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病例摘要老年男性患者合并高血压、冠心病，因“突发皮肤、巩膜黄染10余天”收入院，拟行胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是目前治疗十二指肠乳头癌的主要方式。该手术复杂且创伤大，时间长，对患者打击大。合并冠心病的老年患者因心功能存在一定程度的下降，围术期风险增加，麻醉管理难度增大。该类患者需选择合适的麻醉方式及个体化的围术期管理策略，综合监测循环状态，根据实时监测结果及时干预，实施恰当的容量治疗，维持血流动力学稳定，改善心脏功能，降低心肌氧耗等，其最终目的是保证全身脏器氧供需平衡，降低或避免围术期并发症的发生，进而改善患者预后。病例解析专家 徐世元教授 医院麻醉科主任 该病例为合并高血压、冠心病的老年男性患者在静吸复合全身麻醉联合硬膜外腔阻滞下行胰十二指肠切除术。您认为，该病例的麻醉管理难点是什么？循环管理难点又是什么？ 徐世元教授：“围术期循环不稳定，尤其是低血压的发生对患者预后存在潜在影响，对于围术期低血压，如何做到‘防在先，治在后’，使围术期低血压的防治能够有机统一，是麻醉科医生需要重视的管理举措。”医院常见的病例之一：老年男性患者接受大型腹部手术；患者合并心脏、肝脏两大器官功能不全，尤其重要的是，辅助检查示右冠中段局限性狭窄约60％～70％，远端血流通畅，后降支细小，显影欠清，前降支近段狭窄约60％～70％，远端血流通畅，符合冠状动脉硬化性心脏病诊断；CT血管造影（CTA）示后降支血管影模糊不清，且该患者存在心绞痛病史和高血压病史多年，未正规药物治疗。综上，该病例属于心脏病患者行非心脏手术，其危险程度分级为极高危。麻醉管理难点 第一，维护心功能。该患者的高血压和冠心病均未得到规范化治疗，我们选择静吸复合全身麻醉联合硬膜外腔阻滞的麻醉方式基于维护患者心功能的考量。第二，维护肝功能。我们应当在麻醉过程中尽量减少经肝脏代谢药物的使用，此为手术过程中维护肝功能的基本措施。第三，维护内环境稳定。该病例是合并心血管疾病的老年患者行大型腹部手术，维护内环境稳定是麻醉管理的一个重要方面，而合理的容量治疗则是维护内环境稳定的基本措施之一。 循环管理难点 警惕高血压背景下出现的低血压 目前已有越来越多的研究结果表明，在人们重视诊断和诊断标准明确的前提下，高血压在围术期带来的并发症已呈现明显的下降趋势，而低血压在围术期造成的并发症呈现上升趋势，尤其围术期低血压对术后快速康复造成了一定影响。该患者就是典型的高血压患者，在高血压背景下如何防治围术期低血压是一个循环管理难点。 静吸复合全身麻醉联合硬膜外腔阻滞 静吸复合全身麻醉联合硬膜外腔阻滞的麻醉方式应用于大型腹部手术具有一定优势，但同时增加了围术期低血压的风险。 围术期循环管理讲求“防在先、治在后” 围术期循环不稳定对患者预后存在潜在影响，对于围术期循环管理，如何做到“防在先，治在后”，使围术期循环稳固的防治能够有机统一，这便是循环管理的第三个难点。如何依据上述三个难点，调控患者血压、联合容量和α1激动剂治疗，维持患者的循环稳固，是麻醉科医生在手术中避开管理难点、发挥优势的关键。 在该病例的循环管理中，您选择了目标导向液体治疗（GDFT）联合α1激动剂和多巴胺的方案，出于何考量？ 徐世元教授：“在保证患者基本生理需要量的前提下，若仍不能维持目标血压，可在麻醉同时容量治疗和α1激动剂泵注，从而达到在容量治疗中‘量’和血管收缩之间的平衡。”正确理解限制性容量治疗 随着加速康复外科（ERAS）理念的广泛开展，限制性容量治疗在腹部手术中也被广泛接受，但是许多麻醉科医生对限制性容量治疗存在误解，“限制”并不等于“少给”，“少给”容量的同时如果再联合使用α1激动剂可谓“雪上加霜”，势必导致手术患者的器官灌注不足、术后并发症增加。 少补液体不行，过量补充液体同样会造成组织间隙水肿、脏器水肿、减慢术后恢复等危害。