针对腹腔镜的特点，简化了胰肠吻合的方法，空肠的浆肌层与胰腺前后壁的缝合由传统的间断缝合改用强生4-0Prolene防渗漏缝线单层连续缝合；如遇粗的胰管（3mm）则采用5-0PDS后壁连续缝合，前壁间断缝合；如遇细的胰管（3mm）则采用5-0PDS后壁间断缝合3针，前壁间断缝合2针，同时置入一口径相当的胰管引流管，这些改进降低了操作难度，明显缩短了手术时间，特别适合腔镜下完成。我们不主张采用4-0倒刺线缝合胰腺，因其容易引起胰瘘。胆肠吻合我们主张采用4-0倒刺缝线，胆管前后壁连续缝合，比较牢固，不容易引起胆漏；胃-空肠吻合我们采用腹腔镜下直线切割闭合器（60mm）侧侧吻合替代传统的圆形吻合器，这样的胃肠吻合口比较大，不易引起胃肠吻合口狭窄，降低术后胃排空延迟发生几率。 近年来，开展LPD的医院逐渐增加，其研究报道也逐年增多，虽然其安全性和可行性已初步得到证实[18-20]，但仍缺乏大样本量的前瞻性随机对照研究证据。因此，开展LPD既要认识到微创技术的优势，紧跟时代的步伐，又要认识到LPD技术的复杂性，手术具有相当的难度和风险。我们认为开展这一手术需具备以下条件：（1）丰富的开腹胰十二指肠切除手术经验。对于具有丰富经验的医师，一旦克服了心理难关，循序渐进的训练可明显缩短学习曲线。（2）具备娴熟的腹腔镜操作技能，可通过模拟训练或其它肝胆胰腔镜手术积累经验。（3）手术团队要基本固定，配合默契，学习曲线一致。（4）具有优良的腹腔镜设备，如超高清腹腔镜或3D腹腔镜。（5）要严格把握手术适应证，避免为了开展新技术而盲目扩大手术适应证，绝不能为了微创而微创，早期应尽量选择良性或壶腹癌的病例，如遇困难应及时中转开腹，随着经验的逐渐积累，可尝试开展较复杂的病例。 综上所述，LPD安全可行，开展该手术需要循序渐进，可先从LAPD开始逐渐发展到完全LPD，术者应具备丰富的开放手术经验和娴熟的腹腔镜操作技能。LPD相对于开腹胰十二指肠切除术，虽住院时间无明显缩短，但术后恢复快，创伤较小，且术后并发症发生率未增加。相信随着手术例数的增加和手术流程的不断优化，LPD会得到越来越广泛的应用。 中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台 官方网址： 北京哪个医院治白癜风好早期白癜风能治好吗
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