|
原文题：消化内镜操作致医源性消化道穿孔的特点及治疗转归 作者：董佳月高微微姜葵王邦茂刘文天郑忠青王涛 中华消化内镜杂志,,32(05):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05. 摘要 探讨消化内镜操作所致医源性消化道穿孔的特点及治疗转归。 回顾性总结年10月至年10月行消化内镜诊疗所致的例医源性消化道穿孔患者的临床资料，并对穿孔特点、治疗方法及转归进行分析。 消化内镜操作所致医源性消化道穿孔总的发生率为0.%(/)，其中诊断性穿孔总发生率为0.%(13/)、治疗性穿孔总发生率为0.%(94/)。例医源性消化道穿孔患者，发现穿孔后根据不同情况选择内科保守治疗、内镜下钛夹治疗及外科手术治疗，患者穿孔预后均良好。 消化内镜治疗性操作较诊断性操作更易导致医源性消化道穿孔的发生，一旦发生穿孔，若治疗得当，预后一般良好。 随着人们对消化道疾病重视度的提高和内镜诊疗技术的发展，消化内镜在消化道疾病的诊断、治疗及随访中的应用日趋广泛。然而，消化内镜下诊疗新技术的不断应用和开展也伴随着医源性消化道穿孔风险的升高[1]。本研究通过对我院消化内科近10年来消化内镜操作发生消化道医源性穿孔患者的临床特点、治疗方法及转归进行回顾性分析，旨在探讨消化道医源性穿孔的可能原因，并为今后消化内镜操作提供经验。 资料与方法 1．临床资料： 年10月至年10月，医院消化内科使用日本Olympus电子胃肠镜和Fujinon双气囊小肠镜行消化内镜诊疗例，其中胃镜操作例、结直肠镜操作例、小肠镜操作例，共发生消化内镜操作所致医源性消化道穿孔例，未收集十二指肠镜操作相关资料。接受胃镜诊疗者，术前1d晚餐进食易消化饮食，当日禁食6h、禁水4h；接受结直肠镜诊疗者，术前6～8h用复方聚乙二醇行肠道准备；接受小肠镜诊疗者，禁食12h，术前8h用复方聚乙二醇行肠道准备。发生的消化道穿孔，部分于消化内镜操作过程中发现，部分通过术后检查发现，穿孔均经腹部平片或胸腹部CT检查确诊，确诊后根据不同情况行内科保守治疗、内镜下钛夹治疗或外科手术治疗。 2．资料分析： 汇总例由于消化内镜操作所致医源性消化道穿孔患者的临床资料，对穿孔特点、治疗方法及转归进行回顾性分析。采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料采用样本数、百分比、百分率表示，行χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。结果 1．一般情况： 年10月至年10月，我院消化内科消化内镜操作所致医源性消化道穿孔总的发生率为0.%(/)，其中诊断性穿孔总发生率为0.%(13/)、治疗性穿孔总发生率为0.%(94/)，治疗性穿孔总发生率明显高于诊断性穿孔总发生率(P0.05)。2．胃镜操作所致的医源性消化道穿孔： 胃镜操作例，其中诊断性胃镜操作例、治疗性胃镜操作例。胃镜操作所致医源性消化道穿孔总发生率为0.%(84/)，其中诊断性穿孔发生率为0.%(2/)、治疗性穿孔发生率为0.%(82/)。 (1)诊断性胃镜操作：2例穿孔均位于食管入口处，经内科保守治疗后预后均良好。 (2)治疗性胃镜操作：发生食管穿孔11例，其中ESD穿孔9例(2.%，9/)，经口内镜下肌切开术(POEM)穿孔2例(1.%，2/)，穿孔位于食管中段2例、下段9例，均行钛夹治疗＋内科保守治疗，预后均良好。发生胃穿孔68例，其中ESD穿孔62例(5.%，62/)，EMR穿孔6例(2.%，6/)，穿孔位于胃底51例、胃体12例、胃窦5例，均行钛夹治疗＋内科保守治疗，预后均良好。发生十二指肠穿孔3例，其中ESD穿孔2例(1.%，2/)，支架放置穿孔1例(4.%，1/25)，穿孔均位于十二指肠球部，行钛夹治疗＋内科保守治疗2例、内科保守治疗1例，预后均良好。 3．结直肠镜操作所致的医源性消化道穿孔： 结直肠镜操作例，其中诊断性操作例、治疗性操作例。结直肠镜操作所致医源性消化道穿孔总发生率为0.%(22/)，其中诊断性穿孔发生率为0.%(10/)、治疗性穿孔发生率为0.%(12/)。同时，常规结直肠镜穿孔发生率为0.%(10/)，无痛结直肠镜穿孔发生率为0.%(12/)，两者比较差异无统计学意义(P0.05)。(1)诊断性结直肠镜操作：穿孔位于乙状结肠7例、直肠乙状结肠交界处2例、直肠1例，行穿孔修补术5例、部分结肠切除术5例，预后均良好。其中，常规结直肠镜穿孔发生率为0.%(5/)，无痛结直肠镜穿孔发生率为0.%(5/)，两者比较差异无统计学意义(P0.05)。 (2)治疗性结直肠镜操作：ESD穿孔3例(1.%，3/)、肿物切除穿孔2例(0.%，2/)、息肉切除穿孔7例(0.%，7/)，穿孔位于横结肠2例、降结肠2例、乙状结肠5例、直肠乙状结肠交界处1例、直肠2例，行内科保守治疗2例、钛夹治疗＋内科保守治疗3例、穿孔修补术3例、部分结肠切除术4例，预后均良好。 4．小肠镜操作所致的医源性消化道穿孔： 小肠镜操作例，其中诊断性操作例，治疗性操作例。仅发生1例(0.%，1/)诊断性穿孔，位于直肠乙状结肠交界处，行穿孔修补术，预后良好。 讨论 医源性消化道穿孔作为消化内镜操作的一个少见但严重的并发症，若诊治不当易引起不良预后甚至死亡。文献报道，胃镜治疗性操作中，ESD穿孔发生率在1.2%～5.2%[2]，EMR穿孔发生率在0.5%～5.0%[3]；结直肠镜诊断性穿孔发生率在0.02%～0.80%，治疗性穿孔发生率在0.15%～3.00%[4,5,6]。本研究结果与之基本相符。随着内镜诊疗技术的进步和内镜下治疗适应证的扩大，消化内镜操作所致的治疗性穿孔主要包括两部分。(1)治疗前可预测及控制的穿孔：如内镜下全层切除术(ndoscopicfull-sickrsction，EFR)，主要用于治疗与浆膜层粘连紧密的固有肌层肿瘤[7]。EFR特点是变被动穿孔为人工穿孔，在本研究中有44例属于EFR。(2)治疗过程相关穿孔：如息肉切除术、POEM、EMR、ESD和球囊扩张术等，此类穿孔的发生与病变部位、大小、性质和浸润深度等因素相关。有文献报道，胃中上2/3部分的ESD穿孔发生率高于胃下1/3部分，与胃中上2/3部分的胃壁较薄有关[2]，如我们的研究中胃镜治疗性穿孔胃底体发生率(4.%，63/1)高于胃窦部(0.%，5/1)。引起诊断性消化道穿孔的原因，目前认为主要有如下几类：(1)解剖因素：有文献报道乙状结肠是结肠穿孔的最常见部位[8]，其原因主要有2个方面：首先，乙状结肠呈锐角状，活动性大，增加了肠镜通过的难度；其次，该处易形成憩室并发展为憩室炎，使肌层变薄变脆弱。我们的研究中，发生于乙状结肠附近的诊断性穿孔占结直肠镜和小肠镜诊断性穿孔总数的90.%(10/11)，均存在反复进镜困难，穿孔于退镜过程中发现，且局部未见明显的黏膜钩拉损伤征象(如出血和红肿等)，行穿孔修补术或部分结肠切除术可发现穿孔多位于乙状结肠系膜根部，可能与该处肠壁解剖结构较薄有关。我们分析认为，乙状结肠穿孔多由于进镜前端有阻力，镜身在乙状结肠形成锐角或肘状，在乙状结肠系膜处顶破而造成。因此，穿孔原因属非进镜钩拉所致。另外，食管入口处有憩室时也易发生穿孔，本研究中有1例即属此原因，应引起年轻医生的重视。(2)病理基础：消化内镜操作时，患者一般状态、胃肠道基本状况与穿孔发生与否关系密切。腹盆腔感染、肿瘤或手术史易造成管壁粘连、肠腔狭窄或肠管呈锐角，增加穿孔的发生率，于乙状结肠处更易发生[9]。本研究中，11例发生结直肠镜和小肠镜诊断性结直肠穿孔的患者中，4例有溃疡性结肠炎病史，3例为部分结肠切除术后，2例为转移性癌。(3)操作技术：消化内镜操作中，要严格遵循循腔进镜的原则。盲目暴力进境、充气过度、活检过深及灼烧过度易造成穿孔。本研究中，即有1例是在胃镜由口咽部向食管入口进镜时，因操作不当造成的穿孔。(4)肠道准备：肠道清洁欠佳，视野不清，也可造成穿孔。本研究中，即有2例属此原因。(5)内镜因素：虽然消化内镜从硬式内镜转为软式电子内镜，但消化内镜操作本身就是一种有创性检查，风险仍存在。医源性消化道穿孔的传统治疗方法为外科手术治疗。若内镜医生技术熟练、患者一般状态好或穿孔小时，应积极行内镜下治疗。近年来内镜下治疗特别是钛夹封闭治疗，因创伤小、并发症少、恢复快等优点而广泛应用于临床，特别是应用于治疗性穿孔。我们的研究中，例穿孔的患者中有5例行保守治疗，其余例患者中有82.4%(84/)的患者采用了钛夹封闭治疗，均治疗成功，避免了外科手术且预后良好。但对内镜下封闭成功的患者，仍要积极给予禁食水、胃肠减压、使用有效抗生素及营养支持治疗。如穿孔过大或封闭治疗不理想时，应积极外科手术治疗，争取一期愈合。本研究中，24例发生结直肠穿孔的患者中，有18例及时转外科手术治疗，预后均良好。 近年来无痛内镜技术发展迅速，有文献报道无痛肠镜与常规肠镜相比具有操作时间短、成功率高、受检者和操作者感觉舒适等优点[11]。但习惯认为，受检者在麻醉状态下无法感受疼痛，不能及时向操作者反馈信息，因此无痛肠镜可能增加穿孔的风险。我们的研究中，常规结直肠镜穿孔发生率与无痛结直肠镜比较差异无统计学意义。参考文献（略） 赞赏 长按北京最好白癜风专科北京中科医院是假的吗
|
