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保留幽门及十二指肠升部的胰头十二指肠切除术治疗壶腹部肿瘤15例体会 辛国军1，田明国1，王吉军1，赵国忠2，张多强1，杨勇1，贾东1，刘明奇1（1.医院肝胆外科，宁夏银川；2.医院肝胆外科，宁夏银川） 壶腹部肿瘤是指Vater壶腹周围2cm范围内的肿瘤，包括胆总管下段、Vater壶腹及靠近十二指肠乳头部位的肿瘤[1]。自年Whipple等首次报道胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）[2]以来，PD已成为壶腹部肿瘤的经典术式，历经80多年的改进，已开展多种改良手术方式治疗该疾病，其中包括保留幽门的PD和保留十二指肠升部的PD，前者保留了胃的储存及消化功能，能够改善术后营养状况和提高生活质量，后者保留了十二指肠升部，可避免损伤肠系膜上、下神经丛，有利于术后肠蠕动恢复，缩短住院时间，减少住院费用，是目前临床应用较为广泛的术式。综合上述手术方式的优点，医院自年4月开展了同时保留幽门及十二指肠升部的PD，获得较好的临床疗效，现报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料 本组15例患者，其中男9例，女6例，年龄62～82岁，中位年龄67.7岁。病程13天至10个月，其中8例患者主要症状为黄疸（进行性无痛性黄疸患者5例，黄疸伴上腹部胀痛患者3例）。5例患者虽无黄疸，但伴有上腹部疼痛或腰背部疼痛。2例患者无临床症状，行健康体检时发现。术后经病理证实壶腹部癌8例，十二指肠乳头癌3例，胆管下段癌4例。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均术前签署手术知情同意书。1．2手术方法 1.2.1腹腔探查：全麻后取右侧上腹部反L形切口，长约20cm，常规探查肿瘤大小、质地、浸润范围、有无肝转移、腹膜转移和淋巴结转移，以明确手术指征和手术方式。切除范围见图1。 图1阴影区域为手术切除范围，包括胆囊，胆总管，十二指肠第一、二、三部分及胰头 1.2.2可切除性判断及切除标本：游离十二指肠右侧后腹膜，胰头及十二指肠向内翻转，探查胰头背侧及主动脉、下腔静脉间隙无侵犯及占位，离断胃结肠韧带及肝胃韧带至幽门下2cm处，于该处离断十二指肠。分离肝十二指肠韧带，游离肝总及肝固有动脉，结扎切断胃右动脉及胃十二指肠动脉。沿胰颈下缘切开后腹膜，显露肠系膜上静脉及门静脉，于肠系膜上静脉及门静脉前方离断胰腺，于肠系膜上静脉右侧离断十二指肠，远端肠管缝合关闭，继续沿肠系膜上静脉右侧分离结扎离断勾突系膜并向上逐一离断结扎血管分支。自肝门处离断肝总管，连同胆囊向下牵引，分离清除肝动脉及门静脉以外的疏松组织及淋巴结，最后移除标本，并对十二指肠上下切缘行术中快速冰冻病理检查（见图2）。 图2标本切除后示意图 1.2.3消化道重建：将空肠经横结肠系膜切口上提，与胰腺断端吻合，距屈氏韧带10cm空肠系膜缘对侧切开肠壁约5mm，与胰管行黏膜对黏膜吻合，胰管置入内支撑管引流，肠壁浆肌层与胰腺断端间断缝合关闭。于胰肠吻合口上方5cm系膜缘对侧切开肠壁1～2cm，与肝总管行端侧吻合。在距离胆肠吻合口下约30cm处经结肠前，将空肠与十二指肠球部开口行端侧吻合。重建方式见图3。于胆肠及胰肠吻合口后方分别放置引流管。 图3保留幽门及十二指肠升部的PD（消化道重建后） 2结果 全部患者术中快速冰冻切缘均为阴性，无手术死亡。平均手术出血量（±）mL，平均手术时间（±56）min。术后无胰瘘，发生功能性胃排空障碍1例，为术后第11天发生，经给予禁食、胃肠减压、抑酸、鼻空肠营养管肠内营养及促胃肠动力等药物治疗后治愈。发生胆瘘1例，为术后第5天胆肠吻合口处引流管引流量增多，引流液呈胆汁样液体，每日达mL，给予持续低负压引流、禁食、生长抑素抑制消化液分泌、肠内营养支持等对症治疗后保守治愈。术后随访时间6～60个月，术后饮食及营养状况良好，随访期内肿瘤复发4例（26.67%）。 3讨论 目前治疗壶腹部肿瘤的有效方法仍然是以手术为基础的综合治疗，田明国等[3]曾经报道了壶腹部局部扩大切除术，该法切除了肿瘤周围的部分十二指肠降段及部分胰腺组织，将十二指肠的远近断端缝合关闭，将空肠与胰腺断面的胆胰管分别黏膜对黏膜吻合，再将空肠与十二指肠球部侧侧吻合。该法切除范围较局部切除明显扩大，可明显降低局部复发率，但未进行淋巴结清扫，仍然是局部切除的范畴。对于该疾病最根本的手术方法，仍然是PD[4]。由于PD手术范围大、操作复杂，创伤大，术后并发症的发生率及病死率又较高[5]，因此出现了一些改良术式。