因此，《α1肾上腺素能激动剂围术期应用专家共识（版）》推荐GDFT联合α1激动剂即麻醉科医生以每搏量变异度（SVV）、心脏指数、中心静脉血氧饱和度（ScvO2），三者相结合作为参考，进行容量治疗，在麻醉同时结合容量治疗和α1激动剂泵注，从而达到在容量治疗中“量”和血管收缩之间的平衡。 联合使用α1激动剂和多巴胺 术中维持心脏泵功能常用的血管活性药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。对于冠心病患者，麻醉科医生应当注意对其心率的调控，避免心率过快、心肌耗氧增加，以免加重心肌缺血，故血管活性药物首选多巴胺或多巴酚丁胺。 在该病例中，通过GDFT联合α1激动剂和多巴胺的方案，患者获益主要体现在以下几方面：目标血压获得平稳调控，合适的容量治疗，两者相结合可以改善患者预后、加速患者术后快速康复。该患者返回病房的后续观察结果也充分证明了GDFT联合α1激动剂和多巴胺的方案可使患者真正受益。 在该病例中，您选择了麻醉同时持续泵注α1激动剂的管理方案，此方案能带来哪些获益？ 徐世元教授：“在低血压‘防在先、治在后’的理念指导下，我们在麻醉同时给予α1激动剂，力争保持循环稳定。”对抗麻醉造成的低血压 该病例采用的静吸复合全身麻醉联合硬膜外腔阻滞的麻醉方式极易造成低血压，在麻醉同时持续泵注α1激动剂可以在相对容量不足的前提下，达到调节患者血管张力、对抗麻醉造成低血压的目的。依据《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》和《α1肾上腺素能激动剂围术期应用专家共识（版）》推荐，该患者术中目标血压应调控在基础血压（0～+20％）范围内，从而进一步保证围术期的循环稳定。 全面维护心功能 该患者虽然术前合并冠心病、高血压等疾病，但是其心脏射血分数为58%，这意味着患者心脏的泵功能仍处于一个较好的水平。因此，我们在麻醉同时加大α1激动剂的泵注力度，全面监控其心功能，保持患者目标血压的稳定，并全面维护其心功能。 改善预后和转归 在低血压“防在先、治在后”的理念指导下，我们在麻醉同时给予α1激动剂，力争保持循环稳定，既减少围术期低血压的发生，也对患者的预后和转归起到积极的作用。 您在该病例中选择的α1激动剂为甲氧明，出于何考量？ 徐世元教授：“甲氧明在升压同时不会减少冠脉供血。结合该患者左右冠脉都存在着60％～70％狭窄，因此，在对该患者的个体化治疗中，甲氧明是α1激动剂的最优选择。”目前临床上常用的α1激动剂有去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧明三种药物。众所周知，去甲肾上腺素的应用能够获得新生，基于其在微量泵注方面的优势，但这一药物如果在用药剂量方面掌握不当，可能存在α1受体亚型全面激动的效果，会引起所谓的“心内膜血流向心外膜转移”，即“盗血”现象的出现。去氧肾上腺素在国际市场上使用量较大，在欧美国家尤其占有较高的市场份额，但是，这一药物与去甲肾上腺素具有相同之处，即在α1受体三个亚型作用非选择性的前提下，提高灌注压时兼具减慢心率、减少心肌耗氧等作用。去氧肾上腺素对冠状动脉也存在一定收缩作用，可能减少心肌血供，基于获益风险比的考量，去氧肾上腺素在这类患者的治疗中处于何地位尚无定论。 甲氧明对α1受体三个亚型的作用非常明确，甲氧明对α1D受体没有作用，即甲氧明在升压同时不会减少冠脉供血。结合该患者左右冠脉都存在着60%～70%狭窄，因此，在对该患者的个体化治疗中，甲氧明是α1激动剂的最优选择。 病例点评专家俞卫锋教授 上海交通大医院麻醉科主任 徐世元教授选医院常见的老年男性冠心病患者接受非心脏手术的典型病例，通过围术期管理策略的选择、循环状态的监测、缩血管药物和容量治疗的联合等措施，保证了患者全身脏器氧供需平衡，降低或避免围术期并发症的发生，进而改善其预后。 在该病例中，我们尤其需要
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