保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy，PPPD）是由Watson在年首先提出的，是在PD的基础上进行的改进，其中保留胃窦、幽门及十二指肠球部，保留其原有的功能，进行十二指肠空肠吻合，重建消化道的连续性[6]。Watson认为保留胃及幽门可使患者术后消化功能不受影响，行十二指肠空肠吻合可预防吻合口被大量胃酸腐蚀，减少吻合口及空肠溃疡的发生率[6]，然而Watson的报道未引起外科界重视。年Traverso和Longmire再次提出PPPD，他们报道了2例手术，1例为胰腺炎合并假性囊肿的患者，另1例为十二指肠第3部局限性癌肿患者，其保留胃、幽门及十二指肠上部，行十二指肠空肠端侧吻合[7]，保留胃储存、机械性消化及向小肠传输内容物的功能，增加胃排空率，减少胃切除术后综合征的发生，对于改善患者术后生活质量及营养状态有很大帮助。国内苗毅等对PPPD又进行了改良[8]，相比传统PD，使手术时间缩短、操作难度降低、失血量及输血量减少、住院时间及费用缩短[9-10]，该术式缺点为清扫淋巴结时将支配胃及十二指肠球部的迷走神经部分切断，导致胃运动和肠道蠕动受抑制，术后胃瘫发生率高[11-12]以及无法将胃小弯侧及幽门上下淋巴结清扫干净，对于有幽门周围淋巴结转移的患者，远期生存率差。年Madden报道了保留十二指肠升部的胰十二指肠切除术，国内施维锦等报道了-1年行21例保留十二指肠升部的胰头十二指肠切除术的成功经验[13]，该术式可减低手术难度，缩短手术时间。 根据以上经验，我们开展了同时保留幽门及十二指肠升部的PD。该术式作为PD的改良术式之一，保留幽门控制胃内容物向小肠传输的速度，能够降低术后倾倒综合征等并发症的发生率，提高术后生活质量、改善术后营养状况，具有降低手术难度、缩小手术范围、简化操作、减少住院时间及费用的优点。年4月至年4月，我们对15例壶腹部肿瘤（不包括胰头癌及十二指肠癌）施行了保留幽门及十二指肠升部的PD，其远期临床疗效与PD无显著差异。 十二指肠升部及十二指肠空肠曲与肠系膜上血管关系紧密，位置较深，暴露困难。行PD时，术中容易出现血管损伤，造成术中大出血，增加术中死亡率及术后复发率[10，14]。有研究表明，肿瘤患者术中大出血后，大量输血可降低自身免疫功能，导致术后肿瘤复发转移，影响术后存活时间[14-15]。而保留幽门及十二指肠升部的PD，在十二指肠水平部切断十二指肠，保留十二指肠升部和近端空肠，可以减少局部解剖的范围，减少手术创面，减少出血量及术后创面渗血、缩短手术时间，降低输血的概率，避免术后复发转移，提高患者预后。赵晓辉等研究发现，PPPD组的术后胃瘫综合征发生率明显高于PD组，其原因可能与术中损伤迷走神经鸦爪支及切断胃右动脉导致幽门和十二指肠球部血液供应减少等因素有关[16]。研究表明，小肠管壁内存在一个庞大的肠神经系统，其调控和整合小肠的蠕动和移行性复合运动。支配小肠运动的神经纤维主要来自肠系膜上、下神经节。保留幽门及十二指肠升部的PD时，可保留幽门及十二指肠升部的神经及血液供应，保护胃右动脉、胃大弯的胃网膜血管、胃窦及幽门的迷走神经、肠系膜上下神经丛的神经纤维。保留十二指肠升部及近端空肠，保留肠神经系统，患者术后肠蠕动早恢复，可预防术后并发症的发生及提高患者生活质量。 PD强调彻底清扫淋巴结，进而达到根治的目的。由于十二指肠升部一般距肿瘤较远，极少被浸润，保留它能减少对腹腔神经丛及腹膜后血管的损伤[17]，而不影响第14组肠系膜上静脉的淋巴结清扫[18]。同时改良后的消化道重建方法，更接近于生理情况，能有效减少胆汁及胰液的反流，可降低空肠内的压力，有助于减少术后吻合口瘘的发生率。本手术的局限性为无法将肠系膜上动脉骨骼化。但是对于胰头部良性肿瘤、以及较早期的肿瘤局限于壶腹周围没有扩散的，全身状况差，年老体弱的患者，可考虑行保留幽门及十二指肠升部的PD，既能达到根治的目的，又可减少术后并发症。综上所述，保留幽门及十二指肠升部的PD能有效缩短患者的手术时间、减少出血机会，使患者的术后恢复时间和住院时间缩短、降低住院费用，有利于术后营养改善和体质恢复，是一种值得推广的手术方式，同时该术式对于胰头部良性肿瘤、慢性胰腺炎及胰腺囊肿等胰腺良性疾病亦可采用。 引证本文： 辛国军，田明国，王吉军,等.保留幽门及十二指肠升部的胰头十二指肠切除术治疗壶腹部肿瘤15例体会[J].肝胆胰外科杂志,,30(1):62-65 《肝胆胰外科杂志》 扫一扫复方驱虫斑鸠菊丸价格是多少我国著名白癜风专家